Bienvenido a otro caso clínico basado en ultrasonido, parte del programa “¡Ultrasonido para ganar!” (#US4TW) ¡Serie de casos! En esta serie de casos revisada por pares, nos centramos en casos clínicos reales en los que la ecografía de cabecera cambió el tratamiento o ayudó en el diagnóstico. En el caso de este mes, una mujer de 93 años acude al Departamento de Emergencias con un dolor opresivo en el pecho.
Presentación del caso
Una mujer de 93 años sin antecedentes médicos disponibles es llevada al Departamento de Emergencias en ambulancia después de que se notó que se agarraba el pecho y colapsaba mientras estaba en casa. No puede proporcionar ningún historial debido a una alteración del estado mental.
La llevan inmediatamente a la sala de reanimación del servicio de urgencias, donde parece letárgica e incapaz de seguir órdenes, diaforética y con una sutil caída facial en el lado izquierdo. Se aprecia bradicardia y soplo cardíaco y se notan pulsos asimétricos en sus extremidades inferiores.
Partes vitales
- PA 110/40 mmHg
- P 50 lpm
- RR 18 respiraciones/min
- O2 100% de saturación en cánula nasal de 2L
- T 36,9 C
Diagnóstico diferencial
- El síndrome coronario agudo
- Disección aórtica
- Arritmia
- Accidente cerebrovascular
- Úlcera penetrante
- Taponamiento pericárdico
- Neumotórax
- Embolia pulmonar
Ultrasonido en el punto de atención
El ecocardiograma a pie de cama revela una raíz aórtica dilatada (línea azul) y colgajos de disección visibles (flechas azules).
Los hallazgos ecográficos, teniendo en cuenta el escenario clínico, son preocupantes para la disección aguda de la aorta torácica derivada de una enfermedad aórtica aneurismática.
Garantía de calidad de la imagen de ultrasonido (QA)
Un aspecto importante de la ecografía es la adquisición de imágenes adecuada y óptima. El clip obtenido es una vista adecuada del corazón en eje largo paraesternal (PLAX). Esto se obtiene con la sonda de matriz en fase colocada en el espacio intercostal tercero-quinto, justo a la izquierda del esternón en el ángulo esternocostal. El marcador de la sonda está orientado hacia el hombro derecho del paciente, alrededor de las 10 en punto, lo que es típico de un ecocardiograma en el servicio de urgencias. Es importante tener en cuenta que los ecocardiogramas de cardiología se realizan con la orientación opuesta del indicador de la sonda a la pantalla. Para obtener más información sobre esto, consulte un caso anterior de US4TW y el artículo del Dr. Chris Moore, 1 que es una lectura obligada para cualquiera que realice ecocardiogramas.
Orientación de la sonda del ecocardiograma del servicio de urgencias. Para la vista paraesternal de eje largo (PLAX), el marcador de la sonda se orienta hacia el hombro derecho del paciente (flecha azul).
Son evidentes varios aspectos de una “buena” vista PLAX: la aurícula izquierda (LA), las válvulas mitrales (MV), el ventrículo izquierdo (LV), las válvulas aórticas (AV), la raíz aórtica (Ao), el ventrículo derecho (RV) y Se debe identificar la aorta torácica descendente (AT).
Para optimizar la imagen, se debe aumentar ligeramente la profundidad para visualizar completamente la sección transversal de la aorta torácica descendente, permitiendo la medición del diámetro aórtico.
Por último, la disección de la aorta torácica se nota por la presencia del colgajo de la íntima, que se ve en las imágenes aquí tanto en la raíz aórtica como en la aorta torácica descendente. La disección de la aorta torácica, aunque es una entidad distinta en sí misma, suele ir precedida por la presencia de un aneurisma de la aorta torácica. El aneurisma de la aorta torácica se define como un diámetro > 4,0 a 4,5 cm y se identifica mejor en la proyección paraesternal del eje largo. Las mediciones deben realizarse en la porción visualizada más grande, desde “borde de ataque a borde de ataque”. 2 Para lograr esto, los calibradores deben colocarse perpendiculares al eje del vaso en el borde exterior de la aorta en el campo anterior a la superficie íntima de la pared posterior de la aorta en final de diástole.
Para aquellos que tengan interés, una vista de muesca supraesternal también puede visualizar el arco aórtico, sin embargo, esto está fuera del alcance de esta serie de casos. Técnicas más avanzadas, como el Doppler color y el Doppler espectral, pueden brindar más información sobre el flujo (dirección y velocidad) en la luz verdadera y falsa.
Disposición y conclusión del caso
Los hallazgos preocupantes en el ecocardiograma de cabecera llevaron al equipo a obtener una angio-TC que confirmó el diagnóstico de disección aórtica torácica aguda, con dilatación aneurismática extensa de la aorta torácica ascendente y descendente hasta la aorta abdominal hasta por debajo del nivel de la bifurcación aórtica.
Dada la alta mortalidad asociada con la disección aórtica aguda, desafortunadamente no sobrevivió a su condición, pero el rápido estudio permitió que el manejo apropiado centrado en el paciente y las discusiones sobre los objetivos de atención de esta grave condición se llevaran a cabo de manera oportuna.
Los aneurismas de la aorta torácica son menos prevalentes que los aneurismas de la aorta abdominal; sin embargo, el médico de urgencias debe poder identificar los aneurismas de la aorta torácica sintomáticos. 2 Los aneurismas torácicos se asocian con disección aórtica y tienen una mortalidad alta (>50%) dentro de las primeras 48 horas, por lo que es un diagnóstico que debe reconocerse rápidamente. 3 El ecocardiograma transtorácico a pie de cama suele ser el estudio inicial de elección en muchos departamentos de urgencias para la evaluación de un paciente con preocupación por un aneurisma o disección aórtica, dada su fácil disponibilidad, su bajo costo y la falta de radiación ionizante. Está dentro del alcance del médico de urgencias identificar la patología de la aorta torácica, y las declaraciones de consenso recientes de ACEP y la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía (ASE) respaldan esto.
Sin embargo, es importante reconocer que no se puede visualizar toda la extensión de la aorta torácica mediante ecografía, por lo que si se sospecha un aneurisma o una disección sintomáticos, se debe obtener una angio-TC. Dicho esto, la ecografía en el lugar de atención puede ser un estudio de detección inicial beneficioso; Un estudio retrospectivo reciente realizado por Taylor et al mostró que el ecocardiograma transtorácico a pie de cama demostró una buena concordancia con las mediciones de ATC del diámetro máximo de la aorta torácica. 4 Por lo tanto, es importante estar atento a los hallazgos ecocardiográficos que sugieren un aneurisma de la aorta torácica (visualizando y midiendo la raíz aórtica y la aorta torácica descendente) y los hallazgos de una disección (colgajo de disección visible).
Llévate puntos a casa
- Es importante visualizar las regiones de la aorta torácica al realizar un ecocardiograma transtorácico (ETT) junto a la cama para buscar aneurismas o disección torácica.
- Aunque es importante obtener múltiples vistas al realizar un ecocardiograma a pie de cama, la vista paraesternal de eje largo es ideal para visualizar y medir porciones de la aorta torácica. Asegúrese de tener suficiente profundidad para visualizar la aorta torácica descendente.
- Recuerde: raíz aórtica normal < 4,0 cm. Un tamaño mayor sugiere un aneurisma de la aorta torácica y una posible disección aórtica tipo A.
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