La hemorragia gastrointestinal superior sigue siendo un motivo común de visitas al departamento de emergencias y es una causa importante de morbilidad, mortalidad y costos de atención médica. A menudo, cuando llegan estos pacientes, se inicia el clásico monitor IV-O2 y se evalúa la estabilidad hemodinámica. Algunos de los siguientes pasos que se suelen realizar incluyen:
- Determinación del sitio y la tasa de sangrado (superior versus inferior)
- Inicio de inhibidores de la bomba de protones (IBP)
- Análogos de somatostatina si se sospecha hemorragia por várices
- Antibióticos profilácticos
- Transfusión de concentrados de glóbulos rojos (PRBC) para niveles bajos de hemoglobina y hematocrito
¿Cuál es la evidencia para estos tratamientos? ¿Afectan la morbilidad y la mortalidad?
¿El lavado nasogástrico (NG) ayuda a disminuir la mortalidad o los criterios de valoración clínicamente relevantes? 1,2
He escrito sobre esto una vez antes en NG Lavage de ALiEM: ¿indicado o desactualizado? , pero en caso de que te lo hayas perdido, aquí tienes lo más destacado:
- Aspirado con sangre asociado con lesión de alto riesgo (OR 4,82 en comparación con aspirado claro/biliar)
- Aspirado con sangre asociado con lesión de alto riesgo (OR 2,8 en comparación con aspirado de café molido)
- El 14,7% de los casos de aspirado claro/biliar tuvieron una lesión de alto riesgo.
- Punto clave: un lavado claro de NG todavía pasa por alto a casi el 15% de los pacientes con una lesión de alto riesgo.
- A 632 pacientes con hemorragia gastrointestinal se les realizó un lavado NG para evaluar la mortalidad a 30 días, la duración media de la estancia hospitalaria (LOS) y los requisitos de transfusión.
- No hay diferencias estadísticas en la mortalidad a los 30 días, la estancia media o los requisitos de transfusión
- NGL se asoció con un tiempo más temprano para la endoscopia
- Punto clave: la NGL se asocia con una realización más temprana de la endoscopia, pero NO hay diferencias en los resultados clínicos
Conclusión
El lavado de NG NO cambia los requisitos de transfusión y mortalidad a los 30 días; un aspirado claro todavía puede pasar por alto casi el 15% de las lesiones de alto riesgo.
¿El inicio de IBP reduce la mortalidad general en hemorragias gastrointestinales superiores (HDA)? 3,4
Que hicieron
- Metanálisis de seis ECA que incluyeron a 2223 participantes con HDA no seleccionada, sometidos a tratamiento activo con un IBP versus control (placebo o bloqueador H2)
- Resultados evaluados a los 30 días:
- Mortalidad
- Resangrado
- Cirugía
- Estigmas de hemorragia reciente.
- Duración de la estancia hospitalaria
- Requisitos de transfusión de sangre
Resultados
- No hay diferencias estadísticamente significativas en mortalidad, nuevas hemorragias o cirugía entre IBP y el tratamiento de control.
- No hay evidencia suficiente para evaluar la cantidad de sangre transfundida o la disminución de los días de hospitalización
Punto para llevar a casa
El tratamiento con IBP iniciado antes de la endoscopia para la HDA reduce los estigmas de hemorragia reciente y la necesidad de terapia endoscópica, pero NO afecta los resultados clínicamente importantes, a saber: mortalidad, nuevas hemorragias o necesidad de cirugía.
Que hicieron
- Metanálisis de 21 ensayos controlados aleatorios que incluyeron 2915 pacientes
- Comparación de IBP versus placebo o antagonista del receptor H2 en úlcera sangrante comprobada endoscópicamente
- Resultados medidos:
- Mortalidad
- Resangrado
- Intervención quirúrgica
Resultados
- El tratamiento con IBP redujo significativamente las tasas de:
- Intervención quirúrgica: 8,4% con IBP frente a 13,0% de control
- Resangrado: 10,6% con IBP frente a 18,7% con control
- NO hay diferencias significativas en las tasas de mortalidad entre IBP y control
Punto para llevar a casa
El tratamiento con IBP en el sangrado por úlcera péptica reduce las tasas de resangrado y de intervención quirúrgica, pero no tiene efecto sobre la mortalidad.
Conclusión
El tratamiento con IBP en la HDA indiferenciada NO mejora la mortalidad,* pero en la subcategoría de PUD puede mejorar resultados clínicamente relevantes como el resangrado y la necesidad de intervención quirúrgica.
* Curiosamente, el NNT hizo una revisión de este metanálisis y encontró que los IBP pueden tener un beneficio en la mortalidad en las poblaciones asiáticas y ser más dañinos (o inútiles) en los estudios europeos.
Consulte también este fantástico podcast de Ken Milne en The Skeptics Guide to Emergency Medicine on IBP.
¿El inicio de análogos de somatostatina reduce la mortalidad general en la HDA por várices esofágicas? 5,6
Que hicieron
- Metanálisis de 21 ensayos incluidos con un total de 2588 pacientes que compararon somatostatina o análogos con placebo o ningún tratamiento.
- Resultados medidos:
- Mortalidad
- Transfusiones de sangre
- Taponamiento con balón
- Resangrado
Resultados
- No hay reducción significativa de la mortalidad
- Reducción de 0,7 unidades de sangre necesarias
- No hay suficientes informes para comentar sobre el taponamiento con balón.
Llévate puntos a casa
Los análogos de la somatostatina no reducen la mortalidad en la HDA por várices esofágicas, pero pueden reducir las necesidades de transfusión de sangre.
Que hicieron
- Metanálisis de ocho ensayos con 939 pacientes que compararon EGD solo versus EGD más terapia con análogos de la somatostatina
- Resultados medidos:
- Hemostasia inicial
- Hemostasia de 5 días
- mortalidad a 5 días
- Eventos adversos
Resultados
- El tratamiento combinado (EGD + análogo de somatostatina) mejoró: hemostasia inicial (NNT = 8) y hemostasia a los 5 días (NNT = 5)
- No hubo aumento de eventos adversos en ninguno de los grupos
- No hay diferencia en la mortalidad a 5 días
Llévate puntos a casa
Los análogos de la somatostatina mejoran la eficacia del tratamiento endoscópico para lograr el control inicial de la hemorragia y la hemostasia a los cinco días, pero no afectan la mortalidad.
Conclusión
Los análogos de la somatostatina NO reducen la mortalidad en la HDA por várices esofágicas, pero pueden reducir el sangrado cuando se combinan con la endoscopia.
¿Los antibióticos profilácticos reducen la mortalidad general en la HDA en pacientes cirróticos? 7
Que hicieron
- Metanálisis de 12 ensayos que incluyeron 1241 pacientes evaluados con profilaxis antibiótica versus placebo o sin profilaxis antibiótica con cirróticos que tenían HDA
Resultados
- La profilaxis antibiótica versus ninguna intervención o placebo se asoció con efectos beneficiosos sobre:
- Mortalidad por cualquier causa
- Mortalidad por infecciones bacterianas.
- Resangrado
- Días de hospitalización
- Bacteriemia
- Peritonitis bacteriana espontánea
- Ninguna elección de régimen antibiótico para las infecciones por gramnegativos fue superior a otras
Conclusión
El uso profiláctico de antibióticos en pacientes con cirrosis y HDA reduce significativamente las infecciones bacterianas, la mortalidad por todas las causas, la mortalidad por infecciones bacterianas, los episodios de resangrado y la duración de la hospitalización.
¿La transfusión de glóbulos rojos reduce la mortalidad general en la HDA?8
Que hicieron
- 921 pacientes con HDA aguda fueron asignados aleatoriamente a una estrategia restrictiva (transfusión solo cuando el nivel de hemoglobina cayó por debajo de 7 g/dL) versus una estrategia liberal (transfusión cuando el nivel de hemoglobina cayó por debajo de 9 g/dL)
Resultados
- Supervivencia a las 6 semanas: 95% (restrictivo) vs 91% (liberal)
- Sangrado adicional: 10% (restrictivo) frente a 16% (liberal)
Conclusión
Una estrategia de transfusión restrictiva mejora significativamente la mortalidad en pacientes con HDA aguda.
Consulte también este fantástico podcast de Ken Milne en The Skeptics Guide to Emergency Medicine on Restrictive Transfusion Strategy.
Resumen del efecto de las modalidades de tratamiento sobre la mortalidad en la UGIB
Tratamientos que SÍ mejoran la mortalidad en la HDA
- Profilaxis antibiótica en pacientes cirróticos.
- Estrategia de transfusión restrictiva (transfundir si HgB < 7 g/dL)
Tratamientos que NO mejoran la mortalidad HDA
- Análogos de somatostatina
- lavado NG
- IBP (aunque pueden tener algún beneficio en la mortalidad en estudios asiáticos)
Información del autor
La publicación Sangrado gastrointestinal superior: tratamiento basado en evidencia apareció por primera vez en ALiEM .