Antecedentes: el tratamiento médico típico de los pacientes con SCA incluye terapia antiplaquetaria dual (DAPT) y revascularización con intervención coronaria percutánea primaria (ICPP). La nitroglicerina es el tratamiento de primera línea en el tratamiento del dolor en el SCA con morfina como complemento común. La morfina ayuda a aliviar el dolor, lo que disminuye las catecolaminas y la demanda de oxígeno. Hemos escrito sobre el uso de morfina en el SCA antes en REBEL EM y hemos abogado por el fentanilo sobre la morfina para el control del dolor en pacientes con dolor refractario a la nitroglicerina intravenosa. Sin embargo, el mes pasado se publicaron dos nuevos ensayos: un ensayo observacional en 300 pacientes con STEMI que recibieron morfina y un ensayo aleatorizado que utilizó fentanilo que nos obliga a revisar el uso de opioides en el SCA.
Analgesia con morfina en pacientes con STEMI sometidos a PCI [1]:
Que hicieron:
- Ensayo observacional prospectivo, unicéntrico, de 300 pacientes con STEMI que requirieron intervención coronaria percutánea primaria (ICPP)
- Morfina administrada de forma no aleatoria según sea necesario para el control del dolor
- Todos los pacientes recibieron terapia antiplaquetaria dual (DAPT) y PPCI.
Resultados:
- resolución del segmento ST
- flujo coronario
- estado trombótico
- troponina pico
- Mortalidad a los 30d
- IM recurrente o accidente cerebrovascular a los 30 días
- Sangrado mayor y menor
Inclusión:
- Pacientes adultos ≥18 años
- Presunto diagnóstico de STEMI
- Le dieron aspirina 300 mg.
- Se administra clopidogrel 600 mg o ticagrelor 180 mg.
Exclusión:
- Vómitos después de la carga de DAPT antes de la PPCI
- Intubado y ventilado
- incapaz de tragar
- Sobre anticoagulación oral
- Trastornos de la coagulación conocidos
- Recuento de plaquetas <100k/L
- Hb <80g/L
- Malignidad activa conocida
- Incapacidad para tomar DAPT
Resultados:
- 300 pacientes se presentaron para ICPP
- 218 pacientes (72,7%) recibieron morfina.
- No hay diferencias en el sangrado mayor en pacientes que reciben morfina versus no morfina
- Reactividad plaquetaria mejorada y fibrinólisis endógena alterada en pacientes que reciben morfina versus no morfina
Fortalezas:
- El estudio prospectivo más grande que evalúa morfina versus no morfina en pacientes con STEMI
- La medición del estado trombótico se realizó sin conocer el uso de opiáceos.
- Los análisis angiográficos y de ECG fueron realizados por investigadores cegados al uso de morfina y a los resultados del estado trombótico.
- Dos médicos cegados a la medicación y al estado trombótico confirmaron todos los diagnósticos.
Limitaciones:
- No es un ensayo controlado aleatorio
- Estudio en un solo centro
- Los autores no especificaron cuáles fueron los resultados primarios versus secundarios. Esto puede llevar a un sesgo de información.
- El posible factor de confusión es que los pacientes sin reperfusión espontánea pueden tener más dolor y una mayor necesidad de analgesia (no está claro cuál fue la causa y cuál el efecto).
- Sin aleatorización, dos grupos no estaban bien equilibrados para todos los predictores (es decir, el grupo que recibió morfina parece más enfermo que el grupo que no la recibió).
- La morfina parecía ser la atención estándar en este entorno (>70% la recibió), lo cual no es generalizable ya que en otros entornos es posible que no se use tanta morfina.
- La mayoría de los pacientes recibieron clopidogrel antes de la ICPP, pero el prasugrel y el ticagrelor tienen un inicio de acción más rápido y una mayor potencia y superioridad en comparación con el clopidogrel.
Discusión:
- Aunque figura como no estadísticamente significativo, un factor que vale la pena mencionar es que el grupo de morfina tuvo un shock cardiogénico bastante mayor : 6,9 frente a 3,7%; p = 0,41
- El análisis de subgrupos de pacientes que recibieron GPI no mostró diferencias en el flujo coronario previo a la ICPP ni en el pico de troponina según el uso de morfina.
- La elevación de troponina se considera un sustituto del tamaño del infarto. Por lo tanto, un nivel más alto de troponina se correlacionaría con un mayor tamaño del infarto; sin embargo, en este estudio eso no se tradujo en eventos adversos a corto plazo estadísticamente significativos (esto podría deberse simplemente al pequeño tamaño de la muestra).
- Este es el ensayo prospectivo más grande que analiza el uso de morfina en pacientes con STEMI hasta la fecha. Aunque hubo un aumento en los resultados indirectos (aumento de la reactividad plaquetaria, alteración de la fibrinólisis endógena, menor aparición de reperfusión espontánea previa a la ICPP y mayor tamaño del infarto), esto no pareció afectar los resultados clínicos a los 30 días (muerte, IM recurrente o ACV) .
Conclusión del autor: “Nuestros datos que generan hipótesis sugieren que el uso de morfina en STEMI se asocia con una mayor reactividad plaquetaria, una reducción de la reperfusión miocárdica espontánea (pre-PPCI) y un mayor tamaño del infarto, y estos efectos adversos pueden estar influenciados por el inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa ( GPI) uso”.
Punto clínico para recordar: Esta es otra hipótesis que genera un estudio que muestra mayores resultados sustitutos en pacientes con STEMI con el uso de morfina para el dolor. Hasta que se disponga de pruebas más sólidas, probablemente valga la pena pecar de seguro y reservar la morfina de forma individualizada y utilizarla sólo cuando sea realmente necesaria en pacientes con dolor refractario a la nitroglicerina intravenosa.
El ensayo PACIFY: fentanilo en pacientes con SCA sometidos a PCI [2]
Que hicieron:
- Agregación plaquetaria con inhibición de tiCagrelor y fentanilo (PACIFY)
- Ensayo controlado aleatorio de un solo centro
- Fentanilo versus ningún fentanilo en pacientes que requieren PCI
- Todos los pacientes que requirieron PCI recibieron una dosis oral de 180 mg de ticagrelor al finalizar la angiografía diagnóstica.
Resultados:
- Primario: concentración de ticagrelor durante las 24 horas posteriores a la carga.
- Secundario:
- Función plaquetaria a las 2 h.
- Inhibición plaquetaria a las 2 h.
- Dolor máximo autoinformado de 0 a 10
Inclusión:
- Adultos Edad ≥18 años
- No haber recibido inhibidores de P2Y12 durante los 14 días anteriores a la inscripción
Exclusión:
- Tratamiento previo al procedimiento con anticoagulantes orales u opiáceos.
- Recuento de plaquetas <100k
- Función renal o hepática deteriorada
Resultados:
- 212 pacientes aleatorizados:
- 70 requirieron PCI y representaron el análisis por intención de tratar.
Fortalezas:
- Ensayo clínico aleatorizado
- Pacientes y evaluadores de resultados cegados al tratamiento.
- No hay diferencias iniciales entre los grupos
Limitaciones:
- Prueba de centro único
- Resultados no centrados en el paciente
- Los proveedores no estaban cegados al tratamiento.
- El estudio no tuvo la potencia necesaria para determinar los resultados del dolor
Discusión:
- En el artículo, los autores afirman: “La práctica del fentanilo profiláctico al inicio del cateterismo y de los procedimientos de PCI puede requerir reconsideración; aunque no podemos abogar por la retención de este opiáceo cuando sea necesario para el tratamiento del dolor”.
Conclusión del autor: "Este ensayo demuestra que la administración de fentanilo reduce las concentraciones plasmáticas de ticagrelor y retrasa sus efectos antiplaquetarios".
Punto clínico para llevar a casa: otro ensayo que muestra peores resultados sustitutos (es decir, reactividad plaquetaria), pero no se muestran resultados reales con orientación clínica.
Conclusión clínica:
- Los ensayos sobre el uso de morfina con inhibidores de p2y12 han informado peores resultados sustitutos, como la reactividad plaquetaria, pero estos resultados sustitutos nunca se han traducido en resultados clínicamente importantes en los ensayos hasta la fecha.
- La morfina y el fentanilo (clase de opioides) disminuyen la motilidad intestinal y, por tanto, la absorción de los inhibidores de P2y12. Sin embargo, ninguno de los ensayos analizados anteriormente, ni los artículos anteriores, han demostrado un cambio en los resultados clínicamente significativos/centrados en el paciente.
- El uso de opiáceos para tratar el dolor refractario en el SCA todavía puede ser razonable. Sin embargo, la resolución del dolor con un opiáceo no debería retrasar las intervenciones, ya que la causa del dolor ha quedado enmascarada y no tratada.
- Hemos visto la muerte de MONA en ACS…Quizás. En una publicación anterior, analizamos el acrónimo FAN (fentanilo, aspirina, nitroglicerina), que es mi régimen actual preferido para el SCA, pero no es porque la morfina esté causando daño, sino por el perfil farmacodinámico más limpio del fentanilo.
Referencias:
- Farag M et al. La analgesia con morfina previa a la ICPP se asocia con un estado protrombótico, una reducción de la reperfusión espontánea y un mayor tamaño del infarto. Trombo Haemost 2018. PMID: 29444530
- Mcevoy JW et al. Efecto del fentanilo intravenoso sobre la absorción de ticagrelor y la inhibición plaquetaria en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea: ensayo clínico aleatorizado PACIFY. Circulación 2018. PMID: 29046319
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- REBEL EM: La muerte de MONA Parte 1 – Morfina
- Vince Digiulio en EMS12Lead: En defensa de la morfina (Parte 1)
- Vince Digiulio en EMS12Lead: En defensa de la morfina (Parte 2)
- Rory Spiegel en EMNerd (EMCrit): El caso de la verdad intrascendente
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )
La publicación Más ensayos que muestran el daño de los opioides en el SCA... ¿o sí? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .