Antecedentes: Hay varias clases de medicamentos disponibles para tratar las migrañas pediátricas y, debido a esto, muchos proveedores tienen diferentes combinaciones que les gusta usar. Por lo general, se utilizan AINE, anticolinérgicos y antagonistas de la dopamina con distintos grados de éxito. Hay poca evidencia para guiar a los proveedores si estos agentes fallan en términos de qué medicamentos serían útiles para una terapia abortiva adicional. Se han publicado varios ensayos en la población adulta sobre el uso de dosis bajas de propofol (LDP) para las migrañas agudas. El propofol es excelente en pacientes con disfunción eréctil debido a su corta duración de acción, así como a sus propiedades antieméticas. Muchas cosas que se hacen en pediatría se extrapolan de la literatura para adultos; sin embargo, los autores de este artículo querían ver si la LDP era mejor que la terapia estándar (ST) en el tratamiento de las migrañas pediátricas agudas.
Protocolo:
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Todos los pacientes recibieron:
- 20 ml/kg (máx. 1 litro) de NS durante 30 min
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CALLE:
- Ketorolaco 0,5 mg/kg (máximo 30 mg IV)
- Difenhidramina 1 mg/kg (máx. 50 mg IV)
- Metoclopramida 0,1 mg/kg (máximo 10 mg IV): 5 pacientes recibieron proclorperazina 0,1 mg/kg en su lugar (máximo 10 mg IV)
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PLD:
- Propofol en dosis bajas, 0,25 mg/kg (máximo 30 mg IV) cada 5 min hasta la resolución del dolor de cabeza (es decir, EVA ≤4) con un máximo de 5 dosis
Que hicieron:
- Ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, pragmático, aleatorizado y controlado sobre el tratamiento de la migraña pediátrica
- Propofol en dosis bajas (LDP) versus terapia estándar (ST)
Resultados:
- Primario: porcentaje de reducción del dolor después del tratamiento inicial
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Secundario:
- ED LOS
- Tratamiento LOS
- Dolor de cabeza de rebote de 24 horas.
- Nuevas visitas al servicio de urgencias
- Reacciones adversas (es decir, reacciones extrapiramidales, hipotensión, hipoxia o depresión respiratoria)
Inclusión:
- Edad 7 – 19 años
- Tuvo un diagnóstico de migraña o un médico de urgencias le diagnosticó migraña
- Escala visual analógica (EVA) Puntuación de 6 a 10
Exclusión:
- Alergia conocida a cualquier medicamento del estudio.
- Signos de un dolor de cabeza secundario
- Lesión aguda en la cabeza
- Cirugía mayor en los últimos 7 días.
- derivación intracraneal
- Historia de tumor o malignidad.
- Enfermedad pulmonar crónica
- Enfermedad cardíaca congénita o adquirida con función cardíaca deficiente o ventrículo único
- Insuficiencia renal conocida
Resultados:
- 66 pacientes incluidos en el análisis.
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Eventos adversos:
- LDP: 1/30 pacientes (3,3 %) tuvieron una pérdida transitoria de oxígeno hasta el 89 % que se resolvió por sí sola sin intervención adicional
- ST: 3/36 pacientes (8,3%) tuvieron síntomas extrapiramidales
Fortalezas:
- Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico
- El análisis de la cefalea de rebote se limitó a los pacientes que habían experimentado un tratamiento exitoso de su cefalea índice para evitar confusión con los medicamentos de rescate.
- No hay diferencias iniciales entre los pacientes en ninguno de los grupos del ensayo, con la excepción de los antecedentes personales de migraña y el uso de profilaxis diaria para medicamentos para la migraña.
Limitaciones:
- Debido a la escasez nacional de proclorperazina, el protocolo del estudio tuvo que modificarse durante la mitad del mismo.
- Los autores eligieron un criterio de valoración principal interesante por el hecho de que era el porcentaje de reducción del dolor (es decir, ¿es lo mismo pasar de 10 a 8 que pasar de 5 a 3?)
- Aunque se administró en una dosis baja, los pacientes en el grupo de propofol aún requirieron monitorización cardiorrespiratoria y de oximetría de pulso continua con controles de presión arterial cada 5 minutos, lo que requirió que una enfermera estuviera continuamente al lado de la cama.
- Los pacientes que fracasaron en el grupo inicial de terapia recibieron terapia de rescate a discreción del médico tratante y no pasaron al otro grupo del estudio.
- Los pacientes y los proveedores no estaban cegados a la medicación del estudio.
- No se puede rastrear a los pacientes examinados en uno de los servicios de urgencias debido a la infraestructura de investigación limitada. Es posible que algunos pacientes elegibles no hayan acudido a este centro.
- No se utilizaron criterios internacionales estrictos para el diagnóstico de migraña, lo que puede haber llevado a la inclusión de algunas cefaleas primarias no migrañosas, subestimando así la utilidad del LDP en las migrañas.
- Las puntuaciones de dolor se evaluaron en diferentes frecuencias de tiempo, evaluándose la LDP cada 5 minutos y la ST cada 15 minutos.
- El estudio no tuvo suficiente poder estadístico porque no inscribió a los 74 pacientes necesarios para alcanzar significación estadística.
Discusión:
- En este ensayo en particular, el número medio de bolos de propofol fue 3,3 y una mediana de 4
Conclusión del autor: "El LDP no logró una mejor reducción del dolor que el ST; sin embargo, el LDP se asoció con significativamente menos dolores de cabeza de rebote y una tendencia no significativa hacia una mediana de estancia media más corta desde la administración del fármaco hasta su disposición".
Punto clínico para recordar: En este estudio, la LDP no fue mejor que la ST para reducir el dolor en la migraña pediátrica, pero sí produjo menos dolores de cabeza de rebote. Este estudio no cambiará mi práctica de usar ST primero para ayudar a abortar las migrañas pediátricas, pero para aquellos pacientes que son refractarios al tratamiento primario, el LDP es una buena opción ahorradora de opioides.
Referencias:
- Sheridan DC y cols. Propofol en dosis bajas para la migraña pediátrica: un ensayo controlado aleatorio prospectivo. JEM 2018. PMID: 29456086
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- Rick Pescatore en REBEL EM: Terapias alternativas para el dolor de cabeza
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )
El post ¿Leche de Amnesia (Propofol) para las migrañas pediátricas? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .