Antecedentes: el sangrado vaginal y el dolor abdominal en el primer trimestre son una queja común que se observa en el servicio de urgencias. Como médicos de EM, es importante realizar el diagnóstico de embarazo ectópico en las primeras etapas del curso clínico, ya que puede prevenir la ruptura, dificultades con la fertilidad futura e incluso la muerte. Por lo general, cuando se diagnostica un embarazo ectópico no roto y hemodinámicamente estable, nuestros colegas obstetras y ginecólogos son consultados y el tratamiento habitual de primera línea es el metotrexato iniciado en el servicio de urgencias con un seguimiento de 24 a 72 horas en un mundo ideal. Desafortunadamente, esto no siempre sucede y algunos pacientes regresan al servicio de urgencias por un aumento del dolor. Es importante estar al tanto de los resultados del metotrexato y sospechar el fracaso del metotrexato en pacientes que regresan al servicio de urgencias.
Que hicieron:
- Revisión retrospectiva de historias clínicas de mujeres embarazadas en el primer trimestre (<12 semanas de edad gestacional) de un solo centro de urgencias con diagnóstico de embarazo ectópico, descartar embarazo ectópico o embarazo de ubicación desconocida durante un período de 7 años.
Resultados:
- Primario: Proporción de mujeres en las que fracasó el tratamiento médico con metotrexato después de ser dadas de alta del servicio de urgencias.
Inclusión:
- Embarazada (<12 semanas de edad gestacional)
- Adultos (≥18 años)
- Tratado con metotrexato
- Dado de alta del servicio de urgencias
Exclusión:
- Embarazos ectópicos no tubáricos
- Embarazo ectópico roto
- Entradas duplicadas
- No embarazada
- Registro bloqueado
- Registro faltante
Resultados:
- 612 pacientes con sospecha de embarazo ectópico
- 238 pacientes diagnosticadas con embarazo ectópico tubárico
- 152 (63,9%) tratados con metotrexato en la visita inicial al servicio de urgencias o en el seguimiento
- 27 (17,8%) requirieron manejo quirúrgico
- Se documentó que 17 (11,2%) habían roto un embarazo ectópico en la evaluación quirúrgica.
- 20 (13,1%) pacientes tenían al menos una contraindicación relativa para recibir metotrexato (nivel de bHCG previo al tratamiento >5000mUI/mL), presencia de actividad cardíaca fetal, tamaño del embarazo ectópico >4cm).
- 5/20 (25,0%) tuvieron una ruptura ectópica
- 3/20 (15,0%) tuvieron manejo quirúrgico no urgente
- 12/20 (60%) tuvieron un manejo médico exitoso
- 132 pacientes recibieron metotrexato sin contraindicaciones relativas
- 12 (9,1%) tuvieron ruptura de embarazo ectópico
- 7 (5,3%) requirieron manejo quirúrgico
- 111 (84,1%) tuvieron un manejo médico exitoso
Fortalezas:
- Hace una pregunta clínicamente importante.
- Personal de investigación capacitado revisó los registros médicos y extrajo datos.
- Centro terciario con datos completos de resultados de todos los pacientes incluidos excepto 2.
Limitaciones:
- Estudio retrospectivo, sólo se puede informar lo documentado en las historias clínicas de los pacientes. Es posible que el manejo clínico se haya decidido basándose en información no documentada en el cuadro.
- Estudio de un solo centro, con una clínica de embarazo temprano de fácil acceso que atiende pacientes (dentro de las 24 a 72 horas), lo que puede limitar la generalización a otros sistemas hospitalarios.
- No está claro si los pacientes no cumplieron con el seguimiento o la dosificación posterior de los medicamentos
- Varios pacientes recibieron metotrexato a pesar de tener una o más contraindicaciones relativas para el tratamiento con metotrexato, lo que aumenta la tasa de fracaso.
- Los términos de búsqueda utilizados no fueron completos (es decir, sangrado del primer trimestre, sangrado vaginal, embarazo, aborto espontáneo, etc.)
- Las preferencias del paciente no están disponibles (es decir, los pacientes pueden haber preferido el metotrexato a pesar de las contraindicaciones relativas a la cirugía)
Discusión:
- Los médicos deben tener un mayor índice de sospecha de ruptura de embarazo ectópico en pacientes tratadas con metotrexato al regresar a las visitas al servicio de urgencias con las siguientes contraindicaciones relativas:
- Nivel de bHCG previo al tratamiento >5000 mUI/ml
- Presencia de actividad cardíaca fetal.
- Tamaño del embarazo ectópico >4cm
Conclusión del autor:
“La proporción de pacientes en los que no funcionó el metotrexato como tratamiento de primera línea fue mayor de lo informado anteriormente. Se necesita más investigación para determinar si el fracaso del metotrexato se debió al incumplimiento de las pautas recomendadas”.
Punto clínico para recordar: a pesar de que los autores citan una tasa de fracaso del 17,8 % en el tratamiento médico de embarazos ectópicos hemodinámicamente estables y no rotos con metotrexato, una afirmación más apropiada sería que en pacientes que recibieron metotrexato sin contraindicaciones relativas (bHCG previo al tratamiento nivel >5000mUI/mL, presencia de actividad cardíaca fetal, tamaño del embarazo ectópico >4cm), 12 (9,1%), tuvieron una rotura ectópica, que es una estimación más precisa.
Revisión por pares expertos
Jessica Pescatore
Obstetra/Ginecólogo tratante
Asociados de obstetricia y ginecología de Jefferson
Mullica Hill, Nueva Jersey, EE.UU.
El sangrado del primer trimestre ocurre en aproximadamente el 20-40% de los embarazos, lo que puede llevar a las pacientes a buscar una evaluación en la sala de emergencias. De estos, la mayoría son secundarios a amenaza de aborto o aborto espontáneo. Sin embargo, la causa más preocupante de sangrado en el primer trimestre y que siempre debe estar en el diagnóstico diferencial del médico es el embarazo ectópico o tubárico. Estos sólo representan aproximadamente el 2% de todos los sangrados del primer trimestre, pero si se diagnostican o tratan mal, pueden tener resultados catastróficos.
El tratamiento del embarazo ectópico puede variar desde manejo expectante (raro pero usado caso por caso), médico (metotrexato) y quirúrgico (salpingostomía, salpingectomía). El tratamiento óptimo depende de una variedad de factores, incluida la confiabilidad del paciente y el cumplimiento de las pruebas de laboratorio y las visitas al consultorio, contraindicaciones relativas a las terapias médicas (nivel de HCG, actividad cardíaca fetal, tamaño ectópico), contraindicaciones absolutas (hipersensibilidad al fármaco, análisis de laboratorio renal o hepático). anomalías), hallazgos del examen clínico y preferencia del paciente.
En este artículo, los autores utilizaron una revisión retrospectiva de historias clínicas para evaluar los resultados de pacientes diagnosticadas y tratadas por un embarazo ectópico con metotrexato. La terapia médica con metotrexato tiene una tasa de éxito de aproximadamente el 90% en el tratamiento de embarazos tubáricos diagnosticados con efectos secundarios mínimos. Estos autores encontraron que la tasa de fracaso del metotrexato fue ligeramente mayor en su población de pacientes (17,8%), sin embargo, esto no excluye a los pacientes que tenían una o más contraindicaciones "relativas" para este tipo de tratamiento. En la población de pacientes sin contraindicaciones, la tasa de fracaso del metotrexato estuvo más cerca del estándar (9,1%).
Creo que es importante reiterar que aunque un paciente pueda tener una contraindicación relativa para el metotrexato; no le impide recibir esta terapia. Más bien, enfatiza la necesidad de que los médicos tengan conversaciones detalladas con sus pacientes sobre los signos y síntomas preocupantes por los cuales regresar a la sala de emergencias para su evaluación. Además, se debe advertir a los pacientes que, si bien las tasas de éxito pueden llegar al 90%, todavía existe el riesgo de rotura de trompas, lo que requeriría una intervención quirúrgica urgente.
Referencias:
- Harylyshyn K et al. Metotrexato para el tratamiento del embarazo ectópico tubárico no roto. CJEM 2018. PMID: 30295218
Publicación revisada por pares por: Rick Pescatore, DO (Twitter: @Rick_Pescatore )
La publicación Fallo del metotrexato en un embarazo ectópico no roto apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .