Bienvenido a otro caso basado en ultrasonido, parte del programa “¡Ultrasonido para ganar!” ( #US4TW ) Serie de casos. En esta serie de casos, nos centramos en un caso clínico real en el que la ecografía a pie de cama cambió el manejo o ayudó en el diagnóstico. En este caso, un hombre de 63 años presenta una zona dolorosa, cálida y eritematosa del abdomen.
Presentación del caso
Un hombre de 63 años con antecedentes de diabetes, hipertensión e hiperlipidemia presenta un área dolorosa en la parte inferior derecha del abdomen. Afirma que hoy notó dolor y enrojecimiento, y que ha ido empeorando a lo largo del día. Niega cualquier antecedente previo de síntomas similares y niega haber sufrido traumatismos. En el examen físico, se trata de un caballero con obesidad mórbida, que no presenta ningún malestar agudo. El examen de su abdomen revela un área eritematosa y dolorosa de 10 cm x 12 cm en la superficie del lado derecho de la parte inferior del abdomen. El área está cálida al tacto sin fluctuaciones ni crepitaciones. El examen genitourinario no tiene nada de especial.
Partes vitales
PA 173/82 mmHg
P 111 lpm
RR 23 respiraciones/min
O2 97% aire ambiente
T 37,9 C
Diagnóstico diferencial
- Absceso
- Celulitis
- La fascitis necrotizante
Investigaciones de laboratorio
- Recuento total de glóbulos blancos: 18 x mm3
- Proteína C Reactiva: 240 mg/L
- Hemoglobina: 14,3 g/dL
- Sodio: 139 mmol/L
- Creatinina: 119 umol/L (o 1,35 mg/dL)
- Glucosa: 12 mmol/L (o 216 mg/dL)
- Lactato: 4,1 mmol/L
Ultrasonido en el punto de atención
Figura 1. Empedrado del tejido blando subcutáneo con líquido en el plano fascial más profundo
Figura 2. Otra vista del empedrado de tejido blando y líquido subcutáneo en el plano fascial profundo.
Figura 3. Se observa empedrado del tejido subcutáneo (#) y líquido en el plano fascial profundo (flecha).
Garantía de calidad de la imagen de ultrasonido
Las imágenes de ultrasonido se obtuvieron utilizando la sonda lineal de alta frecuencia, que resulta beneficiosa cuando se intenta visualizar estructuras superficiales a unos pocos centímetros de la superficie. Las imágenes revelan empedrado del tejido subcutáneo, hallazgo inespecífico que puede observarse en la celulitis (Figura 1, Figura 2). Es de destacar que el tejido subcutáneo está uniformemente engrosado; se puede visualizar una comparación de un área normal (p. ej., una extremidad contralateral) para confirmar un engrosamiento anormal. Profundo a la capa subcutánea se encuentra el plano fascial profundo, donde en este caso se observa líquido anormal [Fig. 3]. Estos hallazgos se pueden observar con la fascitis necrotizante. A medida que avanza la enfermedad, en casos tardíos y más graves se puede observar aire anormal, visualizado como “sombra sucia” en la ecografía.
Disposición y conclusión del caso
Dada la preocupante historia y examen físico junto con la ecografía en el lugar de atención en busca de fascitis necrotizante, se administraron antibióticos empíricos (vancomicina intravenosa y piperacilina/tazobactam) y se consultó a cirugía.
El paciente fue llevado al quirófano donde se realizó un lavado y desbridamiento con diagnóstico confirmado de fascitis necrotizante. El paciente fue monitoreado en la unidad de cuidados intensivos después de la operación y desde entonces ha sido dado de alta y se encuentra bien.
Antecedentes de la fascitis necrotizante
La fascitis necrotizante es poco común (con una incidencia de 4,3 infecciones por 100.000 en los Estados Unidos), pero es una infección grave de los tejidos blandos 1,2 . La fascitis necrotizante, la forma más grave de infección de tejidos blandos, es una infección que progresa rápidamente del tejido subcutáneo y la fascia y que puede poner en peligro las extremidades y la vida, con una tasa de mortalidad de hasta el 76% 2,3 . Las enzimas bacterianas causan necrosis tisular, lo que genera líquido que se puede visualizar en la capa fascial profunda. Los patógenos bacterianos típicos implicados en la fascitis necrotizante incluyen estafilococos, estreptococos y anaerobios, y la cobertura antibiótica debe proporcionar una amplia cobertura para estos organismos 4 . El tratamiento definitivo requiere desbridamiento quirúrgico y posible fasciotomía.
Los hallazgos clásicos de la fascitis necrotizante en el examen físico, que incluyen un área de eritema que progresa rápidamente con bordes mal definidos, a menudo son indistinguibles de otras infecciones de tejidos blandos, como celulitis y abscesos, especialmente en las primeras etapas del proceso de la enfermedad. Por tanto, se requiere un alto índice de sospecha clínica en el Servicio de Urgencias 2 . Si bien los hallazgos del examen físico, como ampollas, ampollas hemorrágicas y crepitación, pueden aumentar la sospecha de fascitis necrotizante, estos suelen ser hallazgos tardíos que se observan sólo en casos graves y progresados 2 . Si bien la fascitis necrotizante se considera un diagnóstico clínico, las pruebas de laboratorio y la ecografía en el lugar de atención pueden tener cierta utilidad para ayudar en casos equívocos en la estratificación del riesgo.
Puntuación LRINEC
La puntuación LRINEC (Indicador de riesgo de laboratorio para fascitis necrotizante) utiliza 6 pruebas de laboratorio comunes para estratificar el riesgo de los pacientes con preocupación por una posible fascitis necrotizante (Tabla 1) 3 . Una puntuación ≥6 debería hacer sospechar el diagnóstico, mientras que una puntuación ≥8 predice firmemente la fascitis necrotizante 3 . En este caso, la puntuación LRINEC es 6, lo que aumenta la sospecha de fascitis necrotizante.
Tabla 1. Puntuación del indicador de riesgo de laboratorio para fascitis necrotizante (LRINEC)
| Una puntuación LRINEC > 6 debería hacer sospechar de fascitis necrotizante. Una puntuación > 8 es un fuerte predictor de fascitis necrotizante. (Modificado de Wong et al.) | |
| Laboratorio, Unidades | Puntaje |
| Proteína C reactiva, mg/L | |
| < 150 | 0 |
| ≥ 150 | 4 |
| Recuento de glóbulos blancos, por mm3 | |
| < 15 | 0 |
| 15 – 25 | 1 |
| > 25 | 2 |
| Hemoglobina, g/dL | |
| > 13,5 | 0 |
| 11 – 13,5 | 1 |
| < 11 | 2 |
| Sodio, mmol/L | |
| ≥ 135 | 0 |
| < 135 | 2 |
| creatinina | |
| ≤ 141 mmol/L o 1,6 mg/dl | 0 |
| > 141 mmol/L o 1,6 mg/dL | 2 |
| Glucosa | |
| ≤ 10 mmol/L o 180 mg/dL | 0 |
| > 10 mmol/L o 180 mg/dL | 1 |
Hallazgos ecográficos para la fascitis necrotizante
La ecografía también se puede utilizar para identificar pacientes con fascitis necrotizante. Si bien la TC y la RM han sido las modalidades de imagen más utilizadas tradicionalmente, consumen mucho tiempo, son costosas y retrasan el tiempo necesario para el tratamiento quirúrgico definitivo. Los hallazgos ecográficos de la fascitis necrotizante incluyen engrosamiento difuso del tejido subcutáneo en comparación con el lado o la extremidad contralateral, y una capa de líquido que se observa a más de 4 mm de profundidad a lo largo de la capa fascial profunda 1 . Utilizando estos criterios, se ha demostrado que la ecografía tiene una sensibilidad del 88,2 %, una especificidad del 93,3 % y una precisión del 91,9 % 1 . A medida que avanza la enfermedad, se puede ver aire dentro de la capa fascial, que se ve como una "sombra sucia". En la literatura se ha descrito un mnemotécnico útil como examen STAFF (Engrosamiento subcutáneo, aire y líquido fascial) 2 .
La fascitis necrotizante sigue siendo un diagnóstico clínico y la preocupación por la enfermedad requiere una consulta quirúrgica inmediata. Si bien las pruebas de laboratorio (puntuación LRINEC) y la ecografía son beneficiosas y pueden ayudar en la estratificación del riesgo y el diagnóstico de los casos, no deben utilizarse únicamente para descartar la enfermedad.
Llévate puntos a casa
- La fascitis necrotizante es una infección rara pero potencialmente mortal y que pone en peligro las extremidades y requiere un alto índice de sospecha clínica.
- Si bien la fascitis necrotizante es un diagnóstico clínico, la puntuación LRINEC y la ecografía en el lugar de atención pueden ayudar en la estratificación del riesgo y el diagnóstico temprano de la enfermedad.
- Los hallazgos ecográficos que sugieren fascitis necrotizante incluyen:
- Engrosamiento fascial y subcutáneo.
- Líquido en la capa fascial profunda.
- aire subcutáneo
*Nota: Toda la información de identificación y ciertos aspectos del caso se han modificado para mantener la confidencialidad del paciente y la información médica protegida (PHI).
Información del autor
El post ¡Ultrasonido para ganar! – 63M con abdomen eritematoso #US4TW apareció por primera vez en ALiEM .