“Estás en el departamento de emergencias, tienes un paciente que los servicios de emergencias médicas trajeron desde un asilo de ancianos... ¿quién está emocionado? Claro, nadie lo es. Y son llevados por un motivo principal de alteración del estado mental. Por eso les preocupa la sepsis. Este es su conjunto inicial de signos vitales: febril, taquicárdico, hipotenso. Y estás mirando al paciente y estás mirando su Foley y parece como si alguien le hubiera puesto avena. Usted sabe con certeza que la probabilidad de que tengan una infección del tracto urinario es bastante alta. Entonces la siguiente pregunta es: ¿haces lo que haces normalmente, pero agregas esteroides?
Rebelión en EM 2019: esteroides en el shock séptico a través de George Willis, MD
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Pregunta clínica:
Tendemos a pensar en la sepsis como este tipo de bolsa en la que agregamos líquidos, vasopresores y antibióticos de manera temprana para poder mejorar los resultados. ¿Deberían incluirse los esteroides? ¿Cuál es la evidencia que demuestra que los esteroides funcionan en el shock séptico?
Fondo:
- Los mineralocorticoides aumentan el volumen sanguíneo y ayudan con el tono vascular. Sin duda, ambos efectos serían útiles en pacientes que tienen una mayor permeabilidad a nivel vascular.
- Los corticosteroides disminuyen las citocinas proinflamatorias al tiempo que aumentan las citocinas antiinflamatorias. Efectos que sin duda ayudarían con la inflamación.
- La sepsis disminuye la actividad del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA). Por lo tanto, se cree que existe una relativa insuficiencia suprarrenal, especialmente en el shock séptico grave. Entonces, los esteroides deberían ayudar, en teoría.
Evidencia:
- Un estudio de 300 pacientes realizado por Annane et. Alabama. en 2002 compararon la adición de hidrocortisona y fludrocortisona versus placebo. En pacientes que no respondieron a la estimulación con corticotropina, la hidrocortisona y la fludrocortisona durante 7 días mostraron una disminución de la mortalidad. 1
- El grupo de estudio CORTICUS en 2008 descubrió que si se atacaba temprano a los pacientes con esteroides, no había beneficios. Sin embargo, se pensaba que estos pacientes no estaban tan enfermos. Quizás si administráramos esteroides a pacientes con sepsis más grave, podríamos evitar que sufrieran un shock séptico grave. 2
- En el ECA HYPRESS, los pacientes recibieron hidrocortisona antes de sufrir un shock séptico. No encontraron ningún beneficio de los esteroides para prevenir que los pacientes desarrollen un shock séptico grave. 3
- El ensayo ADRENAL de 2018 analizó el efecto de la hidrocortisona en 3658 pacientes. A un grupo le dieron una infusión de hidrocortisona de 200 mg/día y al otro grupo le dieron un placebo. No encontraron diferencias significativas entre los grupos en términos de mortalidad a 90 días. Sin embargo, al evaluar los resultados centrados en el paciente encontraron: a) una resolución más rápida del shock y b) una duración más corta del episodio inicial de ventilación mecánica. 4
“Entonces, resultados centrados en el paciente versus mortalidad, hay un enigma: ¿qué hacemos? ¿En qué basamos nuestro tratamiento? Este estudio realmente demostró que no hay ningún daño real al administrar esteroides, simplemente no hay diferencia en términos de mortalidad. Hay una advertencia al respecto: el estudio en realidad dijo que había que administrar 200 mg/día en forma de infusión, a diferencia de las dosis típicas de esteroides de estrés de 100 mg cada 8 horas. Alguien dijo bien, tal vez el estudio ADRENAL no sea el fin de todo”.
Ingrese al estudio APROCCHSS: este estudio analizó la fludrocortisona, la hidrocortisona y la proteína C activada frente a un placebo. Cuando la proteína C activada fue retirada del mercado por motivos de seguridad, continuaron el estudio con dos grupos: uno recibió hidrocortisona más fludrocortisona y el otro recibió placebo. Estudiaron a 1241 pacientes y encontraron que la mortalidad a los 90 días fue significativamente menor en el grupo de hidrocortisona más fludrocortisona. Además, otros resultados también fueron positivos: más días sin vasopresores y días sin insuficiencia orgánica. En este estudio, el número de días sin ventilador fue similar entre los dos grupos. 5
“Pero nuevamente hay advertencias:
- La adición de fludrocortisona. No hubo comparación entre hidrocortisona y fludrocortisona, solo ambas versus placebo.
- La dosis de fludrocortisona utilizada fue de 50 µg, que es una dosis realmente baja”.
Aunque el beneficio en mortalidad es cuestionable, cuando se consideran los resultados centrados en el paciente, existe una utilidad potencial. Es innegable que queremos que nuestros pacientes tengan una reversión más rápida del shock, menos días con un ventilador, menos días con presores y menos días en la UCI.
Conclusión:
“Yo digo: ciertamente, si el paciente tiene riesgo de insuficiencia suprarrenal debido a la terapia crónica con esteroides, es una obviedad, hazlo realidad. Si el paciente requiere múltiples dosis de presores, estás empezando a maximizar tu norepinefrina y estás empezando a pensar que tal vez debería agregar un segundo o tercer presor. Para sacarlos de esos presores más rápido y fuera del shock, les daría una dosis de esteroides para el estrés. Y estoy usando hidrocortisona y no fludrocortisona”.
Referencias:
- Annane D et al. Efecto del tratamiento con dosis bajas de hidrocortisona y fludrocortisona sobre la mortalidad en pacientes con shock séptico. JAMA 2002. PMID: 12186604
- Sprung C et al. Tratamiento con hidrocortisona para los pacientes con shock séptico. NEJM 2008. PMID: 18184957
- Keh D et al. Efecto de la hidrocortisona sobre el desarrollo del shock en pacientes con sepsis grave: ensayo clínico aleatorizado HYPRESS. JAMA 2016. PMID: 27695824
- Venkatesh B et. Alabama. Terapia complementaria con glucocorticoides en pacientes con shock séptico. NEJM 2018. PMID: 29347874
- Annane D et. Alabama. Hidrocortisona más fludrocortisona para adultos con shock séptico. NEJM 2018. PMID: 29490185
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- REBEL EM: El ensayo ADRENAL – Esteroides en shock séptico
- REBEL EM: APROCCHSS – Más sobre esteroides en el shock séptico
- REBEL EM: ¿Deberíamos aumentar el jugo (esteroides) en caso de shock séptico?
- REBEL EM: El ensayo HYPRESS: esteroides tempranos para prevenir el shock séptico
Transcripción/Resumen Por: Yasien Eltigani, MS4 en la Universidad de St. George ( @yasieneltigani )
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación Esteroides en el shock séptico a través de George Willis, MD apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
