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REBEL Core Cast 39.0 – Sangrado gastrointestinal superior

Marco Torres |

Llévate puntos a casa

  • Concéntrese en reanimar bien centrándose en lo básico
  • Reconocer la GIB masiva (MGIB) con un examen exhaustivo del paciente y los signos vitales (el índice de choque >0,7 es ANORMAL y señala un shock inminente)
  • Obtenga acceso PIV de gran calibre y priorice la transfusión sobre los cristaloides para MGIB
  • Incorpore consultores temprano
  • Administrar medicamentos complementarios que afecten la mortalidad (es decir, una cefalosporina de tercera generación en pacientes con hemorragia por várices o antecedentes de cirrosis).

REBEL Core Cast 39.0 – Sangrado gastrointestinal superior

Definición y reconocimiento del sangrado gastrointestinal masivo (MGIB)

  • No existe una definición consensuada
  • Cualquier sangrado del tracto gastrointestinal (superior o inferior) que resulte en
    • Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, arritmias)
    • Mala perfusión (AMS, síncope, palidez, retraso en el llenado capilar, disminución del pulso)
    • Sangrado manifiesto y rápido
    • Transfusión de 2 unidades de pRBC en reanimación inicial
  • Pase tiempo junto a la cama buscando estas cosas
    • AMS
    • Temperatura de la piel, color.
      • Palidez
      • moteado
      • Relleno capilar
    • Signos vitales
      • hipotensión
      • hipoxia
      • Índice de Choque (FC/PAS)
        • > 0,7 es ANORMAL
        • > 1,0 puede indicar la necesidad de una transfusión masiva
  • Características que pueden predecir la necesidad de una intervención inmediata.
    • UGIB
      • Taquicardia (LR 4,9)
      • Síncope (LR 3.0)
      • Antecedentes de malignidad o cirrosis (LR 3.7)
      • Lavado de NG que regresa a BRB (LR 3.1)
    • LGIB
      • Similares para LGIB
      • Taquicardia
      • Síncope
      • inestabilidad HD
      • Sangrado rectal activo
      • Examen abdominal no doloroso
      • uso de ASA
      • Hx/o insuficiencia renal, insuficiencia hepática, malignidad
  • UNA FC NORMAL es predictiva de una GIB NO masiva
    • Compruebe si el paciente está tomando un BB o CCB que pueda enmascarar la taquicardia
  • Localizando el sangrado
    • hematemesis
      • UGIB
    • melena
      • Generalmente UGIB o
      • LGIB proximal
    • Hematoquecia
      • Generalmente LGIB o
      • UGIB enérgica (¡pacientes muy enfermos!)

¡Reanimación básica primero!

  • Acceso IV periférico confiable
    • ¡Líneas cortas y gruesas!
    • IO si falla el periférico
  • Sangre > cristaloide
  • Anticoagulantes inversos
  • Asegure la vía aérea si es necesario
  • Incorpore a sus consultores desde el principio (endoscopia/gastrointestinal, cirugía)

Medicamentos complementarios

  • Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
    • Revisión Cochrane
      • Sin efecto sobre la mortalidad, el resangrado y la necesidad de cirugía.
      • Disminuir los estigmas de alto riesgo en pacientes con enfermedad ulcerosa péptica (EPU)
    • En pocas palabras: no afecta la mortalidad, por lo que no priorice durante la reanimación inicial.  Puede administrarse un bolo después.
  • Octreotida
    • Análogo de la somatostatina, vasoconstrictor de la circulación esplácnica.
    • Sin efecto sobre la mortalidad en GIB indiferenciada
    • Sin embargo, puede disminuir
      • Sangrado inicial
      • transfusión total
      • Necesidad de cirugía
    • En pocas palabras: no afecta la mortalidad, por lo que no priorice durante la reanimación inicial.  Puede administrarse bolo + infusión después.
  • TxA
    • Reduce la descomposición de coágulos de fibrina, fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas.
    • El ensayo HALT-IT publicado recientemente proporcionó evidencia de buena calidad
      • No hay diferencia en la mortalidad a los 5 días debido al sangrado
      • Hubo un aumento en TEV (eventos adversos)
    • En pocas palabras: no se recomienda administrarlo de forma rutinaria
    • Si TEG/ROTEM demuestra fibrinólisis excesiva entonces estaría indicado ATX
  • Antibióticos: ¡ cefalosporinas!
    • Disminuye la mortalidad en pacientes con sangrado por várices o sangrado indiferenciado en pacientes con cirrosis
      • Estos pacientes están inmunocomprometidos al inicio del estudio y la hemorragia gastrointestinal los pone en riesgo de sufrir sepsis posterior.
      • Cefalosporina de tercera generación.
        • Ceftriaxona 1 gramo
        • Cefotaxima 2 gramos

Puntos para llevar a casa:

  • Concéntrese en reanimar bien centrándose en lo básico
  • Reconocer MGIB con un examen exhaustivo del paciente y los signos vitales (el índice de choque >0,7 es ANORMAL y señala un choque inminente)
  • Obtenga acceso PIV de gran calibre y priorice la transfusión sobre los cristaloides para MGIB
  • Incorpore consultores temprano
  • Administrar medicamentos complementarios que afecten la mortalidad (es decir, una cefalosporina de tercera generación en pacientes con hemorragia por várices o antecedentes de cirrosis).

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación REBEL Core Cast 39.0 – Sangrado gastrointestinal superior apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .

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