REBEL Core Cast 39.0 – Sangrado gastrointestinal superior

Llévate puntos a casa

• Concéntrese en reanimar bien centrándose en lo básico
• Reconocer la GIB masiva (MGIB) con un examen exhaustivo del paciente y los signos vitales (el índice de choque >0,7 es ANORMAL y señala un shock inminente)
• Obtenga acceso PIV de gran calibre y priorice la transfusión sobre los cristaloides para MGIB
• Incorpore consultores temprano
• Administrar medicamentos complementarios que afecten la mortalidad (es decir, una cefalosporina ^{de tercera} generación en pacientes con hemorragia por várices o antecedentes de cirrosis).

REBEL Core Cast 39.0 – Sangrado gastrointestinal superior

Definición y reconocimiento del sangrado gastrointestinal masivo (MGIB)

• No existe una definición consensuada
• Cualquier sangrado del tracto gastrointestinal (superior o inferior) que resulte en
  • Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, arritmias)
  • Mala perfusión (AMS, síncope, palidez, retraso en el llenado capilar, disminución del pulso)
  • Sangrado manifiesto y rápido
  • Transfusión de ≥ 2 unidades de pRBC en reanimación inicial
• Pase tiempo junto a la cama buscando estas cosas
  • AMS
  • Temperatura de la piel, color.
    • Palidez
    • moteado
    • Relleno capilar
  • Signos vitales
    • hipotensión
    • hipoxia
    • Índice de Choque (FC/PAS)
      • > 0,7 es ANORMAL
      • > 1,0 puede indicar la necesidad de una transfusión masiva
• Características que pueden predecir la necesidad de una intervención inmediata.
  • UGIB
    • Taquicardia (LR 4,9)
    • Síncope (LR 3.0)
    • Antecedentes de malignidad o cirrosis (LR 3.7)
    • Lavado de NG que regresa a BRB (LR 3.1)
  • LGIB
    • Similares para LGIB
    • Taquicardia
    • Síncope
    • inestabilidad HD
    • Sangrado rectal activo
    • Examen abdominal no doloroso
    • uso de ASA
    • Hx/o insuficiencia renal, insuficiencia hepática, malignidad
• UNA FC NORMAL es predictiva de una GIB NO masiva
  • Compruebe si el paciente está tomando un BB o CCB que pueda enmascarar la taquicardia
• Localizando el sangrado
  • hematemesis
    • UGIB
  • melena
    • Generalmente UGIB o
    • LGIB proximal
  • Hematoquecia
    • Generalmente LGIB o
    • UGIB enérgica (¡pacientes muy enfermos!)

¡Reanimación básica primero!

• Acceso IV periférico confiable
  • ¡Líneas cortas y gruesas!
  • IO si falla el periférico

• Sangre > cristaloide
• Anticoagulantes inversos
• Asegure la vía aérea si es necesario
• Incorpore a sus consultores desde el principio (endoscopia/gastrointestinal, cirugía)

Medicamentos complementarios

• Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
  • Revisión Cochrane
    • Sin efecto sobre la mortalidad, el resangrado y la necesidad de cirugía.
    • Disminuir los estigmas de alto riesgo en pacientes con enfermedad ulcerosa péptica (EPU)
  • En pocas palabras: no afecta la mortalidad, por lo que no priorice durante la reanimación inicial.  Puede administrarse un bolo después.
• Octreotida
  • Análogo de la somatostatina, vasoconstrictor de la circulación esplácnica.
  • Sin efecto sobre la mortalidad en GIB indiferenciada
  • Sin embargo, puede disminuir
    • Sangrado inicial
    • transfusión total
    • Necesidad de cirugía
  • En pocas palabras: no afecta la mortalidad, por lo que no priorice durante la reanimación inicial.  Puede administrarse bolo + infusión después.
• TxA
  • Reduce la descomposición de coágulos de fibrina, fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas.
  • El ensayo HALT-IT publicado recientemente proporcionó evidencia de buena calidad
    • No hay diferencia en la mortalidad a los 5 días debido al sangrado
    • Hubo un aumento en TEV (eventos adversos)
  • En pocas palabras: no se recomienda administrarlo de forma rutinaria
  • Si TEG/ROTEM demuestra fibrinólisis excesiva entonces estaría indicado ATX
• Antibióticos: ¡ cefalosporinas!
  • Disminuye la mortalidad en pacientes con sangrado por várices o sangrado indiferenciado en pacientes con cirrosis
    • Estos pacientes están inmunocomprometidos al inicio del estudio y la hemorragia gastrointestinal los pone en riesgo de sufrir sepsis posterior.
    • Cefalosporina ^de tercera generación.
      • Ceftriaxona 1 gramo
      • Cefotaxima 2 gramos

Puntos para llevar a casa:

• Concéntrese en reanimar bien centrándose en lo básico
• Reconocer MGIB con un examen exhaustivo del paciente y los signos vitales (el índice de choque >0,7 es ANORMAL y señala un choque inminente)
• Obtenga acceso PIV de gran calibre y priorice la transfusión sobre los cristaloides para MGIB
• Incorpore consultores temprano
• Administrar medicamentos complementarios que afecten la mortalidad (es decir, una cefalosporina ^{de tercera} generación en pacientes con hemorragia por várices o antecedentes de cirrosis).

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación REBEL Core Cast 39.0 – Sangrado gastrointestinal superior apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .