El ensayo DIRECT-MT: ¿Son necesarios los líticos sistémicos en el tratamiento del LVO?

Antecedentes: La publicación del ensayo MR CLEAN en enero de 2015 cambió la cara de la atención del accidente cerebrovascular isquémico. Este fue el primer estudio que demostró un beneficio del tratamiento endovascular de un subconjunto específico de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico: aquellos con una oclusión de gran vaso (OVL) que se presentó dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas. A MR CLEAN le siguió una avalancha de publicaciones que buscaban replicar y perfeccionar el tratamiento, así como ampliar la ventana de tratamiento. El equipo de REBEL EM revisó esta literatura en 2018 y, con la ayuda de la Dra. Evie Marcolini, creó un flujo de trabajo (que se muestra a continuación).

Un componente importante del tratamiento del LVO es el uso de trombolíticos sistémicos en pacientes que se presentan dentro de la ventana de tratamiento trombolítico actual antes de la intervención endovascular. Sin embargo, no está claro si la administración de trombolíticos sistémicos produce mejores resultados o si simplemente expone al paciente a mayores riesgos a un costo mayor. La evidencia limitada cuestiona la utilidad del enfoque actual con líticos + terapia endovascular ( Phan 2017 , Rai 2018 ). Existe una clara necesidad de realizar más investigaciones sobre la dosificación y el uso de trombolíticos sistémicos.

Artículo: Yang P et al. Trombectomía endocascular con o sin alteplasa intravenosa en el ictus agudo. NJEM 2020. PMID: 32374959

Pregunta clínica: ¿La terapia endovascular sola no es inferior a la terapia endovascular + trombolíticos sistémicos en el tratamiento de pacientes con accidentes cerebrovasculares por oclusión de grandes vasos (OVL) que se presentan dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio?

Población: Pacientes adultos que se presentan dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas de accidente cerebrovascular isquémico y con oclusión vascular cerebral en la angiografía por TC de la arteria carótida interna intracraneal o de la arteria cerebral media (primer y/o segundo segmento) y un NIHSS > 2 y si se pretendía una trombectomía endovascular . a realizar.

Resultados:

• Primario: escala de Rankin modificada (mRS) evaluada 90 días después de la aleatorización en busca de no inferioridad (definida como un extremo inferior del odds ratio > 0,80)
• Secundario:
  • Muerte por cualquier causa a los 90 días.
  • Reperfusión exitosa antes de la trombectomía
  • Recanalización a las 24-72 horas (evaluada por CTA)
  • Puntuación NIHSS a las 24 horas y a los 5-7 días
  • Volumen final de la lesión en TC
  • comparaciones mRS
• Resultados de seguridad
  • Todas las hemorragias y hemorragias intracraneales sintomáticas según los criterios de Heidelberg.
  • Aparición de pseudoaneurisma y hematoma inguinal en el sitio de punción arterial utilizado para la trombectomía
  • Infarto cerebral en nuevo territorio vascular a los 5 a 7 días
  • Mortalidad en 90 días

Intervención: trombectomía endovascular sola

Control: trombectomía endovascular + alteplasa sistémica 0,9 mg/kg

Diseño: Estudio prospectivo multicéntrico, aleatorizado y no ciego.

Excluido:

• Incapacidad previa antes del ictus (mRS > 2)
• Contraindicación para la alteplasa intravenosa.

Resultados primarios:

• • 1.586 pacientes examinados en 41 centros académicos de China durante 16 meses
  • 656 pacientes inscritos
    • 327 a trombectomía sola + 329 a tratamiento combinado
    • 639 pacientes fueron sometidos a punción inguinal
    • 591 pacientes fueron sometidos a trombectomía endovascular
  • Violaciones importantes del protocolo
    • norte = 25
    • Sin punción inguinal: n = 17
    • Cruce: n = 4 en cada grupo
    • 319/329 pacientes en el grupo de combinación recibieron alteplasa
  • Edad media = 69 años
  • Puntuación media del NIHSS = 17
  • Mediana de tiempo desde el inicio hasta la aleatorización: 167 minutos (trombectomía sola) frente a 177 minutos (combinación)

Hallazgos críticos:

• • Resultado primario (odds ratio ajustado para la mRS)
    • ORa = 1,07 (IC del 95 %: 0,81 a 1,40)
    • Demuestra no inferioridad ya que el límite inferior de no inferioridad se estableció en 0,80
  • Resultados secundarios

Fortalezas:

• El estudio plantea una pregunta clínica importante que tiene implicaciones para los resultados de los pacientes y la utilización de recursos.
• El estudio se realizó en múltiples instituciones, lo que aumenta la validez externa.
• El resultado primario está centrado en el paciente (función) en lugar de orientado a la enfermedad (es decir, reperfusión)
• La aleatorización se realizó adecuadamente y las características iniciales están bien equilibradas
• Todos los sitios tenían experiencia con terapia vascular final; se requirió realizar al menos 30 procedimientos en el último año.
• Aunque los pacientes y los médicos no estaban cegados al uso de alteplasa, tanto los evaluadores de resultados como los radiólogos que revisaban las exploraciones para determinar la reperfusión y el tamaño del infarto estaban cegados al grupo de tratamiento.

Limitaciones:

• Aunque la RM es una medida de resultado bien aceptada, tiene cierta subjetividad que amenaza la validez de los datos.
• El estudio sólo se realizó en centros académicos y sólo en China, lo que disminuye la validez externa.
• Un número sustancial de pacientes elegibles declinaron participar (n = 240) y los datos demográficos de este grupo no están disponibles
• No está claro si los pacientes fueron reclutados consecutivamente o no.
• Los datos de los resultados se obtuvieron mediante entrevistas realizadas en persona o por teléfono. Las entrevistas telefónicas no son óptimas para evaluar la funcionalidad

Discusión:

• Antes de este ensayo aleatorio bien realizado y relativamente grande, solo teníamos datos retrospectivos no aleatorios ( Phan 2017 , Rai 2018 ) que analizaban esta pregunta. La evidencia de Yang et al parece hacerse eco de los datos anteriores de menor calidad.
• El margen de no inferioridad preespecificado fue relativamente grande (20% de diferencia en OR). Un estudio más amplio con un margen más pequeño aún puede revelar un beneficio del tratamiento combinado.
• La proporción de pacientes con reperfusión temprana en este ensayo fue similar a la reportada en el grupo de control del ensayo Tenecteplase versus Alteplase before Endovascular Therapy for Ischemic Stroke (EXTEND-IA TNK), pero fue menor que la reportada en el ensayo tenecteplase. grupo de ese ensayo. Quizás la tenecteplasa sea una mejor opción trombolítica.
• En ausencia de un beneficio claro de los trombolíticos sistémicos, su uso debe cuestionarse ya que aumentan el riesgo para el paciente (hemorragia intracraneal y extracraneal, muerte prematura) y aumentan los costos (costo en EE. UU. ~ 6,5 mil).
• La aplicación de estos datos a lugares donde la terapia endovasular sólo está disponible después del traslado a un centro más grande debe realizarse con cautela. En un centro integral de accidentes cerebrovasculares, el tiempo desde la puerta hasta la punción en la ingle será más corto de lo que se vería si se requiriera la transferencia. Se desconoce si esto marca una diferencia con respecto al uso de líticos sistémicos.
• Los autores señalan que en este estudio se utilizó tecnología más antigua y que el uso de dispositivos endovasculares más recientes puede afectar los resultados.
• La infusión de alteplasa estuvo en curso durante el procedimiento endovascular en el 86,5% de los pacientes. Esto puede explicar por qué la reperfusión preendovascular fue tan baja.

Conclusiones de los autores:

" En pacientes chinos con accidente cerebrovascular isquémico agudo por oclusión de grandes vasos, la trombectomía endovascular sola no fue inferior con respecto al resultado funcional, dentro de un margen de confianza del 20%, a la trombectomía endovascular precedida por alteplasa intravenosa administrada dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas".

Nuestras conclusiones: En este ensayo relativamente grande y bien realizado, la trombectomía sola no fue inferior a la trombectomía + trombolíticos sistémicos en el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares del LVO.

Potencial de impacto en la práctica actual: Se necesitan estudios adicionales pero, dados los daños potenciales de los trombolíticos sistémicos, no deben usarse en pacientes que pueden ser sometidos inmediatamente a una intervención endovascular. Se necesita más investigación sobre los pacientes que están en un modelo de “goteo y envío”.

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• REBEL EM: Terapia endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico agudo
• Nota destacada de EM: resolver la cuestión de la trombólisis antes de la trombectomía
• El SGEM: Con o sin usted – Tratamiento endovascular con o sin tPA para oclusiones de grandes vasos
• Conclusión: DIRECT-MT

Referencias:

1. Phan K et al. Trombectomía endovascular sola versus combinada con trombólisis intravenosa. Neurocirugía Mundial 2017; 108: 850-8. PMID: 28823660
2. Rai AT et al. La trombólisis intravenosa antes de la terapia endovascular para los accidentes cerebrovasculares de grandes vasos puede generar costos hospitalarios significativamente más altos y mejorar los resultados. J Neurointerv Seguro 2018; 10(1): 17-21. PMID: 28062805

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación El ensayo DIRECT-MT: ¿Son necesarios los líticos sistémicos en el tratamiento del LVO? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .