¿No más heparina para el NSTEMI?

Antecedentes: Las pautas de la AHA de 2014 para el tratamiento del NSTEMI recomiendan heparina no fraccionada con una dosis de carga inicial de 60 UI/KG (máximo 4000 UI) con una infusión inicial de 12 UI/kg/hr (máximo 1000 UI/hr) ajustada por activo. tiempo de tromboplastina parcial para mantener la anticoagulación terapéutica según el protocolo hospitalario específico, continuada durante 48 horas o hasta la realización de ICP (Nivel de evidencia B) [2]. Con un nivel de evidencia aún mayor, las directrices de la AHA de 2014 para el tratamiento del NSTEMI también recomiendan enoxaparina 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas con una dosis reducida a 1 mg/kg por vía subcutánea en pacientes con un aclaramiento de creatinina <30 ml/min) (Nivel de evidencia A) [2]. Los estudios que respaldan esta terapia se realizaron principalmente en pacientes con diagnóstico de angina inestable y en la era anterior a la terapia antiplaquetaria dual y la cateterización/revascularización temprana. Por lo tanto, los autores de este artículo buscaron evaluar los resultados clínicos asociados con la terapia de anticoagulación parenteral (heparina) en la era de la terapia antiplaquetaria dual en pacientes con NSTEMI.

Que hicieron:

• Evaluar la asociación entre la terapia de anticoagulación parenteral y los resultados clínicos en pacientes sin elevación del segmento ST sometidos a intervención coronaria percutánea en 5 centros médicos de China
• Estudio de cohorte retrospectivo.
• Terapia de anticoagulación parenteral = anticoagulación antes de la ICP (heparina no fraccionada)
• Sin terapia de anticoagulación parenteral = Solo recibe anticoagulación durante la PCI (heparina de bajo peso molecular o fondaparinux)

Resultados:

• Primario:
  • Mortalidad intrahospitalaria por todas las causas
  • Hemorragia mayor intrahospitalaria
• Secundario:
  • Cualquier sangrado
  • Infarto de miocardio
  • Resultado compuesto de muerte o infarto de miocardio
  • Resultado compuesto de muerte, infarto de miocardio o hemorragia grave en el hospital
  • Resultado compuesto de muerte o hemorragia grave durante el seguimiento

Inclusión:

• Pacientes adultos, en China, con NSTEMI, que reciben anticoagulación parenteral antes de una intervención coronaria percutánea

Exclusión:

• Sólo reciben terapia de anticoagulación parenteral después de una intervención coronaria percutánea
• Embarazada
• Shock cardiogénico que requiere balón de contrapulsación intraaórtico
• Otras indicaciones de anticoagulación

Resultados:

• 8.197 pacientes fueron sometidos a intervención coronaria percutánea
  • 6804 pacientes cumplieron los criterios finales para su inclusión en el estudio.
    • 3901 pacientes (57,3%) habían confirmado NSTEMI
    • 2903 pacientes (42,7%) tenían angina inestable
    • Se administró doble antiagregación plaquetaria a 6.590 pacientes (96,9%)
      • 6.504 (98,7%) de estos pacientes recibieron esta terapia antes de la colocación del catéter de diagnóstico.
    • Mortalidad intrahospitalaria:
      • Anticoagulación parenteral: 0,3%
      • Sin anticoagulación parenteral: 0,1%
      • P = 0,13
      • ORa 1,27; IC del 95%: 0,38 – 4,27; P = 0,70
    • Infarto de miocardio:
      • Anticoagulación parenteral: 0,3%
      • Sin anticoagulación parenteral: 0,3%
      • P = 0,82
      • ORa 0,77; IC del 95%: 1,24 – 3,03; p = 0,004
    • Sangrado mayor intrahospitalario:
      • Anticoagulación parenteral: 2,5%
      • Sin anticoagulación parenteral: 1,0%
      • P<0,001
      • ORa 1,94; IC del 95%: 1,24 – 3,03; p = 0,004
    • Resultado compuesto de muerte, infarto de miocardio o hemorragia grave:
      • Anticoagulación parenteral: 3,0%
      • Sin anticoagulación parenteral: 1,4%
      • P < 0,001
      • ORa 1,54; IC del 95%: 1,04 – 2,30; p = 0,03
    • Seguimiento a largo plazo (mediana 2,96 años):
      • Muerte:
        • Sin diferencias (aHR 0,87; IC del 95 %: 0,71 – 1,07; p = 0,19)
      • Sangrado mayor
        • Los pacientes en el grupo de anticoagulación parenteral tuvieron mayor riesgo (aHR 1,43; IC 95% 1,01 – 2,02; p = 0,04) en comparación con los que no recibieron anticoagulación parenteral (la mayoría de las hemorragias ocurrieron en los primeros 30 días)

Fortalezas:

• Primer estudio para evaluar la asociación entre la terapia de anticoagulación parenteral y los resultados clínicos en pacientes sometidos a ICP por IMSEST en la era de la terapia antiplaquetaria dual y la ICP
• Se recopilaron datos relacionados con la terapia antitrombótica, como la anticoagulación parenteral, las dosis de la terapia antiplaquetaria dual, las fechas de prescripción y la duración de la terapia.
• Todos los eventos clínicos adversos fueron evaluados por un comité de eventos clínicos independiente que desconocía los detalles del tratamiento.
• La dosis de heparina SQ de bajo peso molecular se redujo entre pacientes con aclaramiento de creatinina <30 ml/min.
• Los resultados secundarios fueron preespecificados
• Pacientes consecutivos inscritos
• La puntuación CRUSADE (riesgo de hemorragia mayor intrahospitalaria) fue igual entre los grupos (42,39 frente a 42,34), lo que significa que ambos grupos tuvieron las mismas posibilidades de sufrir una hemorragia mayor intrahospitalaria.

Limitaciones :

• El diseño de estudio retrospectivo tiene las implicaciones obvias de poder informar sólo lo que se registró en el gráfico. No sabemos por qué algunos pacientes recibieron heparina y otros no. Quizás los que recibieron heparina estaban más enfermos en cierta medida, por lo que los médicos fueron más agresivos. Esto podría sesgar el estudio hacia ninguna diferencia.
• No está claro si los extractores de datos estaban cegados
• Para los eventos que ocurrieron más de una vez, solo se utilizó el evento índice para el análisis estadístico, lo que puede subestimar los eventos.
• Los pacientes que recibieron terapia de anticoagulación parenteral antes de la PCI se clasificaron en el grupo de anticoagulación parenteral y los pacientes que recibieron terapia de anticoagulación parenteral durante la PCI se clasificaron en el grupo sin terapia de anticoagulación parenteral. Esto puede minimizar los resultados reales ya que ambos grupos de pacientes recibieron terapia de anticoagulación.
• El tipo y la duración de la terapia de anticoagulación no parenteral quedaron a criterio del médico (fondaparinux o heparina SQ de bajo peso molecular).
• Los grupos no estaban igualmente equilibrados. Los pacientes del grupo de tratamiento con anticoagulación parenteral tuvieron puntuaciones GRACE más altas (132,14) que los pacientes del grupo sin tratamiento de anticoagulación parenteral (123,97), lo que significa que los pacientes con anticoagulación parenteral tuvieron un mayor riesgo de muerte a los 6 meses.
• El peso medio de los pacientes fue de 65 kg (145 libras), lo que puede no generalizarse a nuestra población más grande de pacientes en los EE. UU. u otras partes del mundo. Nuestros pacientes recibirían dosis aún mayores de terapia de anticoagulación parenteral.
• La mayoría de los pacientes incluidos en este estudio fueron clasificados como de riesgo bajo-moderado, lo que podría subestimar la eficacia del tratamiento anticoagulante parenteral.
• Hubo una tasa de eventos baja, lo que significa que este estudio no tuvo poder suficiente para excluir un aumento sustancial asociado en el riesgo de muerte o IM.
• Solo se incluyeron pacientes sometidos a PCI, por lo que es posible que los hallazgos no se generalicen a todos los pacientes con NSTEMI.

Discusión:

• Todos menos tres pacientes recibieron heparina no fraccionada en una dosis en bolo de 70 – 100 U/kg (3 pacientes recibieron bivalirudina)
• La mayoría de los pacientes recibieron heparina de bajo peso molecular (79,1%)
• La duración media de la terapia de anticoagulación parenteral fue de aproximadamente 6 días (rango 4 – 9 días)
• Los autores utilizaron la puntuación CRUSADE para evaluar el riesgo de hemorragia. Esta puntuación oscila entre 1 y 96, y las puntuaciones más altas indican un mayor riesgo de hemorragia. La puntuación media fue 42,35 en esta población de pacientes, lo que equivale a aproximadamente un 10% de riesgo de hemorragia mayor intrahospitalaria (NNH = 10).
• Los autores también utilizaron la puntuación GRACE para predecir el riesgo de muerte. Esta puntuación oscila entre 15 y 330. Esta cohorte de pacientes tuvo una puntuación GRACE media de 126,60, lo que equivale a un riesgo de muerte de aproximadamente el 10 % a los 10 meses.
• Ahora que la PCI se utiliza más ampliamente para prevenir eventos isquémicos, el efecto protector de la terapia de anticoagulación parenteral puede ser menos significativo que antes

Conclusión del autor: “En los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, la terapia de anticoagulación parenteral no se asoció con un menor riesgo de muerte por todas las causas o infarto de miocardio, pero se asoció significativamente con un mayor riesgo de muerte por cualquier causa o infarto de miocardio. sangrado. Estos hallazgos plantean importantes cuestiones de seguridad sobre la práctica actual de la terapia de anticoagulación parenteral de rutina mientras esperamos ensayos aleatorios de esta práctica”.

Punto clínico para recordar: la terapia de anticoagulación parenteral no disminuyó la mortalidad en pacientes con NSTEMI sometidos a PCI, pero tuvo más eventos hemorrágicos en comparación con la terapia de anticoagulación no parenteral. Como se trata de una revisión retrospectiva, que tiene limitaciones metodológicas, los hallazgos de este estudio deben considerarse generadores de hipótesis, lo que insta a la necesidad de realizar ECA.

En este momento, sin ningún beneficio en la mortalidad y con un mayor riesgo de hemorragia, recomendaría posponer la terapia de anticoagulación parenteral en UA/NSTEMI hasta haber hablado con mi consultor sobre su preferencia de anticoagulación antes de la PCI.

Referencias:

1. Chen, JY y cols. Asociación de la terapia de anticoagulación parenteral con resultados en pacientes chinos sometidos a intervención coronaria percutánea por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. JAMA Intern Med 2018. PMID: 30592483
2. Ámsterdam EA et al. Guía de la AHA/ACC de 2014 para el tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST: Informe del Grupo de Trabajo del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón sobre guías de práctica. JACC 2014. PMID: 25260718

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• First10EM: Heparina para el síndrome coronario agudo: una revisión de la evidencia
• Casos EM: Journal Jam 16 – Heparina para SCA y STEMI

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

El post ¿No más heparina para el NSTEMI? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .