Bienvenido a otro caso basado en ultrasonido, parte del programa “ ¡Ultrasonido para ganar! ” (#US4TW) Serie de casos. En esta serie de casos revisada por pares, nos centramos en casos clínicos reales en los que la ecografía de cabecera cambió el tratamiento o ayudó en el diagnóstico. En el caso de hoy, un hombre de 30 años llega después de un traumatismo contundente provocado por un MVC de alta velocidad.
Presentación del caso
Los servicios de emergencias médicas traen a un hombre de 30 años después de un MVC de alta velocidad donde un automóvil se estrelló contra un poste estacionario. Otros dos pasajeros murieron en el campo. Según el informe del SEM, el paciente estaba aproximadamente a 4,6 metros (15 pies) del vehículo, que sufrió daños importantes.
El paciente es llevado inmediatamente a la sala de traumatología, donde está confundido pero sigue las órdenes. Tiene una evidente fractura de húmero. Su GCS es 14 y mueve todas las extremidades. Aparte de su estado mental deprimido, la encuesta principal no fue reveladora.
Partes vitales
- PA 133/88 mmHg
- P 132 lpm
- RR 28 respiraciones/min
- O2 100% de saturación en cánula nasal de 2L
- T 37,1 C
Diagnóstico diferencial
- Columna C u otra lesión de la columna
- Lesión viscosa hueca (intestino)
- Lesión intracraneal
- Lesiones pélvicas u otras lesiones ortopédicas.
- Neumotórax
- Lesión de órganos sólidos
- Lesión torácica
Ultrasonido en el punto de atención (POC)
Se realizó una ecografía POC FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) que mostró lo siguiente:
Vídeo: vídeo FAST junto a la cama, que solo muestra las vistas del cuadrante superior derecho (RUQ) y del cuadrante superior izquierdo (LUQ).
La vista del RUQ parece negativa para el líquido libre; sin embargo, se observa una pequeña colección de líquido en el LUQ.
Imagen: Vista LUQ del FAST junto a la cama, que es positivo para líquido libre (flecha azul). (s=bazo, k=riñón)
Garantía de calidad de la imagen de ultrasonido (QA)
Un aspecto importante de la ecografía es la adquisición de imágenes adecuada y óptima. Los clips, que muestran solo las porciones RUQ y LUQ del FAST, demuestran la ganancia adecuada y la orientación de la sonda. La profundidad en el clip del RUQ es óptima, con visualización no sólo de la bolsa de Morison, sino también del canal paracólico, y por encima del diafragma en busca de potencial hemotórax. Desafortunadamente, el hemidiafragma izquierdo no se visualiza bien en el clip. Además, la profundidad del LUQ podría reducirse un poco para maximizar el uso de la zona focal y mejorar la calidad de la imagen.
Se utiliza la sonda curvilínea (también conocida como “abdominal”) y, dada su huella relativamente grande, se pueden visualizar varias sombras de costillas en los clips. Si bien no es un problema en este caso, a veces las sombras de las nervaduras pueden oscurecer áreas de interés. Esto es algo común y un consejo para evitarlo es girar la sonda ligeramente desde el plano coronal para que corra más paralela a las costillas, posicionando el haz de ultrasonido entre las costillas. Otra opción sería utilizar la sonda de matriz en fase (también conocida como "cardíaca"), que tiene una huella más pequeña y es más propicia para maniobrar entre los espacios costales y, por lo tanto, limita la cantidad de sombras costales observadas.
Un error común de la vista RUQ es visualizar sólo la interfaz entre el hígado y el riñón (bolsa de Morison); sin embargo, es importante evaluar la punta caudal del hígado, que es más sensible a las acumulaciones de líquido más pequeñas, ya que tienden a comenzar allí antes de llegar a la bolsa de Morison. 1 Además, en la vista LUQ, es importante visualizar no solo la interfaz esplenorrenal, sino también la interfaz entre el diafragma y el bazo.
Disposición y conclusión del caso
Poco después de realizar el FAST, el paciente quedó hipotenso. Afortunadamente, respondió a los líquidos. Al encontrarse hemodinámicamente estable se decide realizar tomografía computarizada. La tomografía computarizada reveló un bazo destrozado con múltiples laceraciones. Se observó hemoperitoneo alrededor del bazo, extendiéndose hasta el canal paracólico derecho y la región perihepática.
El paciente fue llevado al quirófano por el equipo de cirugía traumatológica. Durante la operación, se observó que tenía el bazo destrozado, así como un gran hematoma retroperitoneal. Se realizó una esplenectomía y se repararon los desgarros serosos. El paciente permaneció hemodinámicamente estable en la UCI quirúrgica y finalmente fue dado de alta del hospital. ¡Actualmente está en casa y está bien!
Este caso demuestra la gran utilidad de un examen FAST junto a la cama para pacientes traumatizados que acuden al servicio de urgencias. El ensayo SOAP, un estudio RCT multicéntrico realizado por Melniker et al. demostró que el examen FAST disminuye el tiempo hasta el cuidado operatorio, reduce la cantidad de tomografías computarizadas solicitadas y disminuye la morbilidad del paciente y la duración de la estadía hospitalaria. 2
Un examen FAST es un estudio rápido y no invasivo que se puede realizar fácilmente en pacientes con traumatismos cerrados o penetrantes. Es sensible y específico para la identificación de hemoperitoneo en abdomen y pelvis así como para derrame pericárdico. Un metanálisis de 62 ensayos, que incluyeron a más de 18.000 pacientes, mostró una sensibilidad agrupada del 78,9% y una especificidad del 99,2%. 3
Un E-FAST (Extended FAST) incluye visualización de neumotórax o hemotórax y ha demostrado ser más preciso que los rayos X para identificar estas patologías. 4,5
Si bien el FAST es una herramienta útil en la evaluación del paciente traumatizado, los médicos deben ser conscientes de sus fortalezas y limitaciones. Estas limitaciones incluyen la incapacidad de detectar ciertos tipos de lesiones, como lesiones del intestino o del diafragma, hemorragia retroperitoneal y lesiones vasculares. 6 Además, un FAST se basa en el hemoperitoneo, por lo que es posible que se pase por alto la lesión de órganos sólidos sin evidencia de hemoperitoneo. 7 Por lo tanto, si existe una alta sospecha clínica de lesiones intraabdominales a pesar de un FAST negativo, se deben considerar estudios adicionales como exámenes FAST seriados o TC en el paciente hemodinámicamente estable.
Llévate puntos a casa
- El examen FAST tiene una sensibilidad del 78,9 % y una alta especificidad del 99,2 %, lo que destaca que, si bien se pueden pasar por alto cantidades más pequeñas de líquido libre, si se observa, es muy preciso para detectar lesiones intraabdominales. 3
- FAST positivo + inestabilidad hemodinámica = ¡Quirófano (OR)!
- Un FAST en el punto de atención en el servicio de urgencias en el paciente traumatizado disminuye el tiempo hasta la atención quirúrgica definitiva, mejora el uso de recursos (menos estudios de TC) y reduce la morbilidad del paciente. 2
- Las limitaciones del FAST incluyen: detección limitada de ciertos tipos de lesiones (intestinales, retroperitoneales, vasculares) y lesiones abdominales sin hemoperitoneo. 6,7
¡Un agradecimiento especial al Dr. Chris Moore por su permiso para utilizar los clips e imágenes de ultrasonido incluidos!
*Nota: Toda la información de identificación y ciertos aspectos del caso se han modificado para mantener la confidencialidad del paciente y la información médica protegida (PHI).
Información del autor
La publicación Caso US4TW: 30 millones con traumatismo abdominal cerrado apareció por primera vez en ALiEM .