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REBEL Cast Ep82: Momento de la endoscopia para UGIB

Marco Torres |

Antecedentes: la endoscopia superior permite la identificación del origen del sangrado, así como el tratamiento hemostático de lesiones con sangrado activo en pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA). El tratamiento definitivo con tratamiento hemostático endoscópico puede potencialmente detener el sangrado en lesiones de alto riesgo y reducir el sangrado adicional y la necesidad de cirugía. Se desconoce el momento óptimo para realizar la endoscopia. La definición de urgente varía según el estudio que lea, desde 2 horas hasta 12 horas. Además, la mayoría de los estudios anteriores solo incluyeron pacientes que no eran hemodinámicamente inestables o de alto riesgo, que es con frecuencia lo que tratamos en el departamento de emergencias.

La puntuación de Glasgow-Blatchford es una puntuación validada de evaluación de riesgos para la predicción de resultados clínicos, incluida la necesidad de intervención y el riesgo de muerte. La puntuación varía de 0 a 23, y las puntuaciones más altas indican un mayor riesgo de sufrir más hemorragias o muerte. Se ha demostrado que una puntuación umbral de ≥7 es el predictor más preciso de si un paciente necesitará tratamiento endoscópico. 2 Hay resultados contradictorios en cuanto a la endoscopia urgente (dentro de las 6 horas posteriores al ingreso) y la mortalidad.

REBEL Cast Episodio 82 – Momento de la endoscopia para UGIB

Artículo: Lau JYW et al. Momento de la endoscopia para la hemorragia digestiva alta aguda. NEJM 2020. PMID: 32242355

Pregunta clínica: En pacientes ingresados ​​con HDA aguda que se predice que tendrán un alto riesgo (puntuación de Glasgow-Blatchford ≥12) de sufrir más hemorragia o muerte, ¿se realiza la endoscopia dentro de las 6 horas posteriores a la consulta gastroenterológica (endoscopia urgente) o la endoscopia se realiza entre 6 y 8 horas? ¿24 horas después de la consulta (endoscopia temprana) disminuyen más sangrados y mejoran los resultados?

Que hicieron:

  • Ensayo clínico aleatorizado
  • Pacientes asignados en una proporción de 1:1
  • Endoscopia Urgente = Endoscopia dentro de las 6 horas posteriores a la consulta
  • Endoscopia Temprana = Endoscopia a la mañana siguiente y dentro de las 24 horas posteriores a la consulta
  • Se ofreció una endoscopia de emergencia si había signos de sangrado adicional (es decir, hematemesis reciente o hematoquezia, shock hipotensivo o ambos)
  • Terapia médica estándar proporcionada a todos los pacientes:
    • Ambos grupos recibieron una infusión intravenosa de dosis altas de inhibidor de la bomba de protones (bolo de 80 mg, seguido de 8 mg/h) al ingreso.
    • Los pacientes con sospecha de sangrado por várices (es decir, enfermedad hepática conocida, estigmas de cirrosis hepática o antecedentes de sangrado por várices esofagogástricas) recibieron fármacos vasoactivos y antibióticos por vía intravenosa.

Resultados:

  • Primario: muerte por cualquier causa dentro de los 30 días posteriores a la aleatorización
  • Secundario:
    • Recepción de terapia endoscópica en la endoscopia
    • Sangrado adicional (sangrado persistente o recurrente)
    • Hospital LOS
    • UCI LOS
    • Recepción de tratamiento endoscópico adicional.
    • Cirugía de urgencia o embolización angiográfica para lograr la hemostasia.
    • Transfusiones de sangre
    • Eventos adversos dentro de los 30 días posteriores a la aleatorización

Inclusión:

  • Edad ≥18 años
  • Pacientes con signos evidentes de HDA aguda (hematemesis, melena o ambas)
  • Se prevé un alto riesgo de sufrir más hemorragia o muerte (puntuación de Glasgow-Blatchford ≥12) [ Ver discusión ]

Exclusión:

  • Edad <18 años
  • No se puede dar consentimiento informado
  • El embarazo
  • Moribundo por una enfermedad terminal
  • Choque hipotensivo
  • La condición no se estabilizó después de la reanimación inicial.

Resultados:

  • 516 pacientes inscritos
    • Se examinó a 4.715 pacientes con HDA aguda y solo 598 tenían una puntuación de Glasgow-Blatchford ≥12.
    • Las úlceras pépticas fueron la fuente de sangrado en ≈62% de los pacientes
    • La endoscopia de emergencia se realizó en 20 pacientes (7,8%) en el grupo de endoscopia temprana debido a la aparición de nuevos signos de sangrado (11 pacientes por hipotensión, 6 pacientes por hematemesis reciente, 2 pacientes por melena reciente, 1 paciente por disminución sustancial de la hemoglobina).

Resultados críticos:

  • No hay diferencia en:
    • Pacientes sometidos a cirugía o tratamiento angiográfico entre grupos
    • LOS hospitalaria o necesidad de ingreso en UCI
    • Porcentaje de pacientes que requirieron transfusión de sangre o número de unidades transfundidas (≈90% y 2,4 unidades respectivamente)
  • El análisis post hoc tampoco mostró diferencias según la hora del día y los pacientes con más hemorragias y muerte.

Fortalezas:

  • Ensayo clínico aleatorizado
  • Se utilizó un resultado estricto y centrado en el paciente sobre la muerte a los 30 días por cualquier causa.
  • Hace una pregunta clínicamente importante en un área con datos disponibles limitados.
  • Investiga el subconjunto correcto de pacientes (es decir, no aquellos que están realmente enfermos ni aquellos que claramente estarán bien pase lo que pase)
  • No faltaron datos en el análisis por intención de tratar
  • Se utilizó una puntuación de Glasgow-Blatchford validada para evaluar el riesgo de sufrir más hemorragias y muerte. 

Limitaciones:

  • Los intervalos de confianza de los resultados secundarios no se ajustaron para comparaciones múltiples ni para la generación de hipótesis.
  • En el grupo de endoscopia urgente, el 48,1% de los pacientes se sometió a la endoscopia en el período de 6 a 12 horas.
  • Los pacientes del grupo de endoscopia urgente tenían ligeramente más enfermedades comórbidas (es decir, cardiopatía isquémica, cáncer, enfermedad renal y cirrosis hepática), lo que podría sesgar los resultados del estudio a favor de la endoscopia temprana.
  • La proporción de pacientes con sangrado por várices en este estudio fue pequeña y, por lo tanto, los hallazgos de este ensayo pueden no ser aplicables a lugares donde se observa un mayor porcentaje de várices (es decir, poblaciones del centro de la ciudad, centros de trasplante de hígado, etc.).

Discusión:

  • El tiempo medio desde la consulta gastrointestinal hasta la endoscopia fue de 2,5 +/- 1,7 horas en el grupo de endoscopia urgente frente a 16,8 +/- 6,8 horas en el grupo de endoscopia temprana. El tiempo medio desde la presentación hasta la endoscopia fue de 9,9 +/- 6,1 horas en los grupos de endoscopia urgente frente a 24,7 +/- 9,0 horas en los grupos de endoscopia temprana. En una enfermedad que tiene una tasa de mortalidad de hasta el 9%, tal vez "temprano" debería significar realmente "temprano". ¿Por qué no comparar la endoscopia en 6 horas con la endoscopia en 2 horas?
  • El 8% de los pacientes que se pensaba que estaban “estables para ingresar al estudio” se descompensaron y necesitaron una endoscopia de emergencia (la tasa de cruce fue del 7,8%). Esto muestra lo rápido que estos pacientes pueden enfermarse. Lo que esto debería significar es que en todos los pacientes con GIB importante que usted clasifique como de alto riesgo deben tener una consulta de emergencia con un GI y considerar una endoscopia inmediata/temprana o al menos, el ingreso a la UCI para una monitorización estrecha. Si no trabaja en un hospital con gastrointestinal disponible, estos pacientes deben ser trasladados a un centro que sí lo haga.
  • Dado que los pacientes más enfermos (HD inestable) no están incluidos en este estudio, la tasa de mortalidad observada en este estudio es bastante baja (≈6,6 a 8,9%), pero debería ser lo suficientemente alta como para que podamos detectar diferencias en la mortalidad en pacientes con alta Glasgow Blatchford anota resultados
  • Los autores de este artículo eligieron una puntuación de Glasgow Blatchford de ≥12 para definir el riesgo alto. El riesgo de necesitar un procedimiento o el riesgo de mortalidad aumentan gradualmente a medida que aumenta la puntuación. Una puntuación ≥12 parece basarse en un único estudio observacional realizado en 2011 [3]. No estoy seguro de que una puntuación ≥12 frente a ≥7 prediga una mayor mortalidad o la necesidad de intervención con mayor precisión (es decir, 12 no es más exacto que 7 según los mejores datos disponibles)
  • La endoscopia se realizó entre las 18:00 y las 5:59 horas en el 37,6% de los pacientes del grupo de endoscopia urgente y en el 6,7% del grupo de endoscopia temprana.
  • Este no era un grupo de pacientes muy enfermos incluidos en este estudio:
    • PAS ≈108 mmHg (PAS <90 mmHg ≈15% de los pacientes)
    • FC >100 BPM ≈34% de los pacientes
    • Nivel de hemoglobina al ingreso ≈7,3 g/dL
  • NOTA IMPORTANTE: Este estudio no se aplica a pacientes con HDA que chocan o hemodinámicamente inestables. Los autores excluyeron a los pacientes con inestabilidad hemodinámica, que es la población de pacientes que más nos preocupa en el servicio de urgencias. Para citar a los autores: "Nuestros resultados no son generalizables a pacientes con hemorragia continua y shock hipotensivo, que requieren una intervención urgente".
  • Los autores señalan que hubo numéricamente más muertes en el grupo de endoscopia urgente y plantean la posibilidad de que los pacientes puedan beneficiarse del tratamiento de enfermedades médicas coexistentes y de un período de supresión ácida. Esto es cierto en pacientes hemodinámicamente estables... optimizar todas las condiciones médicas y realizar una endoscopia tardía. Esto se puede ver al observar los estigmas de sangrado en pacientes con PUD y endoscopia (los pacientes con tratamiento médico tuvieron menos estigmas de sangrado)

  • En pacientes hemodinámicamente inestables la primera prioridad es una reanimación adecuada. Algunos pacientes se estabilizarán y podrán ser admitidos en la UCI para una endoscopia más temprano que tarde. Sin embargo, en los pacientes que no responden o responden transitoriamente, a pesar de la reanimación máxima y el tratamiento médico, el momento óptimo para la endoscopia probablemente sea lo antes posible (lo antes posible). No sorprende que los pacientes más enfermos normalmente reciban una endoscopia más temprana pero les vaya peor. Esto se debe simplemente a que están más enfermos. No existe ninguna razón clínica o fisiológica real por la que estos pacientes se vuelvan más inestables durante la endoscopia. (Le recomiendo encarecidamente que escuche REBEL Cast Ep36 , donde se habla de esto).
  • Mi flujo de trabajo está a continuación:
    • Todos los pacientes con HDA = consultar al GI inmediatamente
    • Momento de la endoscopia:
      • En pacientes con HD inestable en cualquier momento = presionar para realizar una endoscopia temprana (es decir, una endoscopia inmediata) mientras se realiza la reanimación.
      • En pacientes que no tienen HD inestable en ningún momento, realizar una puntuación de Glasgow Blatchford y si ≥7 = impulsar el ingreso a la UCI
      • En pacientes que no tienen HD inestable en ningún momento, realizar una puntuación de Glasgow Blatchford y si <7 = considerar telemetría/ingreso al piso

Conclusión del autor: “En pacientes con hemorragia digestiva alta aguda que tenían alto riesgo de sufrir más hemorragia o muerte, la endoscopia realizada dentro de las 6 horas posteriores a la consulta gastroenterológica no se asoció con una menor mortalidad a los 30 días que la endoscopia realizada entre 6 y 24 horas después de la consulta. "

Punto clínico para recordar: En este ECA de pacientes con HDA en pacientes con HD estable y alto riesgo de sangrado, este estudio no responde a la pregunta de <6 horas frente a 6 – 24 horas para el momento de la endoscopia, ya que solo ¼ de los pacientes se sometieron a una endoscopia en <6 horas. En pacientes hemodinámicamente inestables (en su mayoría excluidos en este estudio), que reciben reanimación máxima y tratamiento médico y que no responden o responden transitoriamente, el momento óptimo para la endoscopia probablemente sea lo antes posible (lo antes posible). 

Referencias:

  1. Lau JYW et al. Momento de la endoscopia para la hemorragia digestiva alta aguda. NEJM 2020. PMID: 32242355
  2. Stanley AJ y cols. Comparación de sistemas de puntuación de riesgo para pacientes que presentan hemorragia gastrointestinal superior: estudio prospectivo multicéntrico internacional. BMJ 2017. PMID: 28053181
  3. Lim LG et al. La endoscopia urgente se asocia con una menor mortalidad en la hemorragia gastrointestinal superior no varicosa de alto riesgo, pero no en la de bajo riesgo. Endoscopia 2011. PMID: 21360421 

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación REBEL Cast Ep82: Momento de la endoscopia para UGIB apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .

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