RECUPERACIÓN RS: CPAP vs HFNO vs oxigenoterapia convencional en COVID-19

Antecedentes: Gran parte de los últimos dos años han sido completamente borrosos e indeleblemente memorables. Esta dicotomía se resume en los rápidos cambios y actualizaciones en la gestión médica y los algoritmos hospitalarios, junto con los recuerdos de los rostros asustados de los pacientes y sus familias.

Al principio de la pandemia, la controversia y la anécdota predicaron estrategias no invasivas para apoyar la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda por COVID-19. El debate giró en torno al miedo a retrasar la intubación traqueal, agravando así la lesión pulmonar por la generación de grandes volúmenes corrientes (P-SILI), los riesgos de infección nosocomial del personal por la generación de aerosoles, o la escasez de oxígeno por la cantidad de oxígeno necesaria para estos Sistemas de oxígeno no invasivos.

La falta de evidencia de alta calidad generó variabilidad en las guías y la práctica clínica local. Sin embargo, confiamos en la más alta calidad de la literatura para impulsar el manejo de los pacientes. Como tal, este es el ensayo clínico aleatorio más grande para investigar diferentes modos de ventilación no invasiva en pacientes con COVID-19 con insuficiencia respiratoria.

Artículo: Un ensayo controlado aleatorio adaptativo de estrategias respiratorias no invasivas en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda con COVID-19. medRxiv preimpresión 2021. [ El enlace está aquí ]

Pregunta clínica: ¿La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), la terapia con oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) o la oxigenoterapia convencional previenen la intubación o la muerte dentro de los 30 días en pacientes con insuficiencia respiratoria (<95 % con una FiO2 de ≥40 %) debido a al COVID-19?

Que hicieron:

• Ensayo controlado aleatorio, multicéntrico, de grupos paralelos, abierto, de tres brazos, adaptativo y adaptativo realizado en 75 hospitales del Reino Unido
• Pacientes aleatorizados para recibir CPAP, HFNO u oxigenoterapia convencional (mascarilla o cánula nasal) en una proporción de 1:1:1
• Los médicos podrían asignar al azar a una única intervención (CPAP/HFNO) según la escasez y/o disponibilidad de equipo médico.

Criterios de inclusión:

• Pacientes adultos (≥18 años) con COVID-19 con insuficiencia respiratoria aguda
• Sp02 de ≤ 94% a pesar de recibir oxígeno suplementario Fi02 de al menos 0,4
• Adecuado para intubación si fuera necesario intensificar el tratamiento.

Criterio de exclusión:

• Pacientes con necesidad inmediata (<1 hora) de ventilación mecánica.
• El embarazo
• Retirada planificada de la atención
• Contraindicación conocida para la intervención.

Resultados primarios:

• Compuesto de:
  • Intubación traqueal O
  • Muerte dentro de los 30 días

Resultados secundarios:

• Incidencia de intubación traqueal y muerte a los 30 días.
• Tiempo hasta la intubación traqueal
• Duración de la ventilación mecánica.
• tiempo hasta la muerte
• Mortalidad
• Incidencia de ingreso en UCI
• Duración de la estancia

Resultados:

• 1272 pacientes asignados al azar en 48 hospitales del Reino Unido
  • Datos de resultados disponibles para 1259/1272 (99,0%) pacientes
  • Edad media 57,4 años
  • El tiempo medio desde los primeros síntomas de COVID-19 hasta la aleatorización fue de 9 días
  • SpO2 basal 92,8%
  • FiO2 basal 0,61
  • Se produjo un cruce en 58/350 (15,3 %) de los pacientes en el grupo de CPAP, 48/417 (11,5 %) en el grupo de HFNO y 112/475 (23,6 %) en el grupo de oxigenoterapia convencional.

• CPAP versus oxígeno convencional:
  • CPAP: 137/377 (36,3%) vs. oxígeno convencional: 158/356 (44,4%) fueron intubados o fallecieron en 30 días
  • Odds ratio no ajustado 0,72; IC del 95 %: 0,53 a 0,96; p = 0,03
  • El número necesario a tratar (NNT) para CPAP fue 12 (IC del 95 %, 7 a 105)
• HFNO frente a oxígeno convencional:
  • Grupo HFNO: 184/414 (44,4%) vs. oxígeno convencional: 166/368 (45,1%) fueron intubados o murieron dentro de los 30 días
  • El odds ratio no ajustado 0,97; IC del 95%: 0,73 a 1,29; p = 0,85
  • El NNT para HFNO fue 151 (IC del 95 %, número necesario para tratar 13 frente a número necesario para dañar 16
• No hay diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad en ningún momento
• En el grupo CPAP, menos pacientes requirieron atención en la UCI
• En el grupo CPAP el tiempo hasta la intubación fue mayor

Seguridad:

• Los eventos de seguridad fueron más comunes en el grupo de CPAP (130/380 o 34,2%). Eventos de seguridad en HFNO (86/417 o 20,6%) y oxigenoterapia convencional (66/475 o 13,9%) p <0,001
• Los eventos de seguridad más comunes fueron:
  • Inestabilidad hemodinámica = 8,5%
  • Neumotórax = 2,0%
  • Neumomediastino = 1,6%
• Se informaron 8 eventos de seguridad graves (7 de los cuales ocurrieron en el grupo CPAP)

Fortalezas:

• El mayor ECA de VNI en COVID-19 hasta la fecha
• Las características de los pacientes son similares y los pacientes de los grupos de intervención y control parecen tener el mismo pronóstico
• El ensayo de control aleatorio multicéntrico reclutó pacientes en 75 centros, de los cuales participaron 45 centros.
• Los resultados estuvieron orientados al paciente.
• El proceso de aleatorización se ocultó mediante una asignación basada en Internet.
• Se realizó un análisis por intención de tratar que analizó a los pacientes en el grupo al que fueron aleatorizados.
• Los datos de los pacientes estaban disponibles en el 99% de los pacientes inscritos.

Limitaciones:

• Los pacientes, los médicos y los evaluadores de resultados no estaban cegados debido a la naturaleza de la intervención del ensayo.
• El resultado primario fue una combinación de intubación traqueal o mortalidad dentro de los 30 días.
  • Estos no son iguales
• La decisión de intubar es subjetiva.
  • No hubo criterios definidos sobre cuándo intubar a los pacientes.
  • En un estudio no ciego, esto podría provocar sesgos en los resultados.
• Los investigadores no alcanzaron el tamaño de muestra previsto de 4.000 pacientes porque el reclutamiento se detuvo antes de tiempo.
• Los ensayos detenidos tempranamente a veces pueden sobreestimar los resultados
• Una gran cantidad de cruce del grupo de oxigenoterapia convencional a una o ambas intervenciones
• Esto puede reducir el tamaño del efecto observado de tratamientos clínicamente eficaces.
• No se pueden recopilar datos de detección y el número de pacientes no aleatorizados que cumplieron con los criterios de elegibilidad
• No capturó información sobre la recuperación del paciente.

Discusión:

• El cegamiento de este estudio habría sido casi imposible debido a las marcadas diferencias en la terapia.
• Algunos pacientes obtendrán mejores resultados simplemente por el efecto placebo o por el beneficio percibido de estar en el grupo de tratamiento, en este caso, HFNO o CPAP.
• Como anécdota, los pacientes que reciben CPAP a menudo requieren un tratamiento y ajustes de ventilación/máscara más frecuentes, ya que las alarmas de ventilación suenan con frecuencia. Este es un punto importante ya que es mucho más fácil realizar la pronación despierto con HFNO que con CPAP.
• También hubo menos eventos adversos con HFNO en comparación con CPAP.
• Además, los eventos adversos, aunque mínimos, fueron más comunes en el grupo de CPAP, lo que parece ser consistente con el conocimiento común de las intervenciones.
• De nuevo anecdóticamente, ¿es más probable que reevalúemos a los pacientes que percibimos que reciben una terapia potencialmente más peligrosa? ¿Cómo afecta la reevaluación frecuente los resultados?
• El aumento del tratamiento hasta la intubación traqueal no estaba estandarizado. Los investigadores discuten que la menor tasa de intubación traqueal en el grupo de CPAP puede haber sido impulsada por una mayor disposición a retrasar la intubación.
• Las diferencias estadísticamente significativas en la CPAP para el resultado primario pueden explicarse enteramente por la menor necesidad de intubación traqueal.
• No se observaron diferencias en la mortalidad en ningún momento para ninguna intervención.
• Es poco probable que a los pacientes y sus familias les importe la intubación si mueren de todos modos.
• Hubo una cantidad considerable de cruce del grupo de oxigenoterapia convencional al grupo de CPAP o HFNO, lo que puede subestimar el beneficio de las intervenciones de CPAP y HFNO.
• Además, se permitió el uso de HFNO o CPAP para la “estabilización clínica”, lo que no se definió con más detalle pero parece un fracaso del tratamiento.
• La intubación traqueal y la mortalidad a 30 días son resultados pragmáticos y orientados al paciente durante una pandemia cuando los recursos pueden ser escasos. Reducir e incluso retrasar la intubación puede proporcionar un beneficio sustancial y permitir que el equipo de atención tenga tiempo para planificar la asignación adecuada de recursos en un momento en que los hospitales pueden tener escasez de equipos médicos.
• No conocemos el número de pacientes que fueron elegibles pero no seleccionados para la aleatorización, lo que genera un sesgo de selección.
• El estudio se detuvo antes de tiempo debido a la reducción del número de casos de COVID-19 y a las obligaciones éticas de compartir datos.
• Esto parece interesante a la luz de las múltiples oleadas de pandemia y del hecho de que los pacientes eran elegibles para el reclutamiento en 75 hospitales.
• Los ECA truncados corren el riesgo de sobreestimar los efectos del tratamiento.
• Ferreyro BL et al. 2020 [ El enlace está aquí ] realizó una revisión sistemática y un metanálisis en el que analizaron 25 ECA (3800 puntos) sobre insuficiencia respiratoria aguda.
  • La VNI redujo la incidencia tanto de la intubación traqueal como de la mortalidad
  • HFNO redujo la incidencia de intubación traqueal, PERO no la mortalidad
• El ensayo actual no tuvo el poder suficiente para determinar una diferencia en la mortalidad.
• Los hallazgos discordantes podrían explicarse por:
  • Diferencias en la fisiopatología de la COVID19 frente a otras causas de insuficiencia respiratoria aguda
  • Ubicación de los pacientes. CPAP y HFNO fuera de una unidad de cuidados críticos podrían influir en la efectividad de ambas intervenciones

Conclusión del autor: “En conclusión, en este ensayo aleatorizado de adultos hospitalizados con insuficiencia respiratoria aguda debido a COVID-19, la CPAP, en comparación con la oxigenoterapia convencional, redujo el resultado compuesto de intubación traqueal o muerte dentro de los 30 días posteriores a la aleatorización en adultos hospitalizados con Insuficiencia respiratoria aguda por COVID-19. No se observó ningún efecto, en comparación con la oxigenoterapia convencional, con el uso de HFNO”.

Conclusión clínica:

Para los pacientes con neumonía por COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, la CPAP redujo la necesidad de intubación en comparación con la oxigenoterapia convencional. Sin embargo, la HFNO no redujo la necesidad de intubación en comparación con la oxigenoterapia convencional. Ninguna intervención mostró un beneficio estadísticamente significativo en la mortalidad en comparación con la oxigenoterapia convencional; sin embargo, el estudio no tuvo el poder estadístico para este resultado. Aunque la conclusión del ensayo es CPAP > HFNO > COT, puede haber algunos escenarios en los que HFNO > CPAP para reducir los eventos adversos (es decir, posición prona despierto, nutrición del paciente, etc.).

Más espuma:

• Blog de St. Emlyn: JC – Ventilación no invasiva para pacientes con COVID-19. El ensayo RECOVERY-RS
• Conclusión: RECUPERACIÓN-RS
• Revisiones de cuidados críticos: resultados del ensayo RECOVERY-RS

Referencias:

1. Guyatt G, Rennie D, Meade M, Cook D. Guías del usuario de literatura médica . 3ª edición. Educación McGraw-Hill; 2015. [ Enlace aquí ]
2. Ferreyro BL, Angriman F, Munshi L, et al. Asociación de estrategias de oxigenación no invasiva con mortalidad por todas las causas en adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda: una revisión sistemática y un metanálisis. JAMA 2020. [ El enlace está aquí ]

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami ) y Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación RECOVERY RS: CPAP vs HFNO vs oxigenoterapia convencional en COVID-19 apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .