Después de la intubación, es esencial confirmar la colocación y la profundidad del tubo endotraqueal. Si bien la monitorización dinámica de etCO2 ha revolucionado la confirmación de la colocación endotraqueal, todavía hay varias circunstancias en las que esta modalidad puede ser engañosa (por ejemplo, paro prolongado, estado asmático grave/EP/edema pulmonar, contaminación del detector de etCO2 con fármacos/contenido gástrico). Además, los detectores de EtCO2 no pueden confirmar la profundidad adecuada del tubo endotraqueal, lo que provoca un retraso en el reconocimiento de la colocación del tubo principal.
Limitaciones de las herramientas de confirmación actuales
Se pueden utilizar radiografías de tórax, ecografía de tórax y examen físico para confirmar la profundidad adecuada del tubo endotraqueal; sin embargo, cada uno tiene limitaciones. La ecografía del tórax/pleura puede evaluar la intubación del tronco principal mediante la evaluación del deslizamiento pleural bilateral. Sin embargo, sólo tiene una sensibilidad de alrededor del 50% (es decir, se producirá deslizamiento pulmonar bilateral en el 50% de las intubaciones principales). 1 Las radiografías de tórax son precisas para este propósito, pero toman mucho tiempo desde que se solicitan hasta que se interpretan. El examen físico para la intubación principal es notoriamente poco confiable. 2 Ninguna de estas técnicas permite una evaluación dinámica de la colocación del tubo durante el reposicionamiento.
Reconociendo estos problemas, recientemente desarrollamos y validamos 3 una nueva técnica de ultrasonografía que llamamos TRUST (Prueba salina de ultrasonido rápido traqueal) que puede proporcionar una evaluación rápida y precisa de la colocación del tubo y facilitar el reposicionamiento dinámico.
Truco del oficio: prueba rápida de solución salina por ultrasonido traqueal (CONFIANZA)
Nuestra técnica TRUST utiliza ecografía en el lugar de atención de la parte anterior del cuello para confirmar la colocación y posición del tubo en un promedio de 4 segundos. El manguito del tubo endotraqueal se infla con solución salina en lugar de aire para permitir la visualización. La visualización del manguito al nivel de la incisura esternal corresponde a la punta del TET que está justo por debajo de las cabezas claviculares.
Evaluación de la posición del tubo endotraqueal
- Coloque una sonda lineal de alta frecuencia en posición transversal sobre la parte anterior del cuello al nivel de la muesca esternal.
- Desinfle el manguito del TET con una jeringa de 10 ml y observe el volumen de aire extraído.
- Vuelva a inflar el manguito usando el mismo volumen de solución salina normal.
- Mientras se inyecta la solución salina, intente visualizar las brillantes paredes posteriores del manguito que se llenan dentro de la tráquea. A menudo se verán burbujas de aire arremolinadas.
Ultrasonido que muestra burbujas de aire arremolinadas desde el manguito del tubo endotraqueal (vista transversal de la parte anterior del cuello)
Si no se ve el manguito, pase la sonda hacia arriba a lo largo de la tráquea hasta el nivel de las cuerdas vocales para buscar el manguito inflado con solución salina. Una vez que las burbujas de aire se han disuelto, el manguito inflado con solución salina se reconoce por su pared posterior, que aparece como líneas hiperecoicas horizontales interrumpidas por la sombra del aire dentro del tubo endotraqueal.
Reposicionar un tubo mal colocado
La muesca esternal es el punto óptimo para el manguito del tubo.
Si se visualiza el manguito en dirección cefálica a la incisión esternal, considere insertar más el tubo para evitar la extubación. El movimiento del manguito se puede seguir dinámicamente durante el reposicionamiento con ultrasonido.
¿Qué pasa si no puedes ver el tubo?
Si el manguito no se visualiza desde la muesca del esternón hasta la laringe, entonces el manguito está profundo hasta el esternón, lo que significa que la punta del tubo probablemente esté mantenida, o en el esófago (lea más sobre cómo reconocer las intubaciones esofágicas mediante ultrasonido por el Dr. Mark favorito). Si no hay evidencia de intubación esofágica, sostenga la sonda en la incisión esternal y retire lentamente el tubo hasta visualizar el manguito lleno de solución salina. Siempre y cuando el manguito no esté demasiado inflado, mover el tubo mientras el manguito está inflado con solución salina no debería causar daño a la mucosa al moverse desde el bronquio principal más pequeño hacia la tráquea más grande.
Si existen dudas sobre si en la pantalla se visualiza un manguito lleno de solución salina, puede retirar la solución salina del manguito mientras observa la estructura en cuestión. Si la estructura se encoge y desaparece, ¡era el brazalete!
Ultrasonido que demuestra el desinflado del manguito lleno de solución salina del tubo endotraqueal
¿Podemos CONFIAR en la evidencia?
Estudiamos esta técnica en niños sometidos a intubación para cirugías electivas y descubrimos que tomó un promedio de 4 segundos para realizarla y que tenía una sensibilidad del 98,8 % y una especificidad del 96,4 % para la profundidad de inserción correcta del TET. Sin embargo, se debe tener cuidado al utilizar esta técnica en adultos, ya que TRUST no ha sido validado en pacientes mayores de 18 años.
¿Es seguro CONFIAR en su tubo?
La solución salina normal se utiliza regularmente como medio para inflar el manguito en el transporte médico aéreo y en procedimientos de otorrinolaringología que están asociados con un riesgo de incendio de las vías respiratorias iniciado por láser. No hay evidencia de que esté asociado con un mayor riesgo de rotura del manguito. En el improbable caso de que se rompa el manguito, el volumen de solución salina que ingresa a las vías respiratorias es similar al utilizado durante la succión del TET y no debería representar un riesgo para el paciente. A pesar de la seguridad de la solución salina, normalmente la reemplazo con aire después de colocar el tubo para limitar la confusión durante la transferencia a otros médicos.
Conclusión
TRUST es una novedosa técnica rápida de ecografía junto a la cama que puede ayudar a optimizar la posición del tubo endotraqueal. Es muy prometedor para evaluar el posible desprendimiento del TET en pacientes críticamente enfermos sin el retraso típicamente asociado con la radiografía de tórax, y permite el posicionamiento dinámico del tubo bajo guía ecográfica en tiempo real. Aún no está validado en adultos; si algún lector está interesado en colaborar en dicho estudio, ¡hágaselo saber al autor!
Lea más sobre ecografía en la serie ALiEM Ultrasound for the Win
Referencias
- 1. Sim S, Lien W, Chou H, et al. Signo de deslizamiento pulmonar ecográfico para confirmar una intubación endotraqueal adecuada durante la intubación de emergencia. Reanimación . 2012;83(3):307-312. [ PubMed ]
- Sitzwohl C, Langheinrich A, Schober A, et al. Intubación endobronquial detectada por la profundidad de inserción del tubo endotraqueal, auscultación bilateral u observación de los movimientos del tórax: ensayo aleatorizado. BMJ . 2010;341:c5943. [ PubMed ]
- Tessaro M, Salant E, Arroyo A, Haines L, Dickman E. Prueba salina rápida por ultrasonido traqueal (CONFIANZA) para confirmar la profundidad correcta del tubo endotraqueal en niños. Reanimación . 2015;89:8-12. [ PubMed ]
Información del autor
La publicación Truco del oficio: confirmación por ultrasonido CONFIANZA de la colocación del tubo endotraqueal pediátrico apareció por primera vez en ALiEM .
