Cuando falla la regla PERC

Kline et al desarrollaron una herramienta de decisión clínica basada en parámetros que podrían obtenerse de una breve evaluación inicial para excluir razonablemente el diagnóstico de embolia pulmonar (EP) sin el uso de dímero D para evitar costos innecesarios y el uso de recursos médicos. . ¹ Muchos de nosotros ya hemos utilizado la regla de los criterios de exclusión de embolia pulmonar (PERC), pero debemos tener claro lo que incluye. ¿Lo estamos usando apropiadamente?

Criterios de la regla PERC

1. Edad < 50 años
2. FC < 100 lpm
3. Saturación de oxígeno del aire ambiente > 94%
4. Sin antecedentes de TVP o EP
5. Sin trauma o cirugía reciente.
6. Sin hemoptisis
7. Sin estrógenos exógenos
8. No hay signos clínicos que sugieran TVP.

Si se cumplen TODOS los criterios, entonces se puede llamar al paciente “PERC descartado” o “PERC negativo”.

¿Cuáles son las características de desempeño de la regla PERC?

Una revisión y un metanálisis publicado en Annals of EM en 2012 encontró 12 estudios calificados que evaluaban la regla PERC y finalmente determinó los ² siguientes:

• La sensibilidad combinada de la regla PERC es del 97,2%.
• El LR negativo combinado fue de 0,17.
• La proporción general de EP omitidos fue del 0,32 % (44 de 13.855 casos totales).

¿Cuándo falla la regla PERC?

Entonces, ¿quiénes son los pacientes CT-PE o V/Q positivos que podrían haber sido falsamente “descartados PERC”? ¿Existen datos sobre pacientes con regla PERC negativa falsa según lo determinado por una exploración CT-PE o V/Q positiva?

Kline et al reelaboraron los datos de un artículo anterior que mostraba los resultados de los pacientes que acudieron al servicio de urgencias y fueron diagnosticados con PE ³ y los utilizaron como conjunto de datos para determinar retrospectivamente las características de los pacientes con PE conocidos que no tenían ninguno de los ocho criterios PERC. De 1.880 pacientes con EP, 114 resultaron negativos para PERC si se hubiera aplicado. ⁴ De estos pacientes, encontraron solo 3 variables que demostraban una diferencia significativa en las proporciones entre los grupos PERC negativo y PERC positivo. Estas variables fueron:

1. Dolor torácico pleurítico (56 % de 114 pacientes con PERC negativo frente a 38 % de 1766 pacientes con PERC positivo)
2. Embarazo (4 % de 114 pacientes con PERC negativo frente a 1 % de 1766 pacientes con PERC positivo)
3. Estado posparto (4 % de 114 pacientes con PERC negativo frente a 1 % de 1766 pacientes con PERC positivo)

PE y dolor torácico pleurítico

El dolor pleurítico en el pecho puede predecir más la EP de lo que cree, como se indica en las estadísticas anteriores para casos falsos negativos de PERC. Las variables que comúnmente se cree que modifican la probabilidad de EP antes de la prueba se han comparado con aquellas que ya están dentro de las puntuaciones de probabilidad previas a la prueba existentes. Comparar y cuantificar el valor predictivo del dolor torácico pleurítico, el dolor torácico subesternal, la disnea, el uso de estrógenos, los antecedentes familiares de EP y los antecedentes del paciente de afección trombofílica (como deficiencia de proteína C o factor V Leiden) para ayudar en el diagnóstico de EP. , Courtney et al ⁵ realizaron un gran estudio prospectivo de una cohorte heterogénea de casi 8.000 pacientes evaluados por EP. De estos pacientes, se encontró que el 7,2% tenía una EP.

El grupo encontró que el odds ratio (OR) para el dolor torácico pleurítico era de 1,53, que es más alto que el OR tanto para la hemoptisis como para la taquicardia. Es de destacar que el dolor torácico pleurítico NO LO ES, y la hemoptisis y la taquicardia SON variables incluidas en la puntuación de Wells.

No olvide la trombofilia y los antecedentes familiares de EP.

De acuerdo con las reglas de decisión conocidas, las variables con las asociaciones más fuertes con la EP fueron antecedentes de tromboembolismo venoso, hinchazón unilateral de las extremidades inferiores, cirugía reciente, uso de estrógenos, saturación de oxígeno inferior al 95 %, cáncer activo y antecedentes de trombofilia del paciente. ⁵ Además del dolor torácico pleurítico, los autores encontraron que las otras dos variables no incluidas en las reglas de decisión clínica con OR útiles eran antecedentes personales de trombofilia no relacionada con el cáncer (OR 1,99) y antecedentes familiares de EP (OR 1,51). No tener en cuenta los antecedentes personales y familiares puede llevar a perder el diagnóstico de EP.

Usar la regla PERC de manera inapropiada: Embarazo

No se ha validado ninguna regla de predicción clínica para su uso en pacientes embarazadas. Aunque los números N fueron pequeños para el estado de embarazo y posparto, concluyeron que la regla PERC no debe usarse de forma aislada para descartar EP en pacientes que están embarazadas o en posparto.

Uso inadecuado de la regla PERC: poblaciones de PE con alta prevalencia

Es importante señalar que la regla PERC nunca tuvo la intención de aplicarse a nada más que a un grupo de pacientes de bajo riesgo determinado ya sea por la gestalt clínica o por la puntuación de Wells PE. ⁶ De hecho, el metanálisis ² encontró cierta heterogeneidad en la sensibilidad de la regla PERC para excluir PE. Dos estudios de poblaciones europeas con una prevalencia de EP que oscilaba entre el 21% y el 30% encontraron que una regla PERC negativa combinada con la puntuación de Ginebra revisada de bajo riesgo solo redujo la prevalencia de EP en los pacientes estudiados al 6%. ^7,8 Sólo en uno de estos estudios la regla PERC combinada con gestalt clínica redujo la prevalencia de EP hasta casi cero. ⁸

La prevalencia de la educación física en su comunidad determinará el valor predictivo negativo de la regla PERC en el lugar donde practica. Se sugiere que la regla PERC solo se utilice cuando la prevalencia de PE sea <7%. ⁹ La mayor parte de la literatura sobre EP bien diseñada indica que la prevalencia de EP en los EE. UU. es de alrededor del 6%. ¹

Uso inadecuado de la regla PERC: signos vitales anormales

Aunque pretende ser una herramienta de clasificación, la puntuación de Wells no especifica si se debe incluir una frecuencia de pulso taquicárdico aislado. Un estudio demostró que la normalización de los signos vitales NO reduce la probabilidad de EP en pacientes con urgencias. Por lo tanto, debemos utilizar los signos vitales más anormales al estratificar el riesgo de que los pacientes padezcan EP. ¹⁰ Además, recuerde que los betabloqueantes pueden enmascarar la taquicardia y, en teoría, pueden alterar su puntuación de Wells o su inclusión en la regla PERC. Entonces, para la regla PERC, la hipoxemia o taquicardia en CUALQUIER punto durante la evaluación es un punto positivo.

Puntos de enseñanza

1. Primero se debe emplear Gestalt o alguna forma de estratificación del riesgo antes de utilizar la regla PERC, que está reservada para casos de baja probabilidad previa a la prueba.
2. Debido a que el LR negativo de la regla PERC es 0,17, esto le permite tener una probabilidad previa a la prueba máxima de aproximadamente el 10,7 % para aplicar la regla PERC para estratificar el riesgo de su paciente hasta el riesgo estándar del 2 % (ver más abajo).
3. La prevalencia máxima sugerida de EP para utilizar la regla PERC es del 7%.
4. El dolor torácico pleurítico puede aumentar la probabilidad de EP más que algunas variables dentro de las reglas de decisión existentes.
5. La regla PERC no debe usarse de forma aislada para descartar EP en pacientes embarazadas o en posparto.
6. La regla PERC incluye hipoxemia o taquicardia en cualquier momento de la evaluación.

Información del autor

Jason West, MD

Residente mayor
Programa de residencia en medicina de emergencia Jacobi/Montefiore
Escuela de Medicina Albert Einstein

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La publicación Cuando falla la regla PERC apareció por primera vez en ALiEM .