La muerte de MONA en ACS: Parte II – Oxígeno

Antecedentes: El primer informe sobre oxígeno suplementario para la angina fue en 1900, y desde entonces la oxigenoterapia ha sido un tratamiento comúnmente utilizado en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). La razón de esto es la creencia de que el oxígeno suplementario aumentará el suministro de oxígeno al miocardio isquémico y ayudará a reducir la lesión miocárdica. Esta creencia se basa en estudios de laboratorio y ensayos clínicos más antiguos, pero ha habido otros estudios que sugieren posibles efectos fisiológicos adversos del oxígeno suplementario en los síndromes coronarios agudos (SCA) (es decir, reducción del flujo sanguíneo coronario, aumento de la resistencia vascular coronaria y producción de reactivos). especies de oxígeno) que causan vasoconstricción y lesión por reperfusión.

Tomando toda esta información en conjunto, existe mucha incertidumbre sobre la utilidad de la oxigenoterapia suplementaria de rutina en el infarto agudo de miocardio. Las últimas directrices de la AHA/ACC para el tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST se publicaron en 2014 [3]. Desde su publicación se han publicado varios ensayos que cuestionan varias de las modalidades de tratamiento temprano comúnmente utilizadas en el entorno prehospitalario y del departamento de emergencias. La fuerza de las recomendaciones se enumera a continuación:

Revisión Cochrane 2016 [4]

• Ensayos controlados aleatorios seleccionados en personas con IAM sospechado o comprobado (STEMI o NSTEMI dentro de las 24 horas posteriores al inicio)
• Comparación del oxígeno inhalado con el aire ambiente
• Resultados: 5 ensayos con 1173 pacientes.
  • Razón de riesgo agrupada de mortalidad por todas las causas: 0,99 (IC del 95 %: 0,50 – 1,95; 4 estudios, N = 1123; evidencia de baja calidad)
  • Razón de riesgo agrupada de mortalidad por todas las causas en pacientes con IAM confirmado: 1,02 (IC del 95 %: 0,52 – 1,98; 4 estudios; N = 871; calidad de evidencia baja)
• Conclusión: No hay evidencia de ensayos controlados aleatorios que respalden el uso rutinario de oxígeno inhalado en personas con IAM y, debido a la baja calidad de la evidencia, no se pueden excluir por completo los efectos clínicos dañinos del oxígeno. 

Ensayo EVITAR: Aire versus O2 para STEMI [1]

Que hicieron:

• Compare la oxigenoterapia suplementaria (mascarilla facial a 8 L/min) versus NO oxigenoterapia en pacientes normóxicos con STEMI (si la saturación de O ₂ cayó <94% recibió cánula nasal de 4 L/min o mascarilla facial de 8 L/min)
• Ensayo multicéntrico, prospectivo, abierto y aleatorizado
• Realizado por Ambulance Victoria y 9 hospitales metropolitanos en Melbourne, Australia

Resultados:

• Variable principal
  • Lesión miocárdica (medida por el pico de cTnI y CK)
• Criterios de valoración secundarios (al alta hospitalaria y a los 6 meses)
  • Resolución del segmento ST del ECG
  • Mortalidad
  • Eventos cardíacos adversos mayores (muerte, infarto de miocardio recurrente, revascularización repetida y accidente cerebrovascular)
  • Tamaño del infarto de miocardio en resonancia magnética cardíaca (RMC) a los 6 meses

Inclusión:

• Edad ≥ 18 años
• Dolor en el pecho < 12 horas
• Evidencia de ECG prehospitalario de STEMI (STE de ≥0,1 mV en 2 derivaciones de extremidades contiguas, o ≥0,2 mV en 2 derivaciones de tórax contiguas, o BRI nuevo)

Exclusión:

• Saturación de oxígeno <94%
• Broncoespasmo que requiere tratamiento con agonistas beta ₂ nebulizados utilizando oxígeno
• Administración de oxígeno antes de la aleatorización.
• Estado mental alterado
• Transporte planificado a un hospital no participante
• Se considera que no tiene STEMI después de la evaluación médica en el hospital

Resultados:

• 638 pacientes asignados al azar para el estudio, 441 con STEMI confirmado incluidos en el análisis
• Resultados primarios:
  • Troponina I máxima media: 57,4 mcg/l (grupo con oxígeno) frente a 48,0 mcg/l (grupo sin oxígeno) [p = 0,18]
  • CK pico medio: 1948 U/L (grupo con oxígeno) frente a 1543 U/L (grupo sin oxígeno) [p = 0,01]
• Resultados secundarios:
  • Mortalidad al alta hospitalaria: 8% (Grupo Oxígeno) vs 4,5% (Grupo Sin Oxígeno) [p = 0,11]
  • IM recurrente intrahospitalario: 5,5 % (grupo con oxígeno) frente a 0,9 % (grupo sin oxígeno) [p = 0,006]
  • Arritmias cardíacas intrahospitalarias: 40,4 % (grupo con oxígeno) frente a 31,4 % (grupo sin oxígeno) [p = 0,05]
  • RMC realizada en 139 pacientes (32%) a los 6 meses
  • Tamaño mediano del infarto: 3 g (grupo con oxígeno) frente a 13,1 g (grupo sin oxígeno) [p = 0,04] ​​à Expresado como proporción de la masa del ventrículo izquierdo = 12,6 % frente a 9,0 % respectivamente [p = 0,08]

Fortalezas:

• Ensayo multicéntrico, prospectivo y aleatorizado
• Gran población de pacientes

Limitaciones:

• Este estudio no se basó en criterios de valoración clínicos (es decir, infartos de miocardio recurrentes intrahospitalarios, arritmias cardíacas graves y mortalidad), sino que analizó los biomarcadores cardíacos sustitutos y el tamaño del infarto del VI.
• La asignación del tratamiento no estaba cegada a los paramédicos, pacientes o equipos de cardiología hospitalaria, pero el coordinador de seguimiento de 6 meses, el estadístico y los investigadores que realizaron el análisis de datos estaban cegados a la asignación del tratamiento.
• Hubo una tasa de mortalidad muy baja en este ensayo.
• Hubo muchos pacientes inscritos en el ámbito prehospitalario, que fueron excluidos posteriormente por los médicos, lo que podría provocar un sesgo de selección.
• A los 6 meses, aproximadamente 1/3 de los pacientes aleatorizados se sometieron a una resonancia magnética cardíaca, y esto se debió a las contraindicaciones para la resonancia magnética y a la disponibilidad en un solo centro, lo que dificultaba el viaje de los pacientes.
• Hubo una parte del grupo sin oxígeno que recibió oxigenoterapia (7,7%), lo que puede diluir las diferencias citadas en este estudio.

Discusión:

• Muchos creen que la administración rutinaria de oxígeno suplementario en pacientes normóxicos con STEMI reduce el estrés psicológico y fisiológico, pero en este estudio no hubo diferencias en las puntuaciones de dolor torácico ni en la necesidad de analgésicos opioides adicionales.
• Sólo el 7,7% de los pacientes de este estudio asignados al grupo sin oxígeno requirieron oxígeno cuando llegaron al laboratorio de cateterismo.

Conclusión del autor: "La oxigenoterapia suplementaria en pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST pero sin hipoxia puede aumentar la lesión miocárdica temprana y se asoció con un mayor tamaño del infarto de miocardio evaluado a los 6 meses".

Conclusión de la prueba AVOID:

• Este estudio demostró un aumento no estadísticamente significativo en el tamaño del infarto de miocardio con el uso de oxígeno suplementario sin efecto en la mejora de la hemodinámica del paciente ni en el alivio de los síntomas. Esto debería equilibrarse con un aumento no estadísticamente significativo de la mortalidad sin el uso de oxígeno.
• Este estudio tampoco fue diseñado para evaluar el impacto de concentraciones más bajas de oxígeno suplementario (es decir, <8 l/min), que es lo que comúnmente se administra a pacientes con STEMI (es decir, 2 – 4 l/min).

El ensayo DETO2X-AMI [2]

Que hicieron:

• Ensayo clínico aleatorizado, no ciego y basado en registros
• 6629 pacientes adultos, mayores de 30 años, con síntomas sugestivos de IAM durante menos de 6 horas con una saturación de O ₂ > 90% y cambios en el ECG indicativos de isquemia o una troponina T positiva que acudieron a los servicios de ambulancia, Departamentos de Emergencia (SU) , unidades de cuidados coronarios o un laboratorio de cateterismo en un hospital participante (35/69 hospitales suecos que participan en el Registro SWEDEHEART)
• Oxígeno suplementario (6 l/min frente al aire ambiente)

Resultados:

• Primario: Muerte por cualquier causa al año
• Secundario: muerte por cualquier causa dentro de los 30 días posteriores a la aleatorización, rehospitalización por infarto de miocardio, rehospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular y combinaciones de estos criterios de valoración a los 30 y 365 días.

Exclusión:

• Pacientes que estaban recibiendo terapia continua con O ₂ , presentación con paro cardíaco o desarrollo de paro cardíaco entre la presentación y la inscripción.

Resultados:

Fortalezas:

• El estudio planteó una pregunta simple y clínicamente relevante.
• A diferencia del ensayo AVOID anterior, el criterio de valoración se centra en el paciente (es decir, la muerte).
• La aleatorización se realizó adecuadamente
• La mayoría de los resultados relacionados con el infarto de miocardio se incluyeron entre los resultados primarios y secundarios.
• El seguimiento fue adecuado ya que solo se incluyeron ciudadanos suecos que tenían un número de identificación personal para poder utilizar el Registro Nacional de Población de Suecia.

Limitaciones:

• No se realizó el cegamiento porque no había aire presurizado disponible en todos los sitios
• El estudio de un solo país genera dudas sobre la validez externa (población homogénea)

Conclusión del autor: “No se encontró que el uso rutinario de oxígeno suplementario en pacientes con sospecha de infarto de miocardio que no tenían hipoxemia reduzca la mortalidad por todas las causas a 1 año”.

Conclusión del ensayo DETO2X-AMI: el uso de oxígeno suplementario no parece ofrecer ningún beneficio a los pacientes con infarto agudo de miocardio con sats de O2 ≥90% 

Punto clínico para llevar a casa:

• Hasta la fecha hay escasez de datos de ensayos clínicos aleatorios de alta calidad que respalden el uso rutinario de oxígeno suplementario en pacientes normoxémicos con IAM. Parece razonable en este momento suspender la oxigenoterapia en pacientes normoxémicos.
• Es importante recordar que el oxígeno es un fármaco y, como cualquier fármaco que recetamos a los pacientes, tiene posibles efectos secundarios importantes.

Referencias:

1. Trozo D et al. Aire versus oxígeno en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Circulación 2015. PMID: 26002889
2. Hofmann R et al. Oxigenoterapia en sospecha de infarto agudo de miocardio. NEJM 2017. PMID: 28844200
3. Ámsterdam EA et al. Guía de la AHA/ACC de 2014 para el tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST: Informe del Grupo de Trabajo del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón sobre pautas de práctica. J Am coll Cardiol 2014. PMID: 25260718
4. Cabello JB et al. Oxigenoterapia en el Infarto Agudo de Miocardio. Sistema de base de datos Cochrane Rev 2016. PMID: 28595112

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• Brent Dribble en REBEL EM: El ensayo DETO2X: ¿los pacientes con IAM necesitan O2 suplementario?
• Julio de 2015 Elenco REBEL: El juicio AVOID

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )

La publicación La muerte de MONA en SCA: Parte II – Oxígeno apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .