REBEL Core Cast 70.0 – Fracturas abiertas

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DEFINICIÓN: 

• Disrupción ósea en la que una rotura en la piel y el tejido blando subyacente se comunica directamente con la fractura y su hematoma (Egol 2015)
• “Fractura compuesta” se refiere a la misma entidad pero es un término obsoleto

MECANISMO:

• Casi siempre traumatismos de alta velocidad (GSW, MVA, caídas desde altura)

EPIDEMIOLOGÍA:

• De los 3,5 a 6 millones de fracturas que se producen cada año en los EE. UU., el 3 % son abiertas ( Jedlicka 2012 ).
• Un tercio de los pacientes con fracturas abiertas tienen politraumatismos 

EXAMEN FÍSICO:

• Controlar la hemorragia 
  • Presión directa 
  • Utilice torniquete si el paciente está in extremis y el sangrado no se puede controlar con presión directa. 
• Evalúe el estado neurovascular, incluidos los pulsos distales ausentes, la apariencia oscura y la función motora o sensorial deteriorada distal al nivel de la lesión.
  • • Utilice Doppler si los pulsos no son palpables
    • En el 10-20% de las lesiones arteriales importantes, los pulsos distales pueden ser normales
    • Realizar ITB para lesiones de las extremidades inferiores si hay signos de compromiso vascular.
• Reducir y entablillar inmediatamente si hay compromiso neurovascular. 
• Evalúe el síndrome compartimental (presente en el 9% de las fracturas abiertas) buscando dolor intenso, disminución de la sensibilidad, dolor al estirar pasivamente los dedos de las manos o de los pies.

CLASIFICACIÓN:

• Clasificación Gustilo-Anderson: describe las fracturas abiertas y su riesgo de infección según el grado de lesión y contaminación de los tejidos blandos.
  • • Tipo I: abertura de piel limpia de <1 cm, generalmente “agujero” de adentro hacia afuera, contusión muscular mínima, a menudo asociada con fracturas espirales simples o oblicuas cortas de baja energía (0-2% de riesgo de infección)
    • Tipo II: laceración >1 cm, daño más extenso a los tejidos blandos; componente de trituración mínimo a moderado; asociado con fracturas transversales simples u oblicuas cortas con conminución mínima (riesgo de infección del 2 al 5%)
    • Tipo III: daño extenso de los tejidos blandos, incluidos músculos, piel y estructuras neurovasculares, cualquier lesión de alta energía con componente de aplastamiento severo.
      • • IIIA: laceración extensa de tejidos blandos, cobertura ósea adecuada; fracturas segmentarias, desgarro mínimo del periostio, traumatismos de alta energía independientemente del tamaño de la herida (componente por aplastamiento, GSW, lesiones en granjas, amputaciones) (5-10% de riesgo de infección)
        • IIIB: lesión extensa de tejidos blandos con extracción del periostio y exposición ósea que requiere cierre de colgajo de tejido blando; generalmente asociado con una contaminación masiva (riesgo de infección del 10-50%)
        • IIIC: igual que IIIB pero con una lesión vascular que requiere reparación (riesgo de infección 25-50%)
    • Limitación: escaso acuerdo entre observadores sobre la clasificación
• Puntuación de gravedad de extremidades destrozadas (MESS)
  • • Alcance del daño esquelético y de tejidos blandos.
    • Extensión y gravedad de la isquemia de las extremidades.
    • Choque asociado
    • Edad
    • Nota: “destrozado” se refiere a una extremidad en la que tres de los cuatro componentes funcionales (hueso, vasos, nervios y tejido blando) están lesionados.

IMAGEN: 

• Obtenga radiografías con al menos 2 vistas a 90 grados entre sí
• Radiografía de las articulaciones por encima y por debajo de la lesión.
• El recorrido visible del aire desde la herida hasta la fractura puede ser visible en las radiografías en los casos en que las fracturas abiertas no son obvias.
• TC de la extremidad si se sospecha afectación intraarticular para evaluar la presencia de aire en el espacio intraarticular.
• ATC en casos de sospecha de lesión vascular en el examen

GESTIÓN DE ED: 

• Como en todos los pacientes traumatizados, el ABC es la primera prioridad en la evaluación del paciente y debe realizarse antes de evaluar la fractura.
• Administración inmediata de antibióticos. 
  • • Los antibióticos intravenosos administrados dentro de las 3 horas posteriores a la lesión reducen la tasa de infección
    • Lesiones de tipo I y II: cefalosporina de primera generación (es decir, cefazolina 1 g en adultos, 25 mg/kg hasta 1 g en niños cada 8 horas) (el Staph Aureus más común)
    • Lesiones de tipo III: agregue un aminoglucósido (es decir, gentamicina 240 mg en adultos, 2,5 mg/kg en niños en una sola dosis) (se agregó cobertura contra gramnegativos)
    • Lesiones en granjas: agregue penicilina G o metronidazol para cubrir Clostridium y otros anaerobios
    • Contaminación del agua de mar: considere agregar doxiciclina para cubrir las especies de Vibrio
• Los cultivos de heridas previos al desbridamiento no resultaron útiles para guiar el tratamiento. 
• Vacunación contra el tétanos

• • Si no ha recibido refuerzo en los últimos 5 años
  • Añadir inmunoglobulina antitetánica humana para pacientes inmunocomprometidos, pacientes que no han recibido una dosis de refuerzo en los últimos 10 años y para cualquier herida sospechosa de estar colonizada con C.tetani,

• Proporcionar analgesia
• Consultar a ortopedia para posible manejo quirúrgico.
• No irrigar, desbridar ni sondear la herida en el servicio de urgencias si se planea una intervención quirúrgica inmediata. Esto puede contaminar aún más el tejido o hacer que los desechos penetren más profundamente en la herida. Si hay un retraso en el manejo operatorio, irrigar con solución salina y cubrir con un apósito estéril.

PRONÓSTICO: 

• La infección de una fractura abierta puede provocar retraso en la consolidación, pseudoartrosis, múltiples cirugías adicionales y amputación.
• El 50% de las lesiones IIIC resultan en amputación ( Jedlicka 2012 )

LLEVA PUNTOS A CASA:

• Priorizar el ABC y la evaluación sistemática del paciente traumatizado con fractura abierta ya que un tercio de estos pacientes tiene politraumatismos
• Evaluar el estado neurovascular y reducir e inmovilizar inmediatamente si está comprometido.
• Administrar los antibióticos adecuados lo antes posible.
• Consultar a ortopedia para el manejo operativo lo antes posible.

REFERENCIAS: 

1. Adams, Jet y. Alabama. Medicina de emergencia de Rosen: conceptos y práctica clínica. Filadelfia: Saunders/Elsevier; 2014: 511-533.
2. Egol, KA, et. Alabama. Manual de fracturas. Filadelfia: Wolter Kluwer; 2015. 
3. Gustilo, RB, Anderson, JT. Prevención de infecciones en el tratamiento de mil veinticinco fracturas abiertas de huesos largos: retrospectiva y prospectiva. J Cirugía de la articulación ósea Am. 1976; 58A: 453-458. PMID: 773941
4. Jedlička, N, et. Alabama. Visión general de conceptos y tratamientos en fracturas abiertas. Clínico. Podólogo Med Surg. 2012: 29(2). PMID: 22424488
5. Kanakaris, NK, Giannoudis, PV. "Fracturas abiertas". Clasificaciones ortopédicas y de traumatología: una descripción general completa, 2014: 487-493.
6. Konda SR, Davidovitch RI, Egol, KA. Lesiones abiertas de la articulación de la rodilla: un enfoque de tratamiento basado en la evidencia. Bull Hosp Jt Dis. 2014;72(1):61-9. PMID: 25150328
7. Mauffrey, C, et al. Manejo Agudo de fracturas abiertas: propuesta de un nuevo algoritmo multidisciplinario . Ortopedía. 2012; 35:10. PMID: 23027477 

Notas del programa Por: Xandra Ortego, MD

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )