La muerte de MONA en el SCA: Parte III – Nitroglicerina

Antecedentes: la nitroglicerina es un agente de primera línea en el tratamiento del SCA. La base fisiológica de su uso se basa en su capacidad para promover la vasodilatación coronaria, lo que resulta en un aumento del flujo sanguíneo a las arterias coronarias. La nitroglicerina generalmente se administra en forma de tabletas sublinguales o aerosol sublingual de 0,3 a 0,4 mg cada 5 minutos x 3 para el dolor torácico isquémico y solo después de esto se administra NTG por vía intravenosa para el dolor persistente.

Las últimas directrices de la AHA/ACC para el tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST se publicaron en 2014 [3]. La mayoría de los estudios incluidos en estas recomendaciones se publicaron entre 1979 y 1995. La solidez de las recomendaciones se enumera a continuación:

Pregunta clínica: La nitroglicerina puede ser la terapia de primera línea en el SCA, pero ¿cuál es la evidencia real para defender su papel?

Revisión de Lancet 1988 [2]

Que hicieron:

• Revisión sistemática de ECA o nitroglicerina o nitroprusiato intravenoso en el infarto agudo de miocardio

Resultados:

• Primario: Mortalidad
• Secundaria: Mortalidad “temprana” (dentro de la ^primera semana) y mortalidad “tardía” (meses posteriores)

Exclusión:

• ECA de nitratos orales
• “Muy antiguo” – no definido en el papel
• Edema pulmonar
• Shock cardiogénico
• PA sistólica ≤90 mmHg (algunos ensayos 95 – 100 mmHg)
• PAS ≥200 mmHg
• EPOC
• Enfermedad no cardíaca que pone en peligro la vida

Resultados:

• 10 ensayos con aproximadamente 2000 pacientes
  • 3 ensayos IV con nitroprusiato
    • Dosis inicial 10 – 33 ug/min
  • 7 ensayos de nitroglicerina intravenosa
    • Dosis inicial: 5 – 50 ug/min

Resultados críticos:

Mortalidad general

Mortalidad “temprana” versus “tardía”

Fortalezas:

• Todo el tratamiento comenzó dentro de las 24 horas posteriores al inicio del dolor.
• 7/10 estudios tuvieron placebo

Limitaciones:

• Número de pacientes en los ensayos: 30 – 800 (media: poco más de 200)
• La dosis y la duración de las infusiones de nitrato variaron en los estudios.
• Calidad de los métodos no reportados

Conclusión del autor: “Tanto la nitroglicerina como el nitroprusiato redujeron la mortalidad, y la reducción no fue significativamente mayor con la nitroglicerina que con el nitroprusiato. La mayor reducción de la mortalidad se produjo durante aproximadamente la primera semana de seguimiento, con una reducción adicional no significativa después de este primer período. Esto sugiere que el beneficio inicial no se pierde rápidamente”.

Revisión Cochrane de 2009 [1]

Que hicieron:

• Revisión sistemática y metanálisis de ECA que comparan fármacos antihipertensivos con placebo o ningún tratamiento dentro de las 24 horas posteriores al inicio de un evento cardiovascular agudo

Resultados:

• Mortalidad por todas las causas (0 – 48 h)
• Mortalidad por todas las causas (0 – 10 días)
• Mortalidad por todas las causas (≥ 30 días)

Inclusión:

• ECA con diseño paralelo que comparan un fármaco antihipertensivo con placebo o ningún tratamiento en pacientes con un evento cardiovascular agudo
• La intervención debe haberse iniciado dentro de las 24 horas siguientes al inicio del evento cardiovascular agudo.
• Pacientes seguidos durante al menos 24 horas y datos de mortalidad o eventos adversos graves proporcionados al menos en uno de los tiempos preespecificados (2 días, 10 días o ≥30 días)

Exclusión:

• Mortalidad no reportada o no reportada en una forma o período de tiempo que pudiera usarse
• Momento incierto de inclusión del paciente después de un evento agudo
• Seguimiento de <24 horas

Resultados:

• 65 ECA totales (N = 166 206), de los cuales 18 ensayos evaluaron nitratos
• Mortalidad por todas las causas (2d): 6 ensayos (N = 82624)
  • RR 0,81 (0,74 – 0,89)

• Mortalidad por todas las causas (10 días): 6 ensayos (N = 78178)
  • RR 0,91 (0,86 – 0,97)
• Mortalidad por todas las causas (≥30 días): 3 ensayos (N = 570)
  • RR 0,72 (0,48 – 1,10)

Fortalezas:

• 40 ensayos (60%) fueron ensayos doble ciego controlados con placebo, que involucraron al 75% (N=125,487) o a toda la población estudiada.

Limitaciones:

• Ninguno de los ensayos informó eventos adversos graves no mortales.
• El 75% de los ensayos de esta revisión tenían datos incompletos o no informaron la mortalidad por todas las causas a los 2 días.

Discusión:

• En el artículo, los autores afirman que el beneficio de los nitratos en las primeras 48 horas fue: “Se logró un beneficio muy significativo. Es necesario tratar a 125 o 250 pacientes, con alto o bajo riesgo, para evitar una muerte”. Continúan afirmando que en la subcohorte de pacientes de 0 a 10 días: "Se demuestra un beneficio significativo, pero esta es la misma magnitud absoluta que el día 2. Por lo tanto, probablemente refleja el beneficio de mortalidad en el día 2".
• El ensayo más grande incluido en esta revisión tuvo 58 050 pacientes (ISIS-4) publicado en 1995. Los autores utilizaron isosorbida de liberación controlada comenzando con 30 mg dos veces al día durante el día 1 y luego seguido por 60 mg una vez al día durante 28 días. Sólo el 47% de los pacientes en este estudio recibieron nitratos intravenosos.
• El segundo ensayo más grande incluido en esta revisión tuvo 19.394 pacientes (GISSI-3) publicado en 1994. Los autores utilizaron nitroglicerina intravenosa iniciada a 5 – 20 ug/min para lograr una reducción de la PAS del 10% durante las ^primeras 24 horas.
• El aislamiento de los 2 ensayos por encima del beneficio de mortalidad para los nitratos en el día dos fue el mismo para ambos ensayos (RR 0,82; IC del 95 %: 0,73 – 0,92 y RR 0,82; IC del 95 %: 0,68 – 0,99 respectivamente)

Conclusión del autor: “Los nitratos reducen la mortalidad (4-8 muertes evitadas por 1000) a los 2 días cuando se administran dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas de un infarto agudo de miocardio. No se observó ningún beneficio en la mortalidad cuando el tratamiento continuó más de 48 horas. El beneficio en mortalidad del tratamiento inmediato con inhibidores de la ECA después de un infarto de miocardio a los 2 días no alcanzó significación estadística, pero el efecto fue significativo a los 10 días (3-5 muertes evitadas por 1000). Hay buena evidencia de que el tratamiento inmediato o a corto plazo con betabloqueantes y bloqueadores de los canales de calcio para el infarto agudo de miocardio no produce beneficios en la mortalidad”.

Preparaciones de nitroglicerina:

• SL NTG: 0,3 – 0,6 mg (se puede repetir cada 5 minutos hasta un máximo de 3 veces)
  • Inicio de la acción: 2 – 5 min
  • Duración de la acción: 10 – 30 min
• Aerosol/niebla/aerosol NTG: 0,4 mg (1 – 2 pulverizaciones según sea necesario, hasta 3 dosis con 5 minutos de diferencia)
  • Inicio de acción: 2 – 5 min
  • Duración de la acción: 10 – 30 min

Puntos clínicos para llevar a casa:

• La evidencia de SL NTG en síndromes coronarios agudos parece extrapolarse de la dosificación de nitrato intravenoso
• Los nitratos estudiados en la mayoría de estos ensayos fueron nitratos intravenosos y nitratos orales de acción prolongada (es decir, dinitrato de isosorbida), no nitroglicerina SL.
• En pacientes con dolor torácico isquémico, la nitroglicerina intravenosa iniciada dentro de las primeras 24 horas del inicio de los síntomas reduce la mortalidad general.

Referencias:

1. Pérez MI et al. Efecto del tratamiento temprano con fármacos antihipertensivos sobre la mortalidad a corto y largo plazo en pacientes con un evento cardiovascular agudo (revisión). Sistema de base de datos Cochrane Rev 2009. PMID: 19821384
2. Yusuf S et al. Efecto de los nitratos intravenosos sobre la mortalidad en el infarto de miocardio autóctono: una descripción general de los ensayos aleatorios. Lanceta 1988. PMID: 2896919
3. Ámsterdam EA et al. Guía de la AHA/ACC de 2014 para el tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST: Informe del Grupo de Trabajo del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón sobre pautas de práctica. J Am coll Cardiol 2014. PMID: 25260718

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )

La publicación La muerte de MONA en SCA: Parte III – Nitroglicerina apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .