¡Bienvenido al episodio 9 de la temporada 5 de la serie ALiEM Medical Education in Cases (MEdIC)! Nuestro equipo (Drs. Tamara McColl, Teresa Chan, Eve Purdy, John Eicken, Sarah Luckett-Gatopoulos, Alkarim Velji y Brent Thoma) se complace en darle la bienvenida a nuestra comunidad de práctica en línea donde discutimos la práctica de la medicina académica.

En nuestro último caso del año, presentamos el escenario de un residente mayor, Tim, que sin darse cuenta administra una dosis de medicamento incorrecta que provoca un evento adverso grave. Luego lucha por saber cómo lidiar con este error, ya que a menudo no nos entrenan en situaciones como estas durante nuestro entrenamiento. A los médicos no se les permite cometer errores, ¿verdad?

¡Mira el caso y únete a la conversación en la sección de comentarios! ¡Nos encantaría escuchar tu opinión sobre este importante tema!

El caso del percance de la medicación

Por John Eicken, MD

Cuando Tim salió de la habitación de un paciente, escuchó el tono de activación del radio EMS. Con sirenas agudas audibles de fondo, Tim escuchó atentamente el informe del paramédico: “Estamos a cinco minutos con un hombre de 38 años que tiene una reacción alérgica grave después de comer un pastelito. Tiene los labios hinchados y le hemos administrado adrenalina intramuscular…”.

Tim estaba disfrutando de su nuevo rol como residente senior de medicina de emergencia y reunió al equipo en la sala de reanimación para asignar roles y prepararse para un paciente que sospechaba que sufría de anafilaxia. Minutos más tarde, los servicios de emergencias médicas entraron rápidamente al departamento de emergencias con un paciente sentado muy erguido en la camilla, respirando rápidamente y con los ojos bien abiertos en señal de pánico. Tim inmediatamente se dio cuenta de que este paciente estaba muy enfermo y notó que se desarrollaba una sensación de inquietud en su intestino en respuesta a su propia liberación de epinefrina. Cuando el paciente fue trasladado a la cama de emergencia, Tim notó que la cara del paciente estaba roja, su lengua estaba hinchada y estaba sudoroso. EMS informó que el paciente tenía una alergia conocida al maní y sin darse cuenta había comido un pastel que contenía maní hace aproximadamente 20 minutos. Esta fue, con diferencia, la reacción alérgica más grave que Tim había experimentado jamás.

Instintivamente, Tim se colocó al pie de la cama y comenzó a dirigir el esfuerzo de reanimación, “pongámoslo en el monitor, necesitamos 2 vías intravenosas seguidas de bolos de líquido intravenoso bien abiertos, por favor colóquelo con una máscara sin rebreather y Necesitamos más epinefrina en la habitación de inmediato”. Le pidió a su residente junior que se preparara para una vía aérea difícil, incluida la apertura del kit de cricotiroidotomía. En cuestión de segundos, la cantidad de proveedores en la sala casi se había duplicado y surgieron voces nerviosas mientras el equipo trabajaba en conjunto. Tim miró el monitor, la frecuencia cardíaca era 140, la presión arterial 90/60 y la saturación de oxígeno era del 95%. La enfermera se volvió hacia Tim y le dijo: "Tengo epinefrina, ¿cómo debo administrarla?". El paciente ya había recibido 2 dosis de epinefrina intramuscular y se había establecido un acceso intravenoso. Tim sabía que el tratamiento inicial estándar era 0,3 mg IM, pero parecía que este paciente pronto podría codificar, por lo que le dijo a la enfermera que le administrara 0,3 mg de epi por vía intravenosa. A los pocos segundos el paciente manifestó que no se sentía bien pero luego empezó a mejorar. Luego, la hinchazón comenzó a disminuir y su estado hemodinámico mejoró: la epi parecía haber funcionado. Tim salió de la habitación pensando para sí mismo: "Vaya, eso estuvo cerca y fue muy aterrador".

Unos 20 minutos después, la enfermera del paciente le pidió a Tim que regresara junto a la cama del paciente. El paciente le dijo a Tim que sentía que sus síntomas de anafilaxia estaban regresando. Con solo Tim y la enfermera en la habitación, Tim le pidió a la enfermera que le administrara otra dosis de 0,3 mg de epinefrina intravenosa. Después de esta dosis, el paciente volvió a informar que no se sentía bien y Tim miró hacia el monitor y vio que el ritmo sinusal complejo y estrecho cambiaba a taquicardia ventricular. Inmediatamente ayudó a la enfermera a colocar los electrodos del desfibrilador pero afortunadamente la taquicardia ventricular se resolvió espontáneamente. Se inició una infusión de epinefrina IV, se continuaron los líquidos IV y el paciente nuevamente mejoró clínicamente.

Con el paciente ahora estable, la enfermera y Tim interrogaron fuera de la habitación. La enfermera dijo: "Creo que cometí un error: las dosis de epinefrina en bolo intravenoso que le di fueron 0,3 mg de concentración 1:1000, no 1:10.000". Tim se dio cuenta de que el episodio de taquicardia ventricular se debía a la dosis incorrecta que había ordenado de epinefrina intravenosa.

Tim nunca se había encontrado con un error como este. Se sintió estúpido porque sabía cómo tratar la anafilaxia y pensó que el estrés de la situación le había hecho ordenar la dosis incorrecta del medicamento no una, ¡sino dos! Sintió que se había “ahogado” mientras dirigía la reanimación. Además, la enfermera del paciente era una de las mejores del departamento y él no quería que ella se metiera en problemas. No parecía haber ningún daño para el paciente; de ​​hecho, ahora estaba mucho mejor. Entonces Tim comenzó a contemplar qué debería hacer a continuación.

Preguntas de discusión

1. ¿Cómo debería responder Tim al darse cuenta de que ocurrió un error de medicación? ¿Debería revelar el error y, en caso afirmativo, a quién?
2. ¿Qué factores contribuyeron al error y quién tiene la culpa? ¿Tim se “ahogó” mientras dirigía la reanimación?
3. Las situaciones de mucho estrés y de alto riesgo son inevitables en la medicina de emergencia. ¿Qué debería hacer Tim para estar mejor preparado para futuras situaciones similares estresantes y de alto riesgo y evitar que se produzcan errores?

Resumen semanal

Como siempre, publicaremos las respuestas de los expertos y un comentario seleccionado derivado de las respuestas de la comunidad 2 semanas después de la publicación del caso.

Nuestros expertos para el caso de este mes serán:

• Dr. Fareen Zaver
• Dr. Arjun Venkatesh y Dr. Shashank Ravi

¡El 20 de julio de 2018 publicaremos los comentarios seleccionados y las respuestas de los expertos a este caso! Después de esa fecha, podrá continuar comentando a continuación, pero su comentario ya no se integrará al comentario seleccionado. Dicho esto, nos encantaría saber de usted, ¡así que comente!

Todos los personajes en este caso son ficticios. Cualquier parecido con personas reales, vivas o muertas, es pura coincidencia. Además, como siempre, generaremos un comentario comunitario seleccionado basado en su participación a continuación y en Twitter. Intentaremos atribuir nombres, pero si elige comentar de forma anónima, en nuestros escritos nos referiremos a usted como su seudónimo.

Inspirada en Harvard Business Review Cases e inicialmente dirigida por la Dra. Teresa Chan ( @TChanMD ) y el Dr. Brent Thoma ( @Brent_Thoma ), la serie Medical Education In Cases (MEdIC) pone bajo el microscopio casos difíciles de educación médica. El último viernes del mes, planteamos un dilema hipotético desafiante, moderamos una discusión sobre enfoques potenciales y reclutamos expertos en educación médica para brindar respuestas “estándar de oro”. Los casos y las respuestas están disponibles para descargar en formato PDF. ¡No dude en utilizarlos! Si es un educador médico con un problema pedagógico, ¡nos encantaría que participara en la serie MEdIC! Envíenos sus dilemas ( pautas ) más difíciles y ayúdenos al resto de nosotros a llevar nuestra enseñanza al siguiente nivel.

Información del autor

La publicación Serie MEdIC: El caso del percance con los medicamentos apareció por primera vez en ALiEM .