Un hombre de 30 años presenta dolor en el hombro derecho después de un accidente de motocicleta. Se obtienen radiografías de hombro y se ven las siguientes imágenes (Imagen 1: vistas AP, Y escapular y axilar del hombro derecho. Imágenes del propio autor). ¿Cuál es el diagnóstico más probable, el mecanismo típico de lesión, los resultados esperados del examen físico, las modalidades de imagen adecuadas y el plan de tratamiento?
- Perla: Las luxaciones posteriores son raras y representan menos del 4% de todas las luxaciones de hombro [1-6]. El diagnóstico no se detecta en la evaluación inicial en más del 50% de los casos y es posible que no se reconozca durante semanas o incluso meses [2, 5, 6]. Este retraso en el diagnóstico aumenta el riesgo de complicaciones que incluyen lesión del cartílago articular, necrosis avascular, artropatía y deterioro funcional [2, 5, 6].
- Pearl: La evaluación clínica es limitada en el período posictal ya que el paciente a menudo no puede localizar sus quejas y el examen físico no es confiable [6].
- Pearl: No siempre se puede confiar en un examen físico para distinguir entre luxaciones anteriores y posteriores del hombro.
Una sola película AP puede parecer normal en una dislocación posterior [2, 5, 6]. Los hallazgos sutiles en la película AP incluyen el signo de la bombilla (forma de la cabeza humeral causada por la rotación interna), la falta de superposición normal entre la cabeza glenoidea y la cabeza humeral, y el signo del valle: una fractura por impactación de la cabeza humeral ilustrada en la Figura 2 [4- 6]. Por lo tanto, es esencial obtener proyecciones adicionales, como una proyección axilar, en Y escapular o Velpeau [1-6].
También se puede utilizar una ecografía a pie de cama para confirmar rápidamente el diagnóstico (Figura 3).
Figura 2: Izquierda: Observe que la cabeza del húmero parece tener forma de bombilla debido a la rotación interna persistente, hay una fractura por impactación de la cabeza humeral anteromedial (línea roja) y que la superficie articular de la cavidad glenoidea y la las cabezas humerales no son paralelas (líneas azules). Derecha: compare esto con la radiografía AP posterior a la reducción con alineación mejorada. Imagen del propio autor, ilustraciones de la Dra. Tabitha Ford.
Figura 3: Imagen de ultrasonido que muestra la cabeza humeral dislocada posteriormente en relación con la cavidad glenoidea. Las líneas de puntos representan la posición normal de la cabeza humeral. Imágenes del propio autor con ilustraciones del Dr Victor Huang.
- La reducción debe realizarse bajo analgesia/sedación adecuada.
- Inyección articular guiada por ultrasonido
- bloque interescalénico
- Analgésicos intravenosos
- Sedación del procedimiento si es necesario [2, 4, 5, 7]. Se debe utilizar sedación durante el procedimiento para la reducción [2,4,5,7].
- Técnica de reducción: se debe aplicar tracción-contratracción sobre el brazo en aducción y rotación interna, y se debe aplicar presión de posterior a anterior sobre la cabeza humeral. También puede crear palanca aplicando presión lateral en la cara medial del húmero proximal para desalojar la cabeza humeral impactada [4-7].
- Después de la reducción:
- Realice exámenes e imágenes neurovasculares repetidos.
- Inmovilice el hombro con un cabestrillo o inmovilizador de hombro en 10-20 grados de rotación externa con el codo lateral y ligera abducción [4-6].
Figura 4: Imágenes posreducción que demuestran la reducción de la articulación glenohumeral y la fractura por impactación de la cabeza humeral. Imágenes propias del autor.
Las indicaciones para la intervención quirúrgica incluyen luxaciones irreductibles, luxaciones posteriores “bloqueadas”, ciertas fracturas asociadas y defectos articulares superiores al 25% [1,3,5].
Referencias y recursos:
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- Guehring M, Lambert S, Stoeckle U, Ziegler P. Luxación posterior del hombro con lesión de Hill-Sachs inversa asociada: opciones de tratamiento y resultado funcional después de un seguimiento de 5 años. Trastornos musculoesqueléticos del BMC. 2017;18(442):1-7. PMID: 29132328
- Jacobs RC, Meredyth NA, Michelson JD. Luxaciones posteriores del hombro. BMJ. 2015;350(h75):31-32. PMID: 25630372
- Rezazadeh S, Vosoughi AR. Reducción cerrada de luxación bilateral posterior del hombro con defecto de impresión media de la cabeza humeral: reporte de un caso y revisión de su tratamiento. Informes de casos en medicina. 2011;124581:1-4. PMID: 22162694
- Curtis RJ. Inestabilidades glenohumerales. Medicina deportiva ortopédica de DeLee & Drez: principios y práctica . 3ª edición. Filadelfia, PA: Elsevier Saunders; 2009: 932-946.
- Daya MR, Bengtzen RR. Hombro. Conceptos y práctica clínica de la medicina de emergencia de Rosen . 8ª ed. Filadelfia, PA: Elsevier Saunders; 2014: 618-642.
- Horn AE, Ufberg JW. Manejo de Luxaciones Comunes. Procedimientos clínicos de Roberts & Hedges en medicina de emergencia . 6ª edición. Filadelfia, PA: Elsevier Saunders; 2014: 954-998.
- Reichman EF. Reducción de la luxación de la articulación del hombro. Procedimientos de Medicina de Emergencia . 2da ed. Nueva York, Nueva York: McGraw Hill; 2013: 531-549.
Información del autor
La publicación Serie SplintER: Una lesión de hombro que fácilmente se pasa por alto apareció por primera vez en ALiEM .
