Antecedentes: En pacientes críticamente enfermos que necesitan acceso intravenoso, la ecografía ha ayudado a mejorar el acceso a un conjunto de venas periféricas, ubicadas más profundamente en el brazo. Sin embargo, el tiempo que lleva hacer esto no es insignificante, pero aún más importante es que una vez que se logra el éxito, la línea puede fallar debido a la corta longitud del catéter. Los catéteres venosos centrales, a menudo considerados como una solución a este último problema, no están exentos de riesgos y complicaciones. Por lo tanto, una buena opción alternativa puede ser un catéter de línea media. Estos catéteres no están diseñados para reanimaciones rápidas y de gran volumen porque también requieren tiempo para colocarse, pero también tienen una longitud de catéter más larga, lo que ralentiza las velocidades de infusión. Los catéteres de línea media realmente sirven para tener un acceso seguro que sea poco probable que se desaloje. Esta es una excelente opción cuando tiene medicamentos que desea administrar pero sin que se produzca extravasación (es decir, vasopresores, solución salina hipertónica, cloruro de calcio, etc.).
Catéteres de línea media:
- El catéter de línea media (es decir, catéter periférico largo) es un catéter intravenoso que se coloca en una vena periférica, con la punta distal ubicada justo proximal a la axila. Los catéteres de línea media pueden variar de 10 a 25 cm de longitud, tener una luz simple o doble y colocarse con la técnica de Seldinger y ecografía.
Catéter de línea media Bard PowerGlide de 20 g x 10 cm
Catéter de línea media Medcomp de doble lumen 5F x 20 cm
Que hicieron:
- Serie de casos observacionales prospectivos de un solo centro de todos los pacientes que habían intentado la inserción del catéter de la línea media en el servicio de urgencias.
Observaciones:
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Inserción en la línea media: indicación, técnica, ubicación, tipo de catéter, número de intentos, éxito o fracaso general, uso de vasoactivos, cualquier complicación inmediata.
- Intento de inserción = punción de la piel
- Complicación relacionada con la inserción = inserción fallida, punción arterial, infiltraciones y hematoma
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Tiempo de permanencia del catéter: permeabilidad del catéter, flujo, apariencia del sitio y posibles complicaciones.
- Tiempo de permanencia = tiempo total del catéter de línea media colocado y funcionando
- Complicaciones durante el tiempo de permanencia = incapacidad para lavarse, desprendimiento del catéter, fuga alrededor del sitio del catéter, eritema en el sitio de inserción, dolor en el sitio de inserción, drenaje en el sitio de inserción, edema, equimosis, trombosis superficial, trombosis venosa profunda, infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea, Extravasación vesicante, necrosis cutánea y lesión neurovascular.
- Complicaciones graves = lesión arterial, necrosis vesicante, necrosis cutánea o lesión neurovascular
- Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a líneas = cualquier resultado positivo de hemocultivo en presencia de signos clínicos de infección, sin otra fuente
Inclusión:
- Acceso intravenoso difícil
- Necesidad de un acceso confiable durante una reanimación activa
- Necesidad de terapia vasopresora o inotrópica.
Exclusión:
- N / A
Resultados:
- 403 catéteres de línea media colocados
- 187 (46%) eran catéteres de luz única
- 213 (53%) eran catéteres de doble luz.
- Lugar de inserción:
- Vena Basílica: 188 catéteres (47%)
- Vena Braquial: 128 catéteres (32%)
- Vena Cefálica: 59 catéteres (15%)
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Indicaciones de catéteres de línea media:
- Acceso IV/Administración de Medicamentos: 39%
- Necesidad de acceso intravenoso solo: 26%
- Necesidad de acceso intravenoso, administración de medicamentos y reanimación continua: 17 %
- Éxito de la inserción del catéter: 99%
- Número medio de intentos: 1 (rango 1 – 3)
- 1er intento: 259 catéteres (64%)
- 2º Intento: 53 catéteres (13%)
- 3er Intento: 7 catéteres (3%)
- Mediana de días que el catéter permaneció colocado: 5 (rango 2 – 8)
- Tiempo medio de permanencia: 6,7 días (rango 1 – 48)
- Complicaciones relacionadas con la inserción: 14 pts (3,5 %; IC del 95 %: 2,0 % a 5,9 %)
- Complicaciones relacionadas con el tiempo de permanencia: 60 pts (12 %; IC del 95 %: 9 % a 16 %)
- Complicaciones graves: 3 pts (0,7%)
- 1 canulación arterial
- 2 extravasaciones vesicantes
- NINGUNA de estas complicaciones tuvo consecuencias clínicas para el paciente.
- No hay diferencias en el número de intentos de inserción, días de catéter o complicaciones según el sitio de inserción anatómico (venas basílica, braquial o cefálica) y el lado anatómico (derecho o izquierdo)
Fortalezas:
- Este es el primer estudio que describe la inserción del catéter de la línea media en el servicio de urgencias en un grupo general de pacientes críticamente enfermos del servicio de urgencias en comparación con pacientes con acceso difícil únicamente.
- Una de las cohortes más grandes de pacientes sometidos a la colocación de un catéter de línea media en el servicio de urgencias.
- De los 9 pacientes (2,2%) a los que les faltaban datos sobre complicaciones relacionadas con la inserción, se revisaron las historias clínicas y no se identificaron complicaciones obvias causadas por la inserción del catéter en la línea media.
Limitaciones:
- En este estudio no se establecieron umbrales formales de profundidad o diámetro.
- Aunque se trató de un ensayo prospectivo, los médicos que realizaron el procedimiento ingresaron los resultados en un EMR en línea, lo que hizo que los resultados fueran tan buenos como los datos ingresados.
- Los revisores que extrajeron datos de EMR no estaban cegados al estudio.
- Al 8% de los pacientes le faltaba información sobre el número de intentos y al 2,2% le faltaban complicaciones relacionadas con la inserción. Es posible que estas cifras se hayan excluido debido a una mayor cantidad de intentos y, por lo tanto, podrían sesgar los resultados para favorecer una menor cantidad de intentos de inserción y posiblemente complicaciones de lo que se informa.
- No se realizó una detección sistemática de TVP y, por lo tanto, es posible que se hayan pasado por alto algunas TVP de las extremidades.
Discusión:
- Los médicos recibieron capacitación en selección de pacientes y vasos, técnicas de inserción, participaron en una sesión didáctica de 1 a 2 horas y realizaron un catéter de línea media supervisado para lograr la certificación.
- A los pacientes que requerían vasopresores o agentes inotrópicos se les utilizó la línea media de un solo lumen de 20 g x 10 cm.
- Ninguna de las líneas medias estaba unida con heparina ni impregnada con antibióticos.
- Todas las líneas colocadas con todas las precauciones estériles.
- La política del hospital exigía que los catéteres se evaluaran 2 veces al día durante el tiempo de permanencia.
- Los catéteres de línea media no se consideraron fuentes potenciales de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a vías centrales (CLABSI). Las investigaciones sobre los catéteres de la línea media como fuentes potenciales de fiebre o resultados positivos de hemocultivos solo se llevaron a cabo si había indicaciones clínicas para hacerlo. Por lo tanto, es posible que las infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter de línea media no estuvieran documentadas y pudieran sobrestimar la seguridad de los catéteres.
- Se utilizaron vasopresores en el 29,5% de los catéteres de la línea media en esta cohorte de pacientes. 1 paciente tuvo un evento de extravasación con norepinefrina que resultó en la administración de fentolamina. El paciente no experimentó consecuencias negativas por lo demás.
- Los autores afirman que se está realizando un análisis detallado sobre el subconjunto de pacientes que reciben vasopresores y que se publicará por separado.
Conclusión del autor: "Los catéteres de línea media pueden presentar una alternativa factible al acceso venoso central en ciertos pacientes críticamente enfermos del servicio de urgencias".
Punto clínico para recordar: La colocación del catéter en la línea media es factible en el servicio de urgencias como un enfoque alternativo a las vías centrales o las vías guiadas por ecografía estándar. Se necesitan más investigaciones para observar la generalización de la colocación en otras instituciones, el tiempo hasta la colocación y las tasas de complicaciones en comparación con los catéteres venosos centrales .
Referencias:
- Spiegel RJ et al. La utilidad de los catéteres intravenosos de línea media en pacientes críticamente enfermos del departamento de emergencias. Ann Emerg Med 2019. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- EMCrit: Líneas medias - Parte 1
- EMNerd: La aventura del vampiro de Sussex
- EMNerd: El caso del vampiro de Sussex continúa...
- EMCrit: Midlines – Parte 2 – Explosión con Rory Spiegel
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación Catéteres Midline IV apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
