Ejemplo de caso: un hombre de 42 años presenta dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho y sensibilidad significativa en el punto de McBurney en el examen. Mientras espera una tomografía computarizada para evaluar una posible apendicitis, el paciente se quita la vía intravenosa y le dice a la enfermera: "Me voy, no quiero quedarme aquí toda la noche y no puedes obligarme a quedarme". La enfermera lo saca de otra habitación y le entrega la documentación estándar contra consejo médico (AMA).
Dejando AMA
En 1992, aproximadamente el 0,1% de los pacientes atendidos en el Departamento de Emergencias (DE) abandonaron AMA. En los años posteriores, este número ha aumentado significativamente y estudios recientes muestran que hasta el 2% de los pacientes con disfunción eréctil abandonan AMA. Estos pacientes plantean un desafío particular para los proveedores de servicios de urgencias tanto desde el punto de vista del diagnóstico como de la gestión de riesgos.
Riesgos para el paciente
Desde un punto de vista médico, los pacientes que abandonan AMA tienden a tener un mayor riesgo de tener un resultado adverso. Bautista y otros. encontró que los pacientes con asma que abandonaron AMA tenían un mayor riesgo de recaída y de ingresos posteriores a la UCI [1]. De manera similar, los pacientes con dolor en el pecho que abandonaron AMA tenían un mayor riesgo de infarto de miocardio que otros pacientes con características similares que permanecieron en el servicio de urgencias para completar su estudio [2].
Riesgos para el proveedor
Los pacientes que se van en contra del consejo médico tienen hasta 10 veces más probabilidades de demandar al médico de urgencias en comparación con otros pacientes de urgencias. Algunos estiman que 1 de cada 300 casos de AMA resulta en una demanda en comparación con 1 de cada 30.000 visitas estándar al servicio de urgencias [3].
Si bien plantean un desafío particular para los proveedores, existen varios pasos básicos que se pueden tomar cuando se trata de un paciente que abandona AMA y que pueden ayudar a mejorar los resultados del paciente y al mismo tiempo brindar una protección médicolegal significativa a los proveedores.
Como hacerlo correctamente
“El paciente parece sobrio. Les dije que si se iban podrían morir”.
Si bien se ve en los gráficos de los servicios de urgencias de todo el país, documentación como esta esencialmente no ofrece protección legal y no debe usarse. Cuando los pacientes insisten en abandonar AMA, existen ocho estándares comunes que deben discutirse y documentarse con todos los pacientes.
Básicamente, el proveedor debe establecer que el paciente es capaz de tomar decisiones razonables y que en este caso particular se le proporcionó toda la información necesaria para tomar una decisión informada.
Ocho partes del proceso AMA
1. Capacidad
Este término se refiere a la capacidad médica del paciente para tomar una decisión. Documentar que el paciente “comprendió” ofrece poca protección, mientras que documentar la capacidad de un paciente para mantener una conversación y demostrar su razón proporciona un ejemplo mucho más convincente de su capacidad para tomar decisiones. Además, se debe observar que los pacientes estén clínicamente sobrios como una forma de apoyar su capacidad. Ejemplo: "El paciente está clínicamente sobrio, libre de lesiones que lo distraigan, parece tener intactos el conocimiento, el juicio y la razón y, en mi opinión, tiene la capacidad de tomar decisiones".
2. Signos y síntomas
El paciente y el proveedor deben ponerse de acuerdo tanto sobre los síntomas del paciente como sobre las preocupaciones del proveedor. Ejemplo: “El paciente presenta dolor abdominal. Le he explicado que me preocupa que esto pueda representar apendicitis; Han expresado verbalmente que comprenden mis preocupaciones”.
3. Alcance y limitación del examen
Documente lo que se ha hecho y las limitaciones que aún existen. Ejemplo: “Le dije al paciente que si bien sus análisis de laboratorio eran normales, aún podría tener apendicitis”.
4. Plan de tratamiento actual
Ejemplo: "He hablado de la necesidad de realizar una tomografía computarizada para obtener más información sobre las posibles causas del dolor del paciente".
5. Riesgos de renunciar al tratamiento
Simplemente documentar “podrías morir si te vas” es inadecuado. Se debe informar al paciente sobre las complicaciones razonablemente previsibles, incluidas la discapacidad y la muerte. Cuando sea apropiado, se deben incluir amenazas específicas como la pérdida de fertilidad por patología testicular/ovárica o la pérdida de visión por afecciones oculares. Ejemplo: “Le he dicho al paciente que si se va y tiene apendicitis, podría empeorar mucho, enfermarse gravemente y posiblemente quedar discapacitado o morir”.
6. Alternativas al tratamiento sugerido
Los proveedores deben documentar claramente los esfuerzos que han realizado para evitar que el paciente abandone AMA. Además de diagnósticos y tratamientos alternativos, se pueden incluir conversaciones con familiares y amigos. Ejemplo: “Me he ofrecido a darle al paciente más analgésicos. Les pedí que permanecieran en el hospital para realizar exámenes abdominales en serie. Me ofrecí a realizarme una ecografía en lugar de una tomografía computarizada. He discutido estas preocupaciones con la esposa del paciente que está al lado de su cama y ella no puede convencerlos de quedarse para una evaluación adicional”.
7. Declaración explícita de la AMA y sobre lo que el paciente rechazó
Ejemplo: “El paciente no está dispuesto a someterse a una tomografía computarizada. No está dispuesto a pasar la noche para realizar un seguimiento. Se niega a recibir más atención y se marcha en contra del consejo médico”.
8. Preguntas, Seguimiento, Medicamentos, Instrucciones
Cuando los pacientes abandonan AMA, los proveedores deben hacer todo lo posible para limitar los malos resultados médicos. Una idea errónea común es que proporcionarle a un paciente recetas o documentación de alguna manera anula su estatus AMA y pone al proveedor en riesgo. En realidad, negarse a proporcionar cualquier medicamento o instrucciones para el alta solo aumenta la posibilidad de que el paciente tenga un mal resultado, lo que aumenta significativamente el riesgo del proveedor. Por ejemplo, si un paciente con neumonía abandona AMA, se le deben administrar antibióticos adecuados y el proveedor debe ofrecer establecer un seguimiento ambulatorio. Todas las preguntas deben ser respondidas. Ejemplo: “No logro convencer al paciente de que se quede, le he pedido que regrese lo antes posible para completar su evaluación. He hablado con la cobertura de su médico de atención primaria con respecto a su dolor abdominal. He respondido a todas sus preguntas”.
Línea de fondo
Los pacientes seguirán saliendo de AMA. Los proveedores deben reconocer estas situaciones como de alto riesgo tanto para el paciente como para el proveedor. Cuando los pacientes insisten en dejar una conversación cuidadosa con el paciente y documentación específica, es de esperar que se puedan mejorar los resultados.
Referencias
- Bautista AP, Warrier I, Arora R, et al. Pacientes hospitalizados con asma que abandonan el consejo médico: características, motivos y resultados. J. Clínica de Alergia. Inmunol. 2007;119 (4): 924-9. PMID 17239431
- Lee TH, Short LW, Brand DA, et al. Pacientes con dolor torácico agudo que abandonan los servicios de urgencias en contra del consejo médico: prevalencia, características clínicas e historia natural. J Gen Intern Med. 3 (1): 21-4. PMID 3339484
- Bitterman RA. Contra el consejo médico: ¿Cuándo debería aceptar un “no” por respuesta? Conferencia presentada en la Asamblea Científica de la ACEP. Chicago, 30 de octubre de 2008.
- Monico EP, Schwartz I. Irse en contra del consejo médico: afrontar el problema en urgencias. J Healthc Gestión de Riesgos. 2009;29 (2): 6-9, 13, 15. PMID 19908647
- Miller S. Obtención de una AMA (contra el consejo médico) válida. JEMS. 1996;21 (2): 54-5. PMID 10154651
Esta publicación pertenece a la serie del Dr. Matthew DeLaney sobre riesgos cotidianos en medicina de emergencia (EREM).
Información del autor
La publicación La forma correcta de actuar en contra del consejo médico (AMA): 8 elementos a abordar apareció por primera vez en ALiEM .