¿Deberíamos considerar la terapia endovascular para la oclusión aguda de la arteria basilar?

Antecedentes: la oclusión aguda de la arteria basilar tiene una alta morbilidad y mortalidad. Las estrategias de tratamiento para la oclusión aguda de la arteria basilar son bastante escasas. La investigación endovascular de los últimos cinco años ( REBEL EM Post ) aporta poco a la conversación sobre estos accidentes cerebrovasculares, ya que se incluyeron muy pocos pacientes con accidentes cerebrovasculares de la arteria basilar. El Estudio de Cooperación Internacional de la Arteria Basilar (BASICS) fue un registro observacional prospectivo en el que aproximadamente 600 pacientes se dividieron en tres grupos: tratamiento antitrombólico únicamente (fármacos antiplaquetarios o anticoagulación sistémica), trombólisis intravenosa primaria (incluida la trombólisis intraarterial posterior) o intraarterial. -terapia arterial (que comprometió la trombólisis, la trombectomía mecánica, la colocación de stent o una combinación de estos enfoques) [2]. La mayoría de los pacientes (68%) recibieron terapia intraarterial, pero el estudio no mostró ninguna superioridad estadísticamente significativa para ninguna estrategia de tratamiento. En un análisis de subgrupos del registro BASICS, los pacientes con los déficits neurológicos más graves (NIHSS >19) mostraron una tendencia hacia un menor riesgo de un resultado neurológico deficiente con la terapia endovascular. Claramente, se necesitan datos adicionales para dilucidar el papel del tratamiento endovascular en los accidentes cerebrovasculares de la arteria basilar.

Artículo: Langezaal LCM et al. Terapia endovascular para el accidente cerebrovascular debido a oclusión de la arteria basilar. NEJM 2021. PMID: 34010530 [ Acceso en lectura por QxMD ]

 Pregunta clínica: En pacientes con oclusión aguda de la arteria basilar, ¿el resultado funcional favorable a los 90 días mejora con la terapia endovascular en comparación con la atención médica estándar?

Que hicieron:

• Estudio de cooperación internacional sobre la arteria basilar (BASICS)
• Ensayo clínico multicéntrico, abierto, internacional y aleatorizado de pacientes con oclusión aguda de la arteria basilar
• Ensayo realizado de 2011 a 2019 en 23 centros de 7 países.
• Pacientes asignados al azar dentro de las 6 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular debido a oclusión de la arteria basilar en una proporción de 1:1:
  • Terapia endovascular
  • Atención médica estándar

Resultados:

• Primario: resultado funcional favorable a los 90 días
  • Definido como: puntuación de Rankin modificada de 0 a 3
  • 0 = Sin discapacidad
  • 3 = discapacidad moderada
  • 6 = muerte
• Resultado primario de seguridad:
  • Hemorragia intracraneal sintomática dentro de los 3 días posteriores al tratamiento.
  • mortalidad 90d
• Resultados clínicos secundarios:
  • Excelente resultado (definido como mRS de 0 a 2)
  • Puntuación NIHSS a las 24 horas
  • Distribución de puntuaciones en mRS
  • Calidad de vida relacionada con la salud (medida según la calidad de vida europea: cinco dimensiones)

 Inclusión:

• Criterios de inclusión originales:
  • ≤85 años de edad
  • Signos y síntomas agudos compatibles con isquemia en el territorio de la arteria basilar.
  • Oclusión comprobada de la arteria basilar mediante ATC o ARM
  • Puntuación NIHSS de ≥10
  • La terapia endovascular debía ser factible dentro de las 6 horas y la trombólisis intravenosa en pacientes asignados al grupo de terapia endovascular debía iniciarse dentro de las 4,5 horas posteriores al tiempo estimado del accidente cerebrovascular.
• Debido a la lentitud de la inscripción, 4 años después del inicio del ensayo, después de que 91 pacientes se hubieran sometido a la aleatorización, los criterios de inclusión se ampliaron para incluir:
  • 85 años de edad o más
  • NIHSS<10
  • Contraindicaciones para la trombólisis intravenosa.

 Exclusión:

• Hemorragia intracraneal
• Infarto bilateral extenso del tronco encefálico en TC
• Efecto masa cerebelosa
• Hidrocefalia aguda evidente en neuroimagen

 Resultados:

• 300 pacientes inscritos
  • Trombólisis intravenosa utilizada:
    • Terapia endovascular: 78,6%
    • Atención médica estándar: 79,5%
  • Trombólisis intravenosa iniciada en una mediana de ≈2 horas después del inicio del accidente cerebrovascular
  • El tratamiento endovascular se inició en una media de 4,4 horas después del inicio del accidente cerebrovascular.
• Resultado funcional favorable (mRS 0 a 3):
  • Terapia endovascular: 44,2%
  • Atención médica estándar: 37,7%
  • RR 1,18; IC del 95%: 0,92 a 1,50; p = 0,19
• Excelente resultado funcional (mRS 0 a 2):
  • Terapia endovascular: 35,1%
  • Atención médica estándar: 30,1%
  • RR 1,17; IC del 95%: 0,87 a 1,57
• Permeabilidad de la arteria basilar a las 24 horas:
  • Terapia endovascular: 84,5%
  • Atención médica estándar: 56,3%
• Hemorragia intracraneal sintomática
  • Terapia endovascular: 4,5%
  • Atención médica estándar: 0,7%
  • RR 6,9; IC del 95%: 0,9 a 53,0
• Mortalidad 90d:
  • Terapia endovascular: 38,3%
  • Atención médica estándar: 43,2%
  • RR 0,97; IC del 95%: 0,68 a 1,12; p = 0,29
• Otros resultados:

Fortalezas:

• Ensayo clínico multicéntrico, internacional y aleatorizado.
• Ningún paciente perdió el seguimiento a los 90 días.
• No faltaron datos de resultados primarios

 Limitaciones:

• Puntuación NIHSS realizada por un investigador que conocía las asignaciones de los grupos de tratamiento
• Un ensayo no ciego con un resultado subjetivo de la puntuación NIHSS podría haber causado sesgo en el resultado primario
• El estudio es demasiado pequeño para sacar conclusiones definitivas sobre los resultados. Esto se evidencia por los amplios intervalos de confianza
• No se pueden hacer comparaciones estadísticas entre subgrupos
• Originalmente se buscó inscribir a 750 pacientes, pero solo inscribió a ≈300 pacientes.
• Muestra de pacientes por conveniencia, como lo demuestra el hecho de que solo el 70,8% de 424 pacientes elegibles fueron aleatorizados
• Pacientes con desequilibrio basal en términos de incidencia de fibrilación auricular (28,6% en el grupo endovascular y 15,1% en el grupo de atención médica)
• Casi el 30 % de los pacientes elegibles fueron tratados fuera del ensayo y el 79,0 % de estos pacientes recibieron terapia endovascular. Esto podría haber introducido un sesgo en los pacientes incluidos.
• No se utilizaron imágenes avanzadas con perfusión por TC para la selección de pacientes. Es clave comprender esto, ya que el paciente con infarto cerebral probablemente no obtendrá ningún beneficio de la terapia endovascular, lo que se evidencia en la alta tasa de permeabilidad, pero no hay diferencias en los buenos resultados neurológicos en este estudio.
• NIHSS es menos sensible a los síntomas de los accidentes cerebrovasculares de circulación posterior en comparación con los accidentes cerebrovasculares de circulación anterior

Discusión:

• El reclutamiento de 300 pacientes durante 8 años muestra la dificultad en el reclutamiento de pacientes con oclusión de la arteria basilar. Las diferencias observadas en este ensayo pueden ser significativas (5% de diferencia en muerte y 5% de diferencia en buenos resultados neurológicos), pero se necesitaría un estudio mucho más amplio para encontrar esto.
• Con respecto a la larga duración de la inscripción, la terapia para accidentes cerebrovasculares cambió bastante entre 2011 y 2019. Los cambios y avances en la terapia pueden marcar una diferencia como lo hicieron con los accidentes cerebrovasculares de circulación anterior y la terapia endovascular.
• El estudio no tuvo suficiente poder estadístico y requirió 712 pacientes según los resultados observacionales del registro BASICS sobre oclusiones de la arteria basilar. Esto supuso un resultado favorable del 40% en el grupo de terapia endovascular y un resultado favorable del 30% en el grupo de atención médica. El cálculo del poder estadístico se modificó según la evidencia de ECA de accidentes cerebrovasculares de circulación anterior que recibieron tratamiento endovascular. Los datos de los accidentes cerebrovasculares de circulación anterior supusieron un resultado favorable del 46% en el grupo de terapia endovascular, mientras que mantuvieron un resultado favorable del 30% en pacientes que recibieron atención médica únicamente. En base a esto, se calculó un nuevo tamaño de muestra de 282 pacientes.
• Desafortunadamente, este ensayo no aporta mucho ya que las técnicas utilizadas probablemente estén desactualizadas y no utilicen imágenes de perfusión. Debido a las dificultades para inscribir pacientes, es posible que nunca sea factible realizar un estudio como este en un período de tiempo razonable para informar la práctica clínica.

Conclusión del autor: “Entre los pacientes con accidente cerebrovascular por oclusión de la arteria basilar, la terapia endovascular y la terapia médica no difirieron significativamente con respecto a un resultado funcional favorable, pero como lo refleja el amplio intervalo de confianza para el resultado primario, los resultados de este ensayo pueden no excluye un beneficio sustancial de la terapia endovascular. Se necesitan ensayos más amplios para determinar la eficacia y seguridad de la terapia endovascular para la oclusión de la arteria basilar”.

Punto clínico para recordar: en pacientes con oclusión de la arteria basilar, la terapia endovascular en comparación con la terapia médica sola no fue significativamente diferente con respecto a un resultado funcional favorable. Aunque no se puede excluir el beneficio basándose en este ensayo, se necesitaría un ensayo mucho más amplio para determinar la eficacia y seguridad de la terapia endovascular en estos pacientes. Además, lo más probable es que sea necesario el uso de imágenes avanzadas (es decir, perfusión por TC) para seleccionar a los pacientes adecuados para la terapia endovascular en el futuro.

Referencias:

1. Langezaal LCM et al. Terapia endovascular para el accidente cerebrovascular debido a oclusión de la arteria basilar. NEJM 2021. PMID: 34010530 [ Acceso en lectura por QxMD ]
2. Schonewille WJ et al. Tratamiento y resultados de la oclusión aguda de la arteria basilar en el estudio de cooperación internacional de la arteria basilar (BASICS): un estudio de registro prospectivo. Lancet Neurol 2009. PMID: 19577962

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación ¿Deberíamos considerar la terapia endovascular para la oclusión aguda de la arteria basilar? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .