Antecedentes: La limitada disponibilidad de pruebas rápidas con suficiente sensibilidad ha sido un problema desde el comienzo de la pandemia. Por lo tanto, se han estudiado múltiples puntuaciones de decisión clínica para superar este problema. La adición de información radiológica y de laboratorio puede mejorar las puntuaciones de las predicciones, pero conlleva el riesgo de una mayor duración de la estancia en el servicio de urgencias y un posible riesgo de infección relacionado con el contacto repetido con el paciente. Lo que realmente se necesita es una puntuación basada únicamente en la evaluación clínica con una alta discriminación.
Artículo: Goodacre S et al. Derivación y validación de una puntuación de gravedad clínica para adultos con enfermedades agudas con sospecha de COVID-19: estudio de cohorte observacional PRIEST. PLoS One 2021. PMID: 33481930 [ Acceso en LEER por QxMD ]
Pregunta clínica: ¿Puede la puntuación PRIEST predecir resultados adversos en adultos con enfermedades agudas y sospecha de infección por COVID-19?
Que hicieron:
- Estudio de cohorte observacional, prospectivo y retrospectivo mixto en 70 urgencias de todo el Reino Unido
- Información de presentación recopilada de 22.445 pacientes con sospecha de COVID-19.
- Divida la cohorte en un conjunto de derivación y validación:
- Se utilizó análisis multivariable para determinar variables de la puntuación en el conjunto de derivación.
- Rendimiento discriminante estimado de la puntuación PRIEST en el conjunto de validación
La puntuación PRIEST ( MDCalc ):
La puntuación varía de 0 a 29 puntos (la puntuación >4 predice un resultado adverso con alta sensibilidad pero baja especificidad)
Resultados:
-
Primario: Muerte o soporte de órganos (respiratorio, cardiovascular o renal) a los 30 días.
- Identificar a los pacientes en riesgo de sufrir resultados adversos o que requieren una intervención que les salve la vida para prevenir resultados adversos.
- Respiratorio: cualquier intervención para proteger las vías respiratorias o ayudar a la ventilación (es decir, VNI, CPAP); NO incluyó O2 suplementario solo ni broncodilatadores nebulizados
- Cardiovascular: cualquier intervención para mantener la perfusión de órganos (es decir, fármacos inotrópicos o monitorización invasiva del estado cardiovascular con PVC o monitorización de la presión de la arteria pulmonar, o monitorización de la presión arterial); NO incluyó canulación intravenosa periférica ni administración de líquidos.
- Renal: cualquier intervención para ayudar a la función renal (es decir, hemofiltración, HD o PD); NO incluyó la administración de líquidos por vía intravenosa
-
Secundario:
- Muerte
- Soporte de órganos principales
Inclusión:
- Cumplir con los criterios de diagnóstico clínico de:
- Fiebre (≥37,8°C)
- Inicio agudo de tos persistente (con o sin esputo)
- Ronquera
- Secreción o congestión nasal
- Dificultad para respirar
- Dolor de garganta
- sibilancias
- Estornudos
Exclusión:
- Faltan datos sobre la edad o los resultados
Resultados:
- Pacientes inscritos:
- Derivación: 11.773 pacientes
- Validación: 9.118 pacientes
- Aproximadamente el 31% de cada cohorte tenía COVID-19 confirmado
- Análisis univariante Los mayores predictores de resultados adversos:
- Frecuencia respiratoria <9: OR 4,72
- Frecuencia respiratoria >24: OR 4,62
- Presión arterial sistólica <91: OR 4,17
- Temperatura <35,1C: O 3,97
- GCS 9 – 12: O 5.32
- GCS ≤8: O 6,49
- Autocuidado limitado: O 4.47
- Confinado en cama/silla, sin cuidados personales: O 5,45
- Dificultad respiratoria grave: OR 5,46
- Puntuación basada en la puntuación de NEWS2, edad, sexo y estado funcional (consulte la puntuación de PRIEST más arriba)
- Estadístico C = 0,80 (IC del 95 %: 0,79 a 0,81)
- Puntuación >4 resultado adverso previsto:
- Sensibilidad 0,98 (IC del 95%: 0,97 a 0,98)
- Especificidad 0,34 (IC del 95%: 0,34 a 0,35)
Fortalezas:
- Puntuación desarrollada para mejorar la usabilidad:
- Número restringido de variables
- Muy pocos pacientes con datos faltantes.
- Variables categorizadas de acuerdo con las puntuaciones utilizadas actualmente, a menos que hubiera evidencia clara de que estas categorías proporcionaron una predicción subóptima.
- Población de pacientes separados aleatoriamente en cohortes de derivación y validación mediante la asignación aleatoria de los sitios participantes a una u otra cohorte
- Se utilizaron tres análisis multivariables utilizando diferentes enfoques para los datos de variables predictivas faltantes en la cohorte de derivación.
- Calculó los parámetros de diagnóstico en cada umbral de la puntuación, construyó una curva de característica operativa del receptor (ROC), calculó el área bajo la curva ROC (estadística c) y calculó la proporción con un resultado adverso en cada nivel de la puntuación.
- Se comparó el estadístico c sin limitación de predictores y con un número limitado de predictores y no se encontraron diferencias importantes en la puntuación más simple.
Limitaciones:
- Las decisiones de ingreso y alta hospitalaria se tomaron según la práctica habitual, no según la puntuación PRIEST.
- No está claro cuál fue la confiabilidad entre evaluadores en los extractores de datos.
- Resultado a los 30 días pero ¿es eso realmente lo que queremos? Queremos saber sobre el deterioro temprano en el servicio de urgencias.
- No hay comparación con Gestalt ya que la mayor parte de NEWS2 es inherente a nuestra evaluación normal.
- Debido a que la prueba de COVID-19 solo se recomienda para pacientes ingresados, se registró como variable descriptiva, pero no se utilizó para seleccionar pacientes ni en el análisis.
- ≈85% de los pacientes incluidos eran anglos y no había minorías representadas
- La recopilación de datos retrospectivos dio como resultado algunos datos faltantes que podrían resultar en cierta inexactitud en la predicción.
- La definición de resultado adverso no incluyó todos los requisitos para el ingreso hospitalario (es decir, líquidos intravenosos y oxigenoterapia)
- Cualquier puntuación o herramienta de clasificación solo debe respaldar y no reemplazar la toma de decisiones clínicas.
Discusión:
- Los autores habían creado el estudio de clasificación de influenza pandémica en el departamento de emergencias (PAINTED) después de la pandemia de influenza H1N1 de 2009 para desarrollar y evaluar una herramienta de clasificación para futuras pandemias de influenza. Cambiaron PINTADO al estudio de Triaje del Sistema de Emergencia para Infecciones Respiratorias Pandémicas (PRIEST) en enero de 2020 para abordar cualquier infección respiratoria pandémica, incluido el COVID-19.
- La PUNTUACIÓN DEL SACERDOTE:
- Derivación y validación rigurosas
- Protocolo revisado por pares independiente establecido antes de la pandemia
- Cohorte grande y representativa que se presenta en los servicios de urgencias.
- Analizado utilizando un plan de análisis estadístico preespecificado.
- Los autores elaboraron una bonita tabla para mostrar la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN en distintos puntos de corte de la puntuación PRIEST. En mi institución actualmente utilizamos un límite de 5 en lugar del 4 que se sugirió en este estudio:
- Esto también se hizo para los resultados secundarios de predecir el soporte de órganos solo y la mortalidad:
- Estadística C para las puntuaciones existentes utilizadas para evaluar la COVID-19 aguda discutida en el estudio:
- CURB-65 0,75
- NOTICIAS2 0.77
- PMEWS 0,77
- Limitaciones de otras puntuaciones de estratificación de riesgo:
- Sólo predecir la mortalidad
- Más desarrollado en poblaciones admitidas.
- La inclusión de variables radiográficas/de laboratorio prolonga la duración de la estancia en el servicio de urgencias e impide una evaluación rápida
- Limitado por un pequeño número de pacientes que producen estimaciones imprecisas de precisión
- Diseño de centro único que limita la generalización
Conclusión del autor: "Una puntuación clínica basada en NEWS2, edad, sexo y estado funcional predice resultados adversos con buena discriminación en adultos con sospecha de COVID-19 y puede usarse para respaldar la toma de decisiones en la atención de emergencia".
Punto clínico para recordar: La puntuación PRIEST es una herramienta de evaluación rápida que puede ayudar en la predicción de resultados adversos en adultos con enfermedades agudas y sospecha de COVID-19 que acuden al servicio de urgencias a los 30 días. Esto es prometedor, sin embargo, una puntuación que pueda predecir resultados en un plazo de 48 a 72 horas sería más significativa.
Referencias:
- Goodacre S et al. Derivación y validación de una puntuación de gravedad clínica para adultos con enfermedades agudas con sospecha de COVID-19: estudio de cohorte observacional PRIEST. PLoS One 2021. PMID: 33481930 [ Acceso en LEER por QxMD ]
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación La puntuación PRIEST: Predicción de resultados adversos en COVID-19 apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
