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"Anatomía del atropello a un peatón"
Un vehículo circula a 48 km/h cuando, a unos 17 metros, ve a un peatón cruzando la calzada. Hasta que el conductor comienza a pisar el freno, transcurre 1 segundo. El conductor no puede evitar el atropello, que se produce a unos 36 km/. Esto es lo que sucede en los siguientes instantes y los resultados para el peatón.
Qué le sucede a su cerebro durante una conmoción cerebral:
Una conmoción cerebral surge de un impacto directo o una sacudida abrupta en la cabeza, que hace que el cerebro choque con el cráneo. Las diversas velocidades a las que se mueven las distintas regiones del cerebro en el momento del impacto pueden provocar el estiramiento y desgarro del tejido nervioso.
Crédito: Estudio Syntropy
What happens to your brain during a concussion:
A concussion arises from a direct impact or abrupt jolt to the head, causing the brain to collide with the skull. The various velocities at which distinct regions of the brain move at the time of impact can result in the stretching and tearing of nerve tissue.
Credit: Syntropy Studio
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Colegio Americano de Cirujanos
Colegio Americano de Médicos de Emergencias
Asociacion Nacional de Médicos EMS
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Author: Fischer, Peter E, MD, MS,Debra G. Perina , MD,Theodore R. Delbridge , MD, MPH,Mary E. Fallat , MD,Jeffrey P. Salomone , MD,Jimm Dodd , MS, MA, show all
Received 23 May 2018, Accepted 23 May 2018, Published online: 09 Aug 2018
FEBRERO 2017
Los expertos aseguran que el 75% de las muertes infantiles y el 90% de los daños graves que se producen en un accidente de tráfico se podían evitar si los más pequeños viajaran en su correspondiente sillita.
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Antonio Quintans* (ponente), J.A. Álvarez** (moderador),
J.L.GÓmez Encinas** (editor)
:c. Jefe del Departamento de Urgencias - H.G.U. Gregorio Marañón.
** Servicio de Urgencias 061 Insalud - Madrid
 Velocidad de Impacto de Vehiculos y Severidad de Heridas en Peatones
Dr. Ramon Reyes, IEMSR-MD, EMT-T, DMO
Cinemática Y Epidemiología De Los Traumatismos
Introducción
Los traumatismos son causa constante de morbimortalidad mundial, en Estados Unidos fallecen 169.000 personas cada año debido a traumatismos imprevistos, correspondiendo la muerte de 37.000 personas secundarias a accidentes de tránsito, mientras que en Chile el año 2011 fallecieron 2.116 personas debido a accidentes de tránsito. La frecuencia de traumatismos penetrantes por arma de fuego también es muy elevada en Estados Unidos, el 2006 se produjeron casi 31.000 muertes por lesiones por armás de fuego.
Por este motivo es fundamental que el médico encargado conozca cómo actuar frente a un paciente traumatizado, debe conocer la causa del traumatismo y buscar aquellas lesiones que pudiesen estar ocultas. De este modo, si el médico conoce el mecanismo de la lesión podrá encontrar y sospechar aquellas lesiones ocultas que pudiesen ser de riesgo vital para el paciente y así tomar decisiones correctas en la conducta a seguir.
A esto llamamos cinemática de los traumatismos, al estudio de las fuerzas aplicadas sobre el organismo que generan los mecanismos lesionales. El comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (CTCAC) define mecanismo lesional como aquellas fuerzas que producen deformaciones mecánicas y respuestas fisiológicas que causan una lesión anatómica o un cambio funcional en el organismo del paciente traumatizado.
Se define colisión como el intercambio de energía que se produce cuando un objeto con energía, en general un objeto sólido, impacta con el organismo humano. Ejemplos de colisiónes incluyen el atropello de un peatón por un vehículo, un proyectil que penetra en el abdomen o la caída de un sujeto desde un segundo piso. De este modo, los traumatismos se generan por intercambio de energía, así en una colisión de automóviles hay intercambio de energía cinética, en las quemaduras por fuego existe intercambio de energía térmica o en una quemadura eléctrica hay intercambio de energía eléctrica.
Por otro lado los traumatismos los podemos clasificar en contusos o cerrados, y penetrantes, mientras que los contusos los dividimos según la injuria asociada en aquellas por compresión, por aceleración/desaceleración o por sobrepresión.
Aquellos traumatismos por compresión se deben a un golpe contuso directo, los por aceleración/ desaceleración pueden ser horizontales como en una colisión vehicular o verticales como en una caída libre, mientras que los traumatismos por sobrepresión ocurren por aumento brusco de la presión dentro de las vísceras huecas lo que genera las lesiones.
Cinemática de la traumatología:
Corresponde al proceso de análisis de la escena del accidente para determinar que fuerzas y movimientos están implicados y qué lesiones pueden haber provocado esas fuerzas. La dirección del intercambio de energía, la cantidad de energía involucrada y el efecto que estas fuerzas provocan en el paciente son algunas de las consideraciones a la hora de evaluar al paciente.
Un suceso traumático se puede dividir en tres fases: antes, durante y después de la colisión. La fase previa a la colisión incluye todos aquellos trastornos de base del paciente que pueden ser útiles a la hora de tratar el traumatismo, es decir, los antecedentes mórbidos del paciente, los fármacos que utiliza, la edad que tiene, etc. La fase de colisión inicia en el momento del impacto entre los dos cuerpos. En la mayoría de las colisiónes se generan 3 impactos: el impacto entre los objetos, de los ocupantes del vehículo y de los órganos vitales dentro del cuerpo de los sujetos. La fase posterior a la colisión inicia después que la energía se haya absorbido, en esta fase el profesional utiliza la información obtenida en las dos fases anteriores para tratar al paciente.
Para tratar adecuadamente al paciente es fundamental conocer la cinemática del traumatismo, sospechar las posibles lesiones ocultas y una adecuada inspección de la escena del accidente. Algunos aspectos a considerar son la velocidad del impacto, cuanto tardaron en detenerse los cuerpos, si los cuerpos estaban provistos de sistemás de sujeción tales como cinturones de seguridad, si los sujetos fueron expulsados del vehículo, si los sujetos se golpearon con otros objetos, entre otros.
Para entender la cinemática, es importante considerar los principios fundamentales de la física, dentro de estas abordaremos las leyes del movimiento de Newton. La primera ley del movimiento de Newton afirma que un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y que un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento a menos que sobre ellos actué una fuerza externa. Por ejemplo en una colisión vehicular, cuando el automóvil choque contra un objeto y se detenga, la persona que no vaya sujeta continuará moviéndose, hasta que choque con el volante, parabrisas u otros objetos del vehículo. Así mismo, los órganos dentro del cuerpo de la persona también seguirán moviéndose, hasta chocar con la pared torácica, abdominal o el cráneo, con lo que cesará el movimiento.
La segunda ley del movimiento de Newton describe que la energía no se crea ni se destruye, solo se transforma. Para iniciar el movimiento de un vehículo, la gasolina genera una explosión en el motor lo que a través de una serie de marchas, moviliza las ruedas. Ahora para detener el automóvil, la energía del movimiento se debe cambiar por otro tipo de energía, ya sea transformándola a energía calórica a través de los frenos o la deformación del vehículo debido al impacto con otro objeto. El mismo concepto se utiliza para el cuerpo de la persona en movimiento dentro del auto, y para los órganos en movimiento dentro de la persona. Para detener el movimiento de la persona o de los órganos, se necesita transformar esa energía. Del mismo modo, se presenta este fenómeno en otros casos como cuando un cuerpo en reposo se enfrenta a una bala, un cuchillo o un bate de béisbol en movimiento.
Para entender mejor este concepto, presentamos la ecuación de la energía cinética:
EC=1/2mv2
Así podemos calcular la cantidad de energía involucrada de un cuerpo en movimiento, siendo de mayor valor la magnitud de la velocidad que la del peso del objeto. Así mismo un cuerpo en movimiento de mayor velocidad tendrá más energía que transformar para detenerse, que un cuerpo de mayor peso.
Otro factor involucrado es la distancia de frenado, en el que se observa una relación inversa entre la distancia del frenado y la gravedad de las lesiones. Al comparar un vehículo que impacta contra un muro de ladrillos con otro que se detiene al activar los frenos, observamos que en el primer caso se absorbe la energía en un tiempo y distancia muy cortos a diferencia del segundo caso donde se absorbe energía en un periodo de tiempo y distancia más prolongados, de este modo en el primer caso el movimiento de la persona hacia adelante será más intenso generando daños o lesiones, mientras que en el segundo caso la energía se disipara más lentamente, por consiguiente el movimiento hacia adelante generado en el cuerpo de la persona será menos intenso.
Otro ejemplo es el caso de una caída libre, en que las lesiones serán de menor gravedad si la persona cae sobre una superficie comprimible como una capa de nieve a diferencia de una persona que cae en una superficie sólida como un suelo de concreto.
Otro aspecto a considerar es el intercambio de energía entre un objeto solido y el cuerpo humano. Se afirma que la cantidad de intercambio de energía, y por lo tanto la gravedad de las lesiones, depende de la densidad del tejido impactado y del área de contacto del tejido impactado. De este modo, aquellos tejidos más densos como los huesos, absorberán más energía que aquellos menos densos como las vísceras, y por lo tanto el impacto en los huesos tendrá lesiones más severas. Por otro lado, la energía impartida y el daño resultante dependen del área de impacto. Si el impacto concentra la energía en un punto de la superficie de la piel, y esta fuerza supera la resistencia de la piel, este objeto se ve forzado a atravesar la piel; a este tipo de traumatismo lo llamaremos penetrante. Por el contrario si el impacto ocurre en un área más extensa y no penetra piel, entonces lo llamaremos traumatismo contuso.
Al impactar un objeto en movimiento en un tejido humano, las partículas de los tejidos resultan desplazados de su posición normal, creándose un hueco. Este proceso se denomina cavitación. Al igual que en un juego de billar, la bola blanca al colisiónar la pirámide de bolas, genera una cavitación entre las bolas, debido a que desplazo las bolas de su posición original. Ocurre lo mismo cuando colisióna un objeto en movimiento en un cuerpo humano, por ejemplo en una colisión vehicular o un disparo de bala. Existen dos tipos de cavitación: aquella temporal y permanente. La cavitación temporal ocurre debido al estiramiento de los tejidos, pero posteriormente debido a la elasticidad de su arquitectura regresa en parte a su posición original generando la cavitación permanente.
Dentro de las diferencias entre traumatismos contusos y penetrantes, se destaca la penetración a través de la piel, debido a la concentración del intercambio de energía en un área reducida de piel en el caso de los traumatismos penetrantes. Ambos tipos pueden generar cavitación, los traumatismos contusos con frecuencia generan cavitación, generalmente transitoria que sigue una dirección opuesta al punto de impacto, mientras en los traumatismos penetrantes ocasionan cavidades temporales y permanentes, con una dirección opuesta a la trayectoria de ese proyectil. En la siguiente imagen se observa la cavitación temporal y permanente de un disparo de proyectil.
1. Traumatismos contusos:
Existen 2 fuerzas principales en el impacto de los traumatismos contusos, cizallamiento y compresión, ambas pudiendo producir una cavitación. El cizallamiento se refiere a la diferencia de velocidad entre 2 órganos o estructuras, generando una aceleración o desaceleración que produce ruptura o separación de ambas estructuras. La compresión se refiere al atrapamiento de las estructuras durante el impacto. La lesión puede deberse a colisiónes vehiculares (por automóvil o motocicleta), atropellos, caídas, lesiones deportivas o secundarias a una explosión.
Es trascendental observar el contexto en que ocurrió el impacto, ya que nos permiten estimar la gravedad de la lesión y los posibles órganos afectados. Es importante considerar la dirección del impacto, los daños externos al vehículo (tipo y magnitud) y los daños internos (hundimiento, deformación del volante, fracturas en diana del parabrisas).
A. Accidentes de tráfico:
Dentro de los traumatismos los más frecuentes corresponden a los accidentes de tráfico (AT). Según la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) en el 2008, el 86% de las muertes correspondió a ocupantes de vehículos. El otro 14% se distribuyo entre peatónes, ciclistas y otros no ocupantes. Los AT pueden dividirse en 5 tipos:
Impacto frontal
Impacto posterior
Impacto lateral
Impacto con rotación
Vueltas de campana
Para estimar el patrón de lesión del ocupante, se puede mirar el vehículo e identificar cuál de los 5 tipos de colisiónes tuvo lugar, el intercambio de energía implicado y la dirección del impacto. Así el ocupante recibe una fuerza del mismo tipo que el vehículo y en la misma dirección.
En el caso del impacto frontal, en el momento de la colisión, al detenerse el automóvil, el ocupante continuara en movimiento y puede ocurrir de 2 formás: hacia arriba y por encima, o hacia abajo y por debajo. Es importante considerar que la magnitud de los daños del vehículo indica la velocidad antes del impacto y de este modo la cantidad de energía intercambiada, asi mismo se relaciona con la gravedad de las lesiones del pasajero dentro del automóvil. Cuando el movimiento del cuerpo es hacia arriba y por encima del volante, la primera parte del cuerpo en impactar suele ser la cabeza del pasajero ya sea en el parabrisas o el techo. Posteriormente, con la cabeza fija e impactada el tronco del pasajero sigue moviéndose hacia adelante, absorbiéndose la energía por la columna vertebral, siendo la zona más afectada la columna cervical, debido a su menor protección comparada con el resto de la columna. Entonces se producirá el impacto entre el tórax o abdomen con el volante, cuando es el tórax, generando lesiones en la caja torácica, pulmones, el corazón o la arteria aorta, cuando es el abdomen, produciendo ruptura en los órganos huecos y lesiones por compresión en los órganos solidos. Los riñones, el bazo y el hígado pueden sufrir lesiones por cizallamiento, también las sujeciones anatómicas normales y los tejidos de sostén de los órganos pueden desgarrarse. Por ejemplo el movimiento hacia delante de los riñones puede generar roturas entre la unión de estos órganos y su aporte vascular.
Cuando el impacto frontal es descendente y por debajo del manubrio, las extremidades inferiores presentan las lesiones de mayor gravedad. Cuando la rodilla esta recta, el pie puede girar o el talón puede angularse y fracturarse en la articulación. Por otro lado si las rodillas están flexionadas, el impacto obligara a que se doblen y reciban el impacto, pudiendo recibirlo en la tibia o en el fémur. Cuando la tibia golpea contra el salpicadero y se detiene primero, el fémur seguirá desplazándose hacia adelante y pasara por encima de la tibia, de este modo se genera una luxación de rodilla, con rotura de los ligamentos, los tendones y otras estructuras de sostén. Debido a que la arteria poplítea esta en íntima relación con la articulación de la rodilla, cuando hay luxación de rodilla, la arteria poplítea se ve comprometida, pudiendo desgarrarse o romperse su revestimiento interno. Secundariamente habrá reducción de perfusión a los tejidos más distales. Debido a esto es fundamental reconocer precozmente esta situación y corregirla en menos de 6 horas, para evitar las complicaciones derivadas de la isquemia distal del miembro. Por otro lado, si la rodilla impacta en el fémur, la diáfisis absorberá la energía del impacto pudiendo fracturarse, en otras ocasiones la cabeza del fémur se desplaza hacia adelante, generando una luxación posterior de la articulación acetabular. Por ultimo cuando las rodillas y las piernas interrumpen su desplazamiento, la parte superior del cuerpo puede impactar hacia adelante concordante con las lesiones descritas en la trayectoria ascendente y por encima. En la imagen adyacente se pueden observar los mecanismos del el colisión anterior, el impacto de la cabeza contra el parabrisas y la compresión del tórax contra el manubrio.
En el caso del impacto posterior, el vehículo delantero en general tiene una velocidad más lenta que el vehículo posterior que lo impacta. Llamaremos vehículo proyectil al que tiene mayor velocidad, y vehículo diana al más lento. La energía transmitida desde el vehículo proyectil genera aceleración en el vehículo diana. A mayor diferencia de momento entre los dos vehículos, mayor será la fuerza del impacto y de la gravedad de las lesiones. Durante el impacto, el vehículo experimentara una aceleración hacia adelante, y los pasajeros empezaran un movimiento hacia adelante solo después de que algo en contacto con el auto empiece a transmitir la energía. De este modo si el reposacabezas esta mal colocado atrás y esta por debajo del occipucio de la cabeza, la cabeza empezara a desplazarse hacia adelante después que el torso, produciéndose una hiperextensión del cuello, pudiendo generar cizallamiento y extensión de los ligamentos del cuello y otras estructuras del soporte, sobretodo en la zona anterior del cuello. Por el contrario si el reposacabezas esta bien situado, la cabeza se desplazara hacia adelante al mismo tiempo que el tórax sin producir este tipo de lesiones. Si el vehículo diana se desplaza hacia adelante sin interferencias puede detenerse poco a poco, será probable que el ocupante no sufra lesiones importantes, ya que el asiento amortiguo gran parte del movimiento del cuerpo. Por el contrario si el vehículo diana se desplaza adelante con interferencias, colisiónando con otro cuerpo o si el conductor pisa el freno y detiene el vehículo bruscamente, se producirá el patrón característico de lesiones del impacto frontal. En la imagen se puede observar la hiperextensión de cuello y posteriormente el movimiento hacia delante de la cabeza.
Generalmente, los impactos laterales ocurren en un cruce o cuando un vehículo se sale de la calle e impacta lateralmente contra otro objeto como un árbol. Es importante considerar que los impactos laterales cercanos producirán más daños de los lejanos. En estos casos la aceleración del vehículo diana es lateral, pudiendo afectarse principalmente 5 regiones del cuerpo; clavículas, tórax, abdomen y pelvis, cuello y cabeza. Las clavículas pueden comprimirse y fracturarse, la compresión de la pared torácica puede generar fractura de costillas, contusion pulmonar, lesión de órganos solidos por debajo del diafragma, también lesiones por cizallamiento de la aorta. El abdomen y la pelvis también se ven involucrados, comprimiendo y fracturando la pelvis, pueden haber lesiones hepáticas o esplénicas. En el caso del cuello, el movimiento distracción lateral de un lado y compresión del otro lado, puede generar fracturas de vertebras o desplazar las carillas articulares con luxación y posible compresión medular. Otra posible lesión corresponde al impacto de la cabeza contra el marco de la puerta.
En las lesiones por rotación, el vehículo rota alrededor del punto del impacto, debido a que la colisión coincidió con un angulo no recto. Hay que considerar que las lesiones más graves corresponden al pasajero más próximo al punto del impacto y que las lesiones observadas son combinaciones del impacto frontal y lateral.
En el caso del impacto por vueltas de campana, el vehículo y los pasajeros reciben impactos desde angulos muy distintos, pueden sufrir lesiones por cizallamiento. Los pasajeros que no están sujetos reciben las lesiones más graves, siendo en la mayoría de los casos lanzados fuera del vehículo cuando este gira, y pueden ser aplastados por el mismo vehículo si este pasa por encima de ellos. La información de que el pasajero fue expulsado fuera del vehículo puede ser un marcador pronóstico si consideramos que la NHTSA afirmo que el 2008, dentro de todos los ocupantes que fueron lanzados fuera del vehículo en los AT, falleció el 77%. En la imagen se observa un AT con vuelta de campana.
Otros factores a considerar en la cinematica de los AT, es si los pasajeros eran pertenecientes al vehículo proyectil o diana. Por ejemplo si el impacto fue lateral, los ocupantes del vehículo diana tienen 5,6 veces más riesgo de morir que los ocupantes del vehículo proyectil. Tambien se debe considerar el tamaño del vehículo, si es una camioneta o un camión, los pasajeros se verán protegidos ya que el centro de gravedad esta más elevado. De este modo también si el vehículo diana es impactado por un vehículo de mayor tamaño, el riesgo de morir es mayor. De este modo, si en un impacto lateral, un coche es impactado por una furgoneta, la posibilidad de fallecer de los ocupantes del coche es 13 veces mayor.
B. Lesiones de peatónes:
El impacto de peatónes con vehículos motorizados tienen 3 fases:
Impacto inicial generalmente en las piernas o en las caderas.
colisión del tronco sobre el capó o el parabrisas del vehículo.
Separacion de la victima del vehículo y caída al suelo, golpeándose frecuentemente en la cabeza y haciéndose daño en la columna cervical en algunas ocasiones.
Las lesiones dependen en gran medida de la altura del vehículo y del peatón. En el caso de los adultos frecuentemente se lesiona la parte inferior de las extremidades inferiores, con fractura de tibia y el peroné. En cambio en los niños el impacto se genera en la parte superior de las extremidades inferiores. Otra diferencia importante es que el menor peso y tamaño de los niños, hace que a veces no sean despedidos por el vehículo, como suele suceder con los adultos. En vez de esto, el niño puede ser arrastrado por el vehículo, puede caer hacia un lado y ser aplastado por las ruedas o caer de espaldas y quedar totalmente bajo el vehículo, pudiendo generar todo tipo de lesiones.
En los adultos, posterior al impacto en las piernas, el abdomen y tórax son impactadas en el capó. Este segundo impacto puede provocar fracturas de la parte superior del fémur, la pelvis, las costillas, la columna y lesiones intratoracicas o intrabdominales graves por aplastamiento y cizallamiento. La cabeza también puede impactar sobre el capo generando lesiones craneoencefálicas y daño en la columna cervical. En el tercer impacto, la victima es lanzada lejos del vehículo, pudiendo caer de lado lesionándose cadera, hombro o la cabeza, generando traumatismo craneoencefálico. Siempre suponer inestabilidad de columna vertebral, debido al impacto brusco y violento de las 3 fases. En la siguiente imagen se puede observar las 3 fases del impacto entre un vehículo y un peatón.
C. Caídas:
En un impacto por caída es fundamental evaluar la altura de la caída, la superficie sobre la cual aterrizo la victima y la parte del cuerpo golpeada, ya que nos permitirán conocer la cantidad de energía involucrada y el grado de las lesiones generadas. En general, una caída desde una altura 3 veces superior a la de la victima, son graves.
Cuando el paciente cae con los pies, se le llama el Sd de Don Juan, en honor a don juan que se tiraba desde los balcones sin sufrir lesiones. En general, este síndrome se asocia a fracturas bilaterales del calcáneo (hueso del talón), fracturas por compresión o cizallamiento de los tobillos y de la parte distal de la tibia y el peroné. Otras posibles lesiones son fracturas de la meseta tibial de las rodillas, de los huesos largos y las caderas. El cuerpo se comprime por el peso de la cabeza y el tronco, pudiendo generar fracturas en la columna vertebral, ya sea en la región dorsal o lumbar. Puede generarse también hiperflexion y distracción de las zonas cóncavas y convexas de la columna vertebral, respectivamente.
Cuando la victima cae sobre las manos extendidas, puede haber fractura por compresión y flexion (de Colles) bilateral de muñecas. Por otro lado, si la victima cae de cabeza en línea recta, como ocurre en las zambullidas en aguas pocas profundas, todo el peso de las piernas el abdomen y el tronco comprimirán la cabeza, generando frecuentemente fracturas de columna cervical y traumatismo encefalocraneano.
Sistemas de protección y fijación de los pasajeros:
Cinturón de seguridad: La NHTSA confirmo del total de muertes por AT, el 2008 solo el 17% iba sujeto con cinturón de seguridad versus el 67% registrado en el año 1999. Como se dijo anteriormente de todos los pasajeros expulsados del vehículo durante la colisión, el 77% falleció. Tras la proyección del pasajero fuera del vehículo, el cuerpo sufre un segundo impacto que puede generar lesiones más graves que el impacto inicial. El riesgo de muerte de los pasajeros expulsado fuera del vehículo, es seis veces mayor que aquellos que permanecen dentro del vehículo.
Cuando un pasajero está sujeto al cinturón de seguridad, la pelvis y el tórax absorberán la presión del impacto, por lo que las lesiones graves serán escasas o nulas. También evita la expulsión del pasajero fuera del vehículo, marcador pronostico. Se transfiere la fuerza del impacto desde el cuerpo del pasajero hasta el cinturón y el sistema de sujeción. El cinturón de seguridad debe estar bien instalado, si esta sobre la pelvis puede comprimir los órganos abdominales durante el impacto, generando lesiones hepáticas, esplénicas o pancreáticas. Puede generar la rotura del diafragma o una herniación de los órganos abdominales. El cinturón abdominal siempre debe ir acompañado de la sujeción de hombros, ya que durante el impacto pueden producirse fracturas vertebrales si es que no esta instalado. Según la NHTSA, el 2008 se salvaron más de 13.000 vidas debido al uso del cinturón de seguridad, por este motivo se debe promover su uso.
2. Traumatismos penetrantes:
Como habíamos expuesto anteriormente, los traumatismos penetrantes corresponden a todos aquellos impactos que ocurren en un área pequeña, concentrándose la energía intercambiada y logrando penetrar los tejidos. Algunos ejemplo de este tipo de traumatismo, son la herida de una bala, la lesión generada por un cuchillo, entre otras.
Según la Segunda ley de Newton, la energía no se crea ni se destruye, de este modo el proyectil de una pistola inicia su movimiento gracias a la energía otorgada por los gases de la pólvora. Esta energía de movimiento luego es intercambiada al aplastar las células y separarlas (cavitación) de la trayectoria de la bala.
Mientras mayor es el área frontal del proyectil en movimiento, mayor va a ser el intercambio de energía y tambien la cavidad creada. El tamaño de la superficie frontal de un proyectil depende de 3 factores; el perfil, la caída y la fragmentación. Estos factores permiten analizar el intercambio de energía potencial. El perfil se refiere al tamaño inicial del objeto, y a si dicho tamaño cambia en el momento del impacto. De este modo el perfil de un punzon es menor que el de un bate de beisbol. Las balas de punta hueca se deforman al impactar y de este modo se amplia el área frontal, esto implica que el número de partículas golpeadas y que la cantidad de energía intercambiada aumenta. Como resultado, las lesiones son más severas. El proyectil ideal debería conservar su forma mientras viaja en el aire, permitiéndole mayor velocidad y solo deformarse tras impactar para aumentar el área frontal.
La caída es cuando el proyectil al impactar genera una trayectoria con un ángulo distinto dentro del cuerpo, en caída. El centro de gravedad de una bala en forma de cuña se encuentra más cerca de la base que de la punta. De este modo el número de células dañadas y el intercambio de energía son mayores.
La fragmentación se refiere a si el objeto se fracciona en múltiples partes, generando más daño y más intercambio de energía. Existen dos tipos; fragmentación al salir del arma (ej: perdigones de escopeta), o fragmentación tras penetrar el cuerpo. También puede clasificarse en activa y pasiva. Las activas tienen un tipo de explosivo que detona al traspasar la piel. La fragmentación pasiva son aquellos tipos de proyectiles que se rompen con el impacto y ahí se separan. Como resultado la fragmentación aumenta el área frontal y la expansión del daño, pudiendo generar lesiones en múltiples órganos.
Podemos clasificar las armás penetrantes en 3 tipos según su grado de capacidad energética:
A. Traumatismos penetrantes de baja energía:
Aquellas armás de baja energía, incluyen las que se manejan con la mano, es decir cuchillos y punzones. Debido a su baja velocidad, la energía intercambiada y la cavitación generada son menores. El sexo del agresor es un factor considerar, los varones tienden a clavar el cuchillo con la hoja en el dado del pulgar y con un movimiento ascendente, mientras que las mujeres clavan con el filo de la hoja hacia el meñique y con el movimiento hacia abajo. Es importante considerar que el arma punzante puede ser desplazada dentro del cuerpo, por lo tanto una sola herida de entrada puede dar una falsa sensación de seguridad, ya que las lesiones internas pueden ser amplias. Es importante considerar lesiones asociadas, una herida en la parte inferior del tórax puede comprometer también los órganos superiores del abdomen, asi como una herida en la parte superior del abdomen, también puede comprometer los órganos del tórax.
B. Traumatismos penetrantes de mediana y alta energía:
En el caso de las armás de mediana energía se refiere a las pistolas y algunos rifles cuya velocidad de salida por la boca del arma es de 300 m/s. La cavitación temporal que genera esta arma es de 3 a 5 veces el calibre de la bala. Las armás de alta energía incluyen aquellas que tienen velocidades sobre 600 m/s, crean una cavidad temporal 25 veces el calibre de la bala. Considerar que estas armás no solo lesionan el tejido a lo largo de la trayectoria del proyectil, sino que también aquel tejido en la cavitación temporal. Los proyectiles de alta energía tienen más energía que los de mediana energía, pueden arrastrar ropa, bacterias u otros restos desde la superficie del impacto inicial. En el disparo de una escopeta es importante considerar la distancia desde que se dispara el proyectil, ya que la resistencia del aire disminuye la velocidad del proyectil.
En los traumatismos perforantes de alta energía también considerar, que la cavitación depende del tejido por donde viaja el proyectil, de modo que en el musculo la cavidad permanente va a ser más pequeña debido a su alta elasticidad, mientras que en el hígado la cavitación permanente va a ser más grande.
Heridas de entrada y de salida:
Es de gran utilidad conocer cual es el orificio de entrada del proyectil, el de salida y su trayectoria dentro del cuerpo. Estos datos nos permiten conocer los órganos comprometidos, la magnitud de daño y energía involucrada. Tambien resulta útil la posición de la victima, del agresor y el tipo de arma utilizada.
La herida de entrada suele ser redonda u ovalada, mientras la de salida suele ser estrellada, en la herida de entrada se puede visualizar a veces una zona de abrasión, de color sonrosado debido a la rotación del proyectil cuando penetra la piel. Si la boca del cañon estaba apoyada en la piel en el momento del disparo, los gases se introducen en los tejidos y pueden generar una crepitación a la palpación. Si la boca de cañón está a 5-7 cm, los gases calientes pueden quemar la piel, si la boca de cañón está a 5-15 cm el humo se adhiere a la piel y a una distancia de 25 cm las partículas de pólvora pueden generar pequeñas zonas quemadas. En la siguiente imagen se pueden observar algunas de las características de la herida de entrada (aspecto circular) y la de salida (aspecto estrellado):
C. Lesiones por disparo de escopeta:
En el caso de los disparos de escopeta, estas son armás de alta energía, que son más efectivas cuando se utilizan a corta distancia del objetivo. El tipo de lesión depende de la distancia a la que se dispara el proyectil. Cuando el cañon de la escopeta esta en contacto con la victima, se llama herida a bocajarro (de contacto), estas heridas son típicamente circulares, que pueden tener o no restos de pólvora, los márgenes pueden estar quemados o levantados, debido a las elevadas temperaturas y los gases calientes. Algunas heridas pueden tener un aspecto estrellado por mayor magnitud del impacto. Las heridas por contacto suelen generar un extenso daño tisular y asociarse a una elevado mortalidad.
Otro tipo de lesión por escopeta es a corta distancia (menos de 1,8 metros), también son heridas circulares pero con más restos de pólvora, taco o tatuaje alrededor de la lesión. También se pueden encontrar abrasiones alrededor de la herida. Estos proyectiles atraviesan los tejidos profundos, generando extensas lesiones. Las heridas a media distancia se caracterizan por orificios satélites alrededor de la herida central. Esto es debido a la dispersión del disparo a una distancia entre 1,8 a 5,4 metros. Estas lesiones incluyen una mezcla de heridas profundas, superficiales y abrasiones. Las heridas a larga distancia son aquellas a más de 5,4 metros, no suelen causar la muerte. Generan múltiples heridas dispersas por los proyectiles. Aun asi pueden causar lesiones en tejidos más sensibles como los ojos. En la siguiente imagen se puede observar como cambia la lesión por disparo de escopeta según la distancia de tiro:
D. Lesiones por Onda expansiva:
En general utilizadas en combates o por terroristas son un gran desafío para el personal de la salud debido al gran número de víctimás y a la generación de múltiples lesiones penetrantes. Pueden generar 5 tipos de lesiones; las lesiones primarias corresponden a aquellas generadas por las ondas de presión , produciendo estrés y cizallamiento, especialmente en órganos llenos de aire como los oídos, los pulmones y el intestino. La lesión más frecuente es la ruptura de timpano, también se pueden generar neumotórax o barotrauma pulmonar. Las lesiones secundarias son aquellas generadas por fragmentos lanzadas a grandes velocidades que generan lesiones penetrantes, las lesiones terciarias son aquellas generadas por expeler objetos sobre las personas o gente sobre superficies duras. Aquellas quemaduras generadas por el calor, llamás, gas y humo son las lesiones cuaternarias (incluyendo también aquellos casos de inhalación y asfixia), y cuando a los artefactos explosivos se les añaden bacterias, químicos o materiales radiactivos liberados por la detonación, hablamos de lesiones quinarias.
Aspectos Clave
• Los traumatismos son una causa de gran morbimortalidad en Chile y en el Mundo, por este motivo los profesionales de la salud deben estar preparados para identificarlas y tratarlas adecuadamente.
• Es fundamental la utilización de los principios de la cinemática, para estimar adecuadamente la severidad de las lesiones e identificar aquellas posibles lesiones ocultas. Hasta un 95% de las lesiones se pueden identificar si se entiende el intercambio de energía que se produce con el cuerpo humano durante la colisión.
• La energía no se crea ni se destruye solo se transforma. Un cuerpo en movimiento tiene una energía, y para poder detener ese cuerpo, es necesario transformar esa energía, ya sea deformando el cuerpo o disipando la energía mediante el frenado.
• La energía cinética de un objeto se calcula mediante ½ multiplicado por la mása, multiplicado a su vez por la velocidad al cuadrado. De este modo uno puede identificar, que la velocidad tiene más influencia en la magnitud total de la energía involucrada.
• Los daños en los tejidos involucrados en la colisión, no dependen solo de la energía del impacto, sino que también de la capacidad de los cuerpos de tolerar la energía que reciben.
• Podemos clasificar los traumatismos en contusos y penetrantes, según si el área de impacto es extensa o pequeña, logrando perforar o no la piel. Dentro de los traumatismos contusos se incluyen los accidentes de transito, las colisiónes a los peatónes y las caídas. Dentro de los traumatismos penetrantes se incluyen aquellos de baja, mediana o alta energía, también los disparos de escopeta y las explosiones.
• Los Traumatismos contusos se clasifican según la dirección del impacto en frontal, lateral, posterior, rotacional y vueltas de campana. Recordar que salir expulsado del coche durante la colisión aumenta drásticamente la mortalidad del incidente. Los sistemás de protección que absorben energía son fundamentales, dentro de estos se incluyen el cinturón de seguridad, el airbag, el parachoques, columnas de dirrecion abatibles, salpicaderos y cascos.
• Las colisiónes de peatónes generaran lesiones a la victima dependiendo de la altura del peatón y de que parte del peatón ha sido impactada por el vehículo. Recordar que existen 3 impactos, primero colisión de las extremidades inferiores, luego impacto del tórax abdomen del paciente al capó y finalmente caída del paciente al suelo.
• En las caídas, los factores de la gravedad de la lesión son la distancia recorrida antes del impacto y la capacidad de absorción de energía de la superficie de caída (nieve blanda comparada con hormigón sólido).
• Con respecto a los traumatismos penetrantes, los de baja energía corresponden a elementos cortopunzantes, los de mediana energía a la mayoría de las pistolas y los de alta energía a los rifles de alta potencia, armás de asalto, entre otros. La trayectoria de la bala estará determinada por la herida de entrada y la de salida. Los órganos en proximidad a la trayectoria del objeto que penetra determinaran la mortalidad del paciente.
• Existen cinco tipos de lesiones en las explosiones, las primarias son por sobrepresión y baja presión, las secundarias son por los proyectiles lanzados por al explosión, la terciaria se debe a la propulsión de la victima contra otro objeto, las cuaternarias se deben a las llamás y al calor producido y las quinarias a otras sustancias añadidas al arma como radiación, químicos o bacterias.
Bibliografia
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2.- Elsevier, American College of Surgeons, PHTLS, Séptima Edición, 2012.
3.- American College of Surgeons. Comite on Trauma. ATLS Chicago, 2002.
4.- Mc Swain NEJr. KinematicsIn MattoxKL, FelicianoDV,MooreEE .Trauma ed4New York 2001
5.- Johnson Carlos: Cinemática del Trauma .Atención Pre hospitalaria Fundamentos 2004
CINEMÁTICA DEL TRAUMA
Debemos recordar la Ley de Newton que hacía referencia a que un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento permanecerá e movimiento a menos que una fuerza extrema actúe sobre él.
El inicio o detención brusca del movimiento, provoca daño debido a que la Energía NO puede ser creada ni destruida, sino que únicamente cambia de forma.
La Energía Cinética (EC) puede cambiar o transformarse en Térmica, Eléctrica, Química, Radiante o Mecánica.
La Energía Cinética depende de:
Peso o Masa de la víctima
Velocidad
EC = Masa x Velocidad2/2
Con un ejemplo, lo entenderemos mejor: supongamos a una víctima de 80 Kg que viaja
en un automóvil a 100 Km/h. LA EC sería de: 80 x 1002 : 2 = 32.500 Unidades de EC que cambiará a otra forma de Energía en el momento de la colisión.
Esta Transmisión de energía se traduce al daño vehicular y en lesiones al ocupante del auto en cuestión.
La velocidad aumenta la producción de EC más que la masa. Es decir, A MAYOR VELO-CIDAD HABRÁ MAYOR DAÑO.
Los cambios en la masa (Peso) entre ocupantes del mismo vehículo hacen poca diferen-cia en relación a la vulnerabilidad del daño.
Antes de la colisión, el vehículo y la persona viajan a la misma velocidad, fracciones de segundo subsecuentes al impacto, el auto y el conductor desaceleran hasta la velocidad cero.
Esta gran fuerza de desaceleración es transmitida al cuerpo del conductor.
Si aumenta la distancia de detención, la fuerza de desaceleración disminuye y el daño será menor.
Por ejemplo, si me caigo desde una cierta distancia, el daño será mayor de acuerdo a la superficie donde caigo. Si la superficie sobre la cual me caigo es nieve, aumenta la dis-tancia de detención, disminuyendo la fuerza de desaceleración. Si la superficie es com-presible, mayor será la distancia de detención y menor la fuerza de desaceleración. Por lo tanto el material compresible:
Aumenta la distancia de detención Absorbe parte de la Energía
El sistema de sujeción del cinturón de seguridad absorbe “la energía del daño” en lugar de hacerlo el cuerpo.
¿A qué hacemos referencia cuando hablamos de Cavitación?
En el trauma cerrado los tejidos son sometidos a compresión o desaceleración.
En el trauma penetrante, los tejidos sufren el machacamiento y separación a lo largo del trayecto del objeto penetrante.
En ambas situaciones, se forma una cavidad, forzando a los tejidos a localizarse fuera de su lugar habitual.
Cuando una bola de billar choca contra el triángulo formado por 15 bolas (Pool), como resultado del impacto de la bola blanca contra ellas, éstas tienden a desplazarse, lejos del punto de impacto, dejando “una cavidad” en el sitio donde se encontraban las 15 bolas. Otro ejemplo de cavitación podríamos hacerlo con el bowling.
A mayor cantidad de partículas impactadas, mayor será la cavitación.
Dos preguntas debemos realizar:
1. ¿Cuántas partículas hay en línea directa sobre la trayectoria del cuerpo en movi-miento o qué tan densamente están agrupadas?
2. ¿Cuál es el diámetro del área frontal del objeto móvil?
Ejemplo: un picahielo clavado dentro de la piel impacta mucho menos partículas tisulares que una pelota de béisbol que golpea en la misma localización.
El número de partículas en cada área de tejido se denomina Densidad.
La densidad del corazón, pulmones, costillas es muy diferente y por lo tanto, su respuesta a un objeto móvil también es muy diferente.
A raíz de la densidad tisular, la cavidad creada en un pulmón será mucho menor que la creada en un músculo próximo a él.
Es muy importante recalcar que a pesar de “no ver la cavidad” no significa que no exista. Por ejemplo, un paciente recibió un golpe en su abdomen con un objeto romo, puede no haber indicios de lesión, sin embargo, la interpretación de los datos aportados de la Histo-ria del Trauma, nos servirá para interpretar correctamente las posibles injurias “que no vemos” pero que están presentes.
Un bate de béisbol si golpea con igual fuerza contra dos diferentes materiales, por ejem-plo, hule espuma y un barril vacío de metal, tendrá dos efectos diferentes. El barril de me-tal presentará una pronunciada cavidad mientras que el hule espuma no mostrará efecto alguno. Ambos elementos presentaron una cavidad en el momento del impacto, pero una fue temporal y la otra permanente. La diferencia radica en la Elasticidad de los objetos, propiedad que se refiere a la capacidad de retornar a su forma y posición original.
Si choco contra el volante, debo reconocer que hubo una gran cavidad en el momento del impacto, que las costillas se doblaron hacia adentro por la cavitación ocurrida y que el corazón y pulmones estuvieron dentro del área de cavitación. Todo esto nos obliga a sospechar: Tórax Inestable, Contusión Pulmonar y Lesiones en el Corazón.
Si desconozco el mecanismo lesional, no me preocupo por “las lesiones ocultas”
Cuando hablamos de cavitación temporal, el trauma que lo produjo es un trauma cerrado.
Un objeto con movimiento rápido (proyectil) con proyección frontal pequeña, concentrará toda su energía en un área, lo cual puede exceder la fuerza elástica del tejido y penetrar-lo. La cavidad temporal creada, se extenderá más allá de la trayectoria del proyectil, tanto en dirección frontal como lateral.
Hacemos referencia a un trauma penetrante, cuando existe tanto una cavidad permanen-te como una cavidad temporal.
Trauma Cerrado:
Existen dos fuerzas involucradas:
• Cambio de Velocidad: aceleracón – desaceleración desgarro – cizallamiento
• Compresión
 Conducir una moto con seguridad
Lesiones por Cambio de Velocidad
Cabeza: debemos investigar lesiones por desaceleración. La contusión provocada por el golpe del encéfalo contra el cráneo. Lesiones por desgarro de vasos sanguíneos. Hema-tomas en lóbulo frontal y temporal. Hematomas Subdurales y lesiones de tronco cerebral y médula en sus puntos de fijación.
Tórax: la aorta en el sitio más común que sufre de lesiones por desgarro / cizallamiento dentro del tórax es a nivel del ligamento arteriovenoso, distal a éste, la aorta es fijada contra la columna toráxica. Proximalmente, es móvil a pesar de estar fija al corazón. Este tipo de lesiones produce la muerte durante la primer hora de producido el trauma en el 80-90% de los pacientes. La lesión puede producirse por la fuerza de desaceleración pro-vocada por el impacto frontal o la fuerza de aceleración provocada por un impacto lateral.
Abdomen: ocurren las lesiones en los puntos de fijación al mesenterio. Cuando el movi-miento del cuerpo hacia delante cesa, los órganos continúan su movimiento hacia delante (o cuando el cuerpo rápidamente acelera, los órganos se mueven hacia atrás) causando lesiones por desgarro a nivel de los puntos de fijación.
Organos que sufren desgarro – cizallamiento: riñón, intestino delgado, intestino grueso y bazo.
El Hígado padece lesión por desaceleración (laceración) cuando éste impacta sobre el ligamento Teres.
En un impacto frontal, con desplazamiento del conductor hacia abajo y adelante, se pro-voca un desplazamiento del hígado hacia abajo sobre el ligamento Teres, el cual “rebana” al hígado como una rebanadora de queso.
 Lesiones por Compresión
Son causadas por fuerzas de machacamiento y prensamiento pudiendo afectar tanto la estructura externa como a los órganos internos.
Cabeza: pueden producirse fractura de cráneo y lesión encefálica.
Tórax: fracturas costales, tórax inestable, contusión Cardíaca entre el esternón y la co-lumna, contusión pulmonar y neumotórax.
Abdomen: las lesiones por compresión a éste nivel pueden producir: fracturas pélvicas con daño en vejiga y laceraciones vasculares en el área pélvica. En el 10% de los pacien-tes con fractura pélvica tienen asociada una lesión genitourinaria.
Los órganos aprisionados entre el objeto impactante y la columna vertebral pueden rom-perse. Es un efecto similar a un objeto golpeado con un martillo contra un yunque. Los órganos más frecuentemente lesionados son: páncreas, bazo, hígado y ocasionalmente riñón.
También pueden producirse lesiones por aumento de la presión intraabdominal, lo cual puede producir desgarro en el diafragma, estructura más débil de la cavidad abdominal. Este tipo de lesión, ocurre más frecuentemente cuando el impacto es frontal.
Otra lesión a causa del aumento brusco de la presión intraabdominal es la ruptura de la válvula aórtica causada por el reflujo sanguíneo (raro).
Colisiones de Vehículos Motorizados:
En estos casos se produce una triple colisión: la del vehículo, la del ocupante dentro del vehículo y la de los órganos internos de la víctima.
• Colisión 1: el automóvil choca contra un árbol
• Colisión 2: el ocupante del vehículo choca contra el interior del automóvil que se encuentra ya móvil
• Colisión 3: los órganos internos chocan contra el interior de la cavidad cor-poral o bien se desprenden, desgarrándose las estructuras de fijación.
Impactos Frontales: se produce como resultado de la detención brusca cuando el mo-vimiento se estaba efectuando hacia delante.
Al chocar un auto contra una columna (Colisión 1) valorar el daño producido en el vehícu-lo nos debe servir de guía para estimar la velocidad del automóvil en el momento del im-pacto. Si está severamente dañado, es a consecuencia de un impacto a elevada veloci-dad y es probable que los ocupantes del vehículo presenten lesiones muy graves.
Cuando el vehículo se detiene bruscamente (no se mueva más hacia delante) el pasajero sin cinturón de seguridad continúa en movimiento y éste movimiento puede tener dos tra-yectorias: hacia abajo y por debajo o hacia arriba y por encima.
Hacia abajo y por debajo: las rodillas, el punto más frontal de ese proyectil humano, cho-can contra el tablero, absorbiendo los músculos la mayoría del impacto. Se produce una lesión con un patrón clásico: Rodilla – Fémur – Cadera: puede producirse luxación de la rodilla, fractura de fémur y/o luxación – fractura posterior del acetábulo.
Si golpea el fémur, el intercambio de energía ocurrirá a lo largo de la diáfisis del fémur o en la articulación acetábulo – interfase fémur – pelvis.
Si la tibia proximal es el punto de impacto, se detiene su movimiento hacia el frente, pero el fémur continuará desplazándose hacia delante, cabalgándose sobre la tibia, produ-ciéndose luxación de rodilla, la cual puede reducirse espontáneamente o durante la ex-tracción del paciente. Por lo tanto, es CLAVE OBSERVAR Y RECONOCER LAS MAR-CAS DEL IMPACTO SOBRE EL TABLERO.
Debemos siempre examinar la rodilla, una a dos horas después del accidente. Si no nos damos cuenta de lo sucedido y pasan las horas, el edema y la sangre afectará el correcto examen de la zona y recién a los 10 – 15 días se reducirá el edema permitiendo un minu-cioso examen de la zona. OJO!!! con la lesión de la arteria poplítea asociada a la luxa-ción de la rodilla. La luxación puede producir estiramiento de la arteria, con desgarro de la íntima en consecuencia. El pulso puede palparse y OJO!!! más tarde se forma el coágulo obstruyéndose el flujo sanguíneo arterial en momentos en que el paciente está siendo
tratado por otros problemas. Si NO identificamos la falta de perfusión a la extremidad du-rante varias horas, puede ser necesaria a posteriori la amputación quirúrgica.
 El RIESGO EN LAS VIAS Los daños del atropello segun la velocidad by el comercio
Algunas consideraciones sobre la Etapa Pre-Hospitalaria:
El trauma es la primera causa de muerte por debajo de la cuarta década de la vida. De-bemos enfatizar la importancia de prestar ATENCIÓN desde el momento en que uno se enfrenta a este tipo de pacientes en la escena. Esta actitud es uno de los pilares fun-damentales para cometer errores que pueden originar secuelas invalidantes o muertes evitables y prevenibles.
Primer elemento a evaluar en la escena es la seguridad de la operación. NO debemos generar más víctimas.
Los datos obtenidos en la escena ya sean de su entrono como del paciente, deben regis-trarse y transmitirse al médico receptor, para orientar sobre las posibles lesiones que se pueden presentar.
Debemos buscar objetos libres dentro del vehículo, ya que pudieron lesionar directamen-te a los ocupantes al comportarse como verdaderos proyectiles.
De acuerdo a las estructuras alteradas, debemos sospechar y descartar ciertas lesiones:
Parabrisas: lesión de cráneo, columna cervical, vía aérea (sospecha).
Volante: Deformidad superior: columna cervical, vía aérea
Deformidad media: trauma de tórax, fractura de esternón, contusión miocárdica, taponamiento cardíaco.
Deformidad inferior: lesiones intraabdominales con cinturón de seguridad, trauma craneoencefálico y columna cervical.
Tablero: sin cinturón de seguridad: fractura de rótula y de pelvis. La fractura de rótula nunca debe considerarse en forma aislada, ya que la energía es transmitida proxi-malmente hacia el fémur o la pelvis y genera más lesiones.
En trauma pre hospitalario existe un axioma: “Todo lo que entra no sale y todo lo que sale no entra”. Este axioma se refiere a los elementos empalados que no deben ser reti-rados del cuerpo. Hay que fijar ese elemento al cuerpo de la víctima para que no se movi-lice y siga lesionando. Si hay salida al exterior de vísceras, huesos fracturados etc. se deben cubrir con gasas embebidas con solución fisiológica, sin intentar reintroducirlos.
Recordar que la columna cervical presenta seis movimientos y que el collar sólo impide la flexoextensión, por lo que no se debe dejar libre el cuello hasta inmovilizarlo por completo.
Sindrome de Latigazo Cervical. Presentación pdf y Video
Cinematica de Trauma ATROPELLO, Explosion, Peatones
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Cada año, unas 1000 personas mueren en carreteras convencionales. Y el principal motivo es la VELOCIDAD, que te hace perder el control, salirte de la carretera o invadir el carril contrario y chocar de frente.
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"Anatomía del atropello a un peatón" Cinemática de Trauma en Peatones. CINEMATICA DE TRAUMA
Introducción.
El trauma se define como la lesión o herida ocasionada por una alteración estructural o fisiológica resultado de una exposición aguda a energía mecánica, térmica, química o eléctrica o a la ausencia de elementos esenciales como oxígeno o calor.
Más de once millones de personas mueren cada año en todo el mundo y aproximadamente el 8% fallecen como resultado de trauma. El trauma afecta primariamente a la población más joven y es el responsable del 76% de las muertes en el grupo de edad entre 15 y 24 años.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud, en la mayoría de los países las enfermedades cardiacas y las neoplasias son las dos principales causas de muerte y el trauma se disputa entre el tercero y el quinto lugar con las enfermedades cerebro vasculares y respiratorias.
La cinemática del trauma estudia lo que ocurre cuando dos objetos tratan de ocupar el mismo lugar en el espacio en forma simultánea, y uno de esos objetos es el cuerpo humano, lo cual genera un intercambio de energía que ocasiona la lesión en el organismo.
Es importante resaltar que cuando el cirujano se enfrenta a un paciente que ingresa al servicio de urgencias, víctima de un trauma intencional o no, debe considerar que existen una gran cantidad de variables que hacen de ese caso un hecho único y particular que depende de la cinemática del trauma y de las características propias del individuo afectado.
Variables asociadas con el evento traumático.
Variables asociadas con la cinemática del trauma.
- Mecanismo del trauma: puede ser cerrado o penetrante.
- Cantidad de energía intercambiada: el intercambio de energía depende de las leyes físicas del movimiento descritas por Newton. La primera ley del movimiento se refiere a que un objeto permanece en reposo o en movimiento hasta que otro influye sobre él y cambia esta condición. La segunda ley afirma que la fuerza es igual a la masa por la aceleración (F= ma). La ley de la conservación de la energía establece que ésta no se crea ni se destruye sino que se transforma. Por último, la ecuación de la energía cinética (EC= mv2/2), define, que cuando un objeto se encuentra en movimiento, el aumentar al doble la masa del objeto duplica su energía cinética y que el duplicar la velocidad cuadruplica la energía. Dicho concepto es básico para entender los efectos del intercambio de energía en los accidentes automovilísticos y en las lesiones por proyectil de arma de fuego.
Variables asociadas con el individuo.
- Edad: a pesar que el grupo de edad entre 15 y 34 años es el más afectado por el trauma intencional o accidental, la población por encima de los 60 años tiene mayor mortalidad, y en el grupo de edad entre 70 a 79 años, es 10 veces mayor que en el grupo entre 20 y 24 años si se comparan lesiones con igual puntaje de severidad puesto que los ancianos presentan patologías asociadas, cambios anatómicos y sus reservas fisiológicas son limitadas. Los niños, por la naturaleza flexible y elástica de su esqueleto, no disipan la energía cinética sobre las estructuras rígidas y pueden presentar lesiones viscerales graves en ausencia de estigmas sobre la pared corporal o el esqueleto.
- Consumo de sustancias antes del evento traumático.
- Patología intercurrente.
- Ubicación dentro del vehículo o posición asumida al momento del trauma penetrante.
Todas estas variables juegan un importante papel y se afirma que su conocimiento por parte del personal médico que atiende al lesionado permite predecir en un 95% de los casos las lesiones potenciales.
 Cinematica de Trauma TRAUMA por EXPLOSION "BLAST INJURY" Trauma cerrado. “ No es la velocidad la que mata, es la detención súbita”.
A.L. Moseley, investigador de colisiones, Universidad de Harvard.
Lesiones por onda expansiva «blast» y heridas por explosión☆Available online 28 August 2012.
Resumen– Una explosión en medio aéreo genera tres fenómenos diferentes: una onda de presión estática llamada «onda de choque», una onda de presión dinámica denominada «viento» y un desprendimiento de calor. La onda de choque provoca las heridas específicas del blast pro-piamente dicho (lesiones primarias), mientras que el «viento» ocasiona heridas inespecíficas de tipo proyectil (lesiones secundarias) y de desplazamiento del cuerpo (lesiones terciarias). La naturaleza de las heridas depende del tipo de explosivo, del medio ambiente en el cual explota y de la distancia a la cual se encuentra el individuo. Con una carga igual, el poder patogénico de la onda de choque es mucho más alto en un medio aéreo cerrado o en un medio líquido que en un medio aéreo abierto.
La transmisión de la onda de choque en el organismo altera los tejidos según sus propias capacidades de amortiguación; la onda comprime los medios gaseosos y desplaza los medios sólidos: las lesiones de la onda de choque afectan tanto a los órganos cuyo contenido es gaseoso como a los órganos sólidos.
Sin embargo, el cuerpo humano, que es deformable, resiste mejor a la onda de choque que las estructuras del medio ambiente. El radio letal asociado con esta onda es mucho más reducido que el de los efectos tipo proyectil. Por esta razón, los individuos más expuestos a la onda de choque son quienes se encuentran en la proximidad del sitio, lo cual los somete también a lesiones de tipo secundario y terciario. Las lesiones por blast son más frecuentes en los muertos que en los heridos. Se desconoce la epidemiología de las lesiones por onda de choque en los conflictos armados.
Además de la perforación timpánica, no existe un criterio diagnóstico formal del blast. Las lesiones digestivas pueden permanecer ocultas por lesiones asociadas más alarmantes. No se conoce la incidencia real de la embolia gaseosa como complicación de un blast pulmonar.
Globalmente, la asistencia de una persona politraumatizada por explosión es igual al de toda situación en traumatología y debe llevarse a cabo sin prejuicios: está dominada por lesiones que suelen ser destructivas y contaminadas, pero requiere precauciones relativas tanto al llenado vascular como a las modalidades ventilatorias en caso de sospecha de blast pulmonar.
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Dr. Ramon Reyes, MD Dos tipos de fuerza producen lesión en el cuerpo y los órganos durante un trauma cerrado: compresión y acelación/desaceleración.
- Compresión. Las fuerzas por compresión causan ruptura y contusión de los tejidos y órganos. El mecanismo se presenta cuando una porción del cuerpo se detiene mientras el resto continúa en movimiento. Por ejemplo, la contusión miocárdica se presenta cuando el esternón cesa su movimiento y la columna vertebral continúa desplazándose y comprime al corazón contra esta estructura ósea
Cuando los pulmones son sometidos a esta fuerza de compresión y la glotis está cerrada, se produce un neumotórax por el incremento súbito de las presiones intrapulmonar e intratorácica. En el abdomen, el aumento súbito de la presión puede producir ruptura del diafragma y de las asas intestinales. Algo similar ocurre en las lesiones intracraneales cuando el hueso frontal golpea el vidrio parabrisas
Aceleración/desaceleración. Las lesiones por este mecanismo ocurren cuando un órgano se encuentra firmemente adherido a estructuras más móviles. La parte fija cesa su movimiento mientras que la parte móvul sigue su trayectoria lo que ocasiona ruptura de la víscera a nivel del sitio de fijación. Por ejemplo, la aorta descendente proximal fijamente unida a las vértebras, finaliza su movimiento; el arco aórtico sin embargo, se encuentra aun desacelerando y las fuerzas de ruptura generadas pueden sobrepasar la resistencia de la aorta y ocurre la lesión a nivel del istmo. En el abdomen este mismo mecanismo puede ocasionar la avulsión del pedículo del riñón o del bazo.
Accidentes automovilísticos.
Son la causa más común de trauma no intencional y su incremento se debe principalmente al mayor numero de vehículos, al aumento en la densidad de población, la mayor distancia de los viajes por vía terrestre y al aumento en la potencia de los motores de los vehículos.
- Colisiones en vehículos cerrados.
Pueden presentarse 5 mecanismos diferentes durante una colisión que generan lesiones por la interacción directa entre el compartimiento del vehículo y el cuerpo del pasajero, y la interacción entre las vísceras y las paredes corporales que las contienen. La protección a los vehículos cerrados está dada por los marcos de la estructura, los cinturones de seguridad, las bolsas de aire, el techo y el vidrio parabrisas.
- Impacto frontal: ocurre cuando un objeto golpea directamente el frente del vehículo y se produce reducción abrupta de su velocidad. Se incluyen en esta categoría las colisiones con otro vehículo en movimiento o con un objeto inmóvil. En el primer caso, las fuerzas son aditivas por el hecho de estar en oposición directa. Si dos vehículos colisionan uno a 20 km/h y otro a 30 km/h generan un intercambio de energía igual al que se produce al golpear una pared a 50 km/h.
El vehículo y sus ocupantes se mueven a la misma velocidad y al ocurrir la colisión el vehículo desacelera en forma brusca al ser absorbida gran parte de la energía del impacto por el metal y otras partes de la estructura del vehículo. El ocupante que no usa cinturón de seguridad continúa el movimiento a la velocidad previa al impacto y no se detendrá hasta que sea golpeado contra el compartimiento, el volante o el respaldo del asiento frontal (si viaja en la parte trasera). Este movimiento hacia delante genera dos patrones diferentes de lesión los cuales en la mayoría de los casos se superponen.
- Patrón hacia abajo y por debajo: los miembros inferiores son el primer sitio de impacto; la rodilla impacta contra la parte inferior del tablero, la tibia absorbe la energía y el fémur se desplaza y ocurre lesión de los vasos poplíteos. Si es el fémur el punto de mayor impacto, la fuerza del torso de atrás hacia delante lo fractura o genera una luxación de cadera y posible fractura del acetábulo
La parte superior del cuerpo continúa su movimiento y choca con el volante o el tablero en el centro del tórax y el abdomen superior; se detiene el movimiento de esta porción mientras la paredes torácica y abdominal posteriores continúan hacia adelante; de esta forma se produce compresión de los órganos de las dos cavidades. La energía se absorbe por las costillas y cuando se supera su resistencia ocurren fracturas, tórax inestable y compresión del parénquima pulmonar y del corazón. Este mecanismo también se ve involucrado en la ruptura de la aorta y las lesiones en los pedículos del bazo, del riñón y del mesenterio.
- Patrón hacia arriba y por encima: la cabeza golpea contra el parabrisas y el cerebro y el torso continúan su desplazamiento lo que ocasiona fractura del cráneo, laceraciones y contusiones cerebrales y lesiones del tallo. La presión generada por el torso no es soportada por la columna cervical y ocurren lesiones por compresión, hiperextensión o hiperflexión de las vértebras cervicales
- Impacto lateral: un lado del vehículo sufre un impacto en forma perpendicular a la dirección de su movimiento; ocurre generalmente en una intersección y genera un cambio de dirección del vehículo hacia uno de tipo lateral que estará determinado por el peso y la velocidad del vehículo que impacta. El primer componente de esta colisión es la intrusión en el compartimiento del pasajero. El segundo es el movimiento lateral del vehículo y si el ocupante usa cinturón de seguridad iniciará el movimiento en forma simultánea al vehículo. Si no está asegurado sólo iniciará el movimiento hasta que sea impactado desde el lado del vehículo lo que ocasiona una cascada de lesiones que comprenden fracturas de clavícula, costillas, pelvis y trocánter mayor; como efecto de la aceleración del torso se presenta ruptura de la aorta y lesiones del bazo y del hígado. Las lesiones cervicales ocurren por flexión lateral y rotación de la cabeza hacia el sitio del impacto, se dislocan las vértebras y finalmente se angulan las facetas en el lado opuesto del impacto.
- Impacto posterior: sólo en el 8% de las colisiones que causan lesiones graves está involucrado este mecanismo. Ocurre cuando un vehículo estacionado o en movimiento es golpeado por detrás por otro que se desplaza a mayor velocidad; se produce un desplazamiento hacia adelante y si el pasajero no usa cinturón y el asiento no tiene apoya-cabezas, se producirá un movimiento de hiperextensión seguido por uno de deflexión que traen como consecuencia ruptura y lesión de los ligamentos y músculos del cuello.
- Impacto angular o rotacional: ocurre cuando un vehículo golpea a otro oblicuamente en un ángulo intermedio entre el impacto frontal y lateral lo que ocasiona una fuerza rotacional con el punto de impacto actuando como centro, siendo los ocupantes son expuestos a una fuerza centrífuga. Los cinturones de seguridad de tres puntos han mostrado ser muy efectivos para prevenir lesiones en estas colisiones.
- Volcadura: produce un complicado espectro de lesiones que varían de leves a severas. En general un pasajero no sujetado no se escapa de alguna lesión por las múltiples partes que golpean con el interior de vehículo y además, con el alto riesgo de eyección. Los pasajeros de vehículos de techo blando se encuentran en mayor peligro.
- Eyección: los ocupantes pueden ser expulsados del vehículo por cualquiera de los mecanismos de colisión; la expulsión puede ser parcial y en el caso de que sea una extremidad la comprometida esta podrá sufrir aplastamiento severo o amputación total, si esto ultimo ocurre se incrementa el riesgo de muerte en 6 veces. Hay que tener en cuenta que al menos 8% de las victimas expulsadas sufren lesiones de medula espinal.
- Colisiones en vehículos abiertos. Motocicletas y bicicletas.
Los ocupantes de estos vehículos son particularmente vulnerables porque no tienen el beneficio que representa la absorción de una porción de la energía por parte de la estructura de la máquina por lo que una cantidad masiva de dicha energía se transfiere al individuo quien solamente esta protegido por su indumentaria y por el casco, único elemento que distribuye en parte la transmisión de energía y ofrece alguna protección. El uso del casco ha marcado un descenso significativo en la incidencia de trauma del cráneo severo en diferentes estudios. El trauma de cráneo se presenta en el 30% de los casos de accidentes en este tipo de vehículos, ocasiona el 85% de las muertes y el casco a disminuido la mortalidad entre un 30 y un 50%.
Es responsabilidad de todo el personal de salud realizar educación en todos los ámbitos de la sociedad para promover el uso obligatorio del casco para los niños que montan en bicicleta.
- Impacto frontal: cuando parte del vehículo golpea un objeto y es detenido, el resto de este junto con el ocupante continúan en movimiento siendo el eje el punto de pivote; la motocicleta tiende a inclinarse hacia delante lo que hace que el corredor se desplace sobre las manillas golpeándose cualquier parte del cráneo, del tórax o del abdomen. Si los pies permanecen sujetados en los apoyos puede presentarse fractura del fémur al chocar contra las manillas.
- Impacto lateral: ocurren fracturas de las extremidades en el lado impactado; las lesiones son similares a las descritas en vehículos cerrados pero con mayor transferencia de energía.
- Expulsión: el ocupante vuela sobre el vehículo con la misma velocidad a la que iba hasta justo antes del impacto hasta que cualquier parte del cuerpo golpea con otro objeto (otro vehículo, un poste o el pavimento). La lesión se presenta en el punto de impacto y se irradia al resto del cuerpo a medida que la energía es absorbida.
Maniobra de volcamiento lateral la motocicleta (deslizamiento del vehículo): Para evitar quedar atrapado entre dos piezas metálicas (motocicleta y automóvil), el conductor lleva la motocicleta hacia abajo y hacia un lado con el fin de reducir la lesión, se presentan abrasiones en tejidos blandos y quemaduras pero disminuyen las lesiones por aplastamiento.
Lesiones a peatones.
Es un problema casi específico del área urbana y comprende más del 80% de las lesiones que ocurren en áreas residenciales. Casi el 90% de los automóviles golpean a los peatones a menos de 50 kilómetros por hora y muchas de las victimas son niños, ancianos y personas intoxicadas. Los patrones de lesión varían con la edad y la talla de la víctima. En los niños es más frecuente el impacto frontal y ocurre trauma de cráneo, tórax y abdomen; en el adulto el impacto es lateral y posterior y ocurre trauma en la pelvis y extremidades inferiores; el trauma de cráneo ocurre al impactar contra el pavimento. Existen tres fases en la colisión del peatón cada una con su propio patrón de lesión.
- Impacto contra el parachoques: los adultos son golpeados inicialmente en los miembros inferiores lo que ocasiona luxaciones de rodilla, fractura de tibia y peroné y lesiones en la pelvis.
- Impacto contra el capó y el parabrisas: la victima es lanzada sobre el vehículo y sufre lesiones como fracturas de costillas, ruptura esplénica, fracturas del fémur, pelvis y de la columna vertebral. Puede ser lanzada por el aire, impactar a alguna distancia.
- Impacto contra el piso: el peatón cae al suelo y sufre trauma de cráneo, fractura de las extremidades superiores y los movimientos violentos del cuello y del cráneo y pueden ocasionar lesiones inestables de la columna vertebral.
Caídas.
Son la primera causa de lesiones no fatales y la segunda causa de lesión neurológica. Se consideran dentro de la categoría del trauma cerrado en el cual la lesión se presenta por un cambio abrupto de velocidad. La severidad de la lesión esta determinada por: (1) el cambio de velocidad que está relacionado con la distancia de la caída; (2) el área de la superficie corporal sobre la cual la energía cinética es disipada; (3) las propiedades elásticas de los tejidos corporales y (4) las características de la superficie de contacto.
En general, las caídas de más de tres veces la altura de la víctima son severas y es muy importante determinar la parte del cuerpo que primero recibe el impacto ya que esto ayuda a predecir el patrón de lesión; por ejemplo, cuando se cae o salta desde una altura y se aterriza en los pies, el calcáneo se fractura al impactar contra el suelo y la energía se transmite hacia arriba ocasionando fracturas en el tobillo, la rodilla, los huesos largos y en la columna dorso lumbar (fracturas por compresión). Algunos órganos intrabdominales pueden ser seccionados de sus uniones al mesenterio o al peritoneo. En el caso de la persona de cae de espaldas, la energía se transfiere a un área mayor de la superficie corporal causando menos daño; y si cae en la cabeza con el cuello flexionado se produce trauma craneal severo y fractura de la columna cervical.
Se ha establecido la tasa de supervivencia a partir una caída desde diferentes alturas; la LD50 (dosis letal de altura de la cual al caer el 50% de las victimas fallecerán) es de 4 pisos o 14.4 metros y la LD90 es de 7 pisos.
Lesiones por explosión.
Las explosiones son el resultado de la transformación química extremadamente rápida de un componente sólido, semisólido o líquido o gaseoso en productos gaseosos que súbitamente buscan ocupan mayores volúmenes que el que ocupaba el explosivo antes de detonar. Se genera una onda de presión positiva que puede alcanzar varias atmósferas de presión. Esta onda es de corta duración y es seguida por una fase negativa que es más prolongada. Las lesiones por explosiones son clasificadas en tres tipos:
Primarias.
Son lesiones ocasionadas por el efecto directo de la onda de alta presión y compromete en especial aquellos órganos que contienen aire o líquido. El oído medio es muy vulnerable a la lesión primaria y se produce ruptura de la membrana timpánica si la presión supera las dos atmósferas. Muchos autores recomiendan la otoscopia como un medio de triage puesto que la ruptura de la membrana timpánica es un predictor de lesión de otros órganos, en especial el pulmón. Los pulmones pueden desarrollar edema, hemorragia, bulas, contusión y es frecuente la aparición de neumotórax; la insuficiencia respiratoria puede presentarse hasta 12 horas después de la explosión. El embolismo aéreo es consecuencia de la ruptura de los alvéolos y de los vasos pulmonares. Otros órganos que pueden ser afectados por la onda de presión son el intestino y el ojo (hemorragia intraocular, desprendimiento de la retina). Pueden ocurrir amputaciones traumáticas.
Secundarias.
Las lesiones secundarias son el resultado de los objetos y fragmentos que son lanzados a gran velocidad por la onda explosiva y que golpean al individuo. Pueden causar lesiones cerradas o penetrantes. Las lesiones por esquirlas constituyen el ejemplo típico.
Terciarias.
Ocurren cuando la víctima es puesta en movimiento como resultado de la explosión y las lesiones son similares a las producidas por expulsión o caídas.
Trauma penetrante.
Heridas por arma cortopunzante.
Estas heridas son el resultado de la fuerza transmitida por medio de un instrumento afilado que altera los tejidos y el grado de daño tisular depende de la forma, la longitud y el grado de penetración del instrumento. La severidad de la herida depende de su localización, las estructuras comprometidas y la dirección de la hoja. Las heridas en el tórax, el abdomen y la presencia de más de 4 heridas se relacionan con lesiones severas.
Heridas por proyectil de arma de fuego.
En los Estados Unidos el 49% de los hogares cuentan como mínimo con un arma de fuego; la presencia de un arma de fuego en el hogar aumenta 2.7 veces el riesgo de homicidio y 4.8 veces el riesgo de suicidio. El riesgo de suicidio en la población de 15 a 24 años es 10 veces mayor si existe esta condición.
Balística.
La balística puede dividirse en tres fases: (1) interna, que es el estudio del movimiento en el interior del arma; (2) externa, que analiza el vuelo del proyectil desde el arma a la victima; y (3) terminal, que estudia la interacción del misil y sus fragmentos con los tejidos de la víctima.
Intercambio de energía.
El proyectil viaja desde el cañón del arma con una energía cinética y al interactuar con los tejidos, les transfiere total o parcialmente dicha energía. El efecto producido y la severidad de la lesión van a depender entre otros factores de la densidad de los tejidos afectados la cual se define por el numero de partículas tisulares a través de las que viaja e proyectil; la viscosidad del tejido, que es la característica que hace que se oponga a la deformación; y la elasticidad que es la capacidad del tejido para retornar a su forma original después de que sobre el se ha ejercido por parte del proyectil el efecto de cavitación.
Cavitación.
El efecto del proyectil sobre el tejido produce dos tipos de cavidades. Una que es temporal y que pueda alcanzar hasta 30 a 40 veces el diámetro del área frontal del proyectil. Dicha cavidad por la elasticidad, retorna en su mayor parte, y sólo queda la otra cavidad que es permanente y que es visible al examen. El compromiso será mayor a medida que disminuye la cantidad de tejido elástico; así pues la lesión es menor en el tejido pulmonar o en el músculo y más severa en los órganos sólidos y en el hueso.
La cavitación va a depender entre otros factores de las características del proyectil: (1) tamaño, el cual esta dado por el calibre del arma o diámetro interno del barril medido en milímetros o pulgadas; (2) el perfil, el cual se refiere al área frontal que expone el proyectil al hacer contacto con los tejidos; los proyectiles que se deforman causan mayor destrucción al tener mayor área; (3) la caída (tumble) y desviación (yaw), que tienen que ver con la ubicación del centro de gravedad del proyectil, el cual al ubicarse cerca de la base ocasiona un cambio de movimiento exponiendo una mayor área al contacto con los tejidos; (4) la fragmentación, característica de algunos proyectiles que al impacto se descomponen en múltiples partes lo que aumenta la transmisión de energía y el daño; (5) la estructura: las balas de plomo no pueden ser impulsadas a mas de 2000 pies por segundo porque este material se funde, por lo que los proyectiles de alta velocidad como los militares están recubiertos por aleaciones de cobre/níquel o acero.
Niveles de energía y de daño.
Las armas de fuego pueden dividirse en dos grupos: (1) Armas de energía baja y media como pistolas y algunos rifles que generan un efecto de cavitación entre seis y ocho veces el área de superficie frontal del proyectil; (2) Armas de energía alta como armas y rifles de asalto que disparan los proyectiles a alta velocidad lo cual genera además del efecto de cavitación un efecto de vacío que absorbe detritus y bacterias hacia el interior de la herida.
Entrada y salida de las heridas.
Durante el examen físico completo debe establecerse el número de impactos sufridos por la víctima y además se debe intentar definir la trayectoria y los orificios de entrada y salida. Una herida puede identificarse con certeza como orificio de entrada solamente en dos casos: (1) cuando existe una herida única y (2) cuando se documentan por estudio histológico las quemaduras de pólvora alrededor de la herida. De todas maneras existen algunas características que nos permiten catalogar los orificios como de entrada o salida aplicando sólo criterios clínicos. El orificio de entrada es redondeado u oval mientras que el de salida es estrellado e irregular. Al penetrar el proyectil genera un área de abrasión en la piel y al salir no. Dependiendo de la distancia desde la cual se dispara el arma se observará en el sitio de entrada crepitación, quemadura, humo o tatuaje en la piel.
Por último, debe considerarse que la trayectoria de los proyectiles no siempre es lineal y que al chocar con estructuras corporales son desviados lo que ocasiona lesiones no previstas en otros órganos o tejidos.
Conclusión.
En la actualidad el trauma es considerado como un problema de salud pública en todas las sociedades y el entrenamiento del personal de salud encargado de atender a las víctimas no debe enfocarse sólamente a los aspectos clínicos al momento de la valoración en el servicio de urgencias, sino también en el conocimiento de los eventos asociados previos a la lesión. El conocimiento de la cinemática del trauma da información que permite preveer hasta el 95% de las lesiones.
Agradecimientos.
Agradecemos la valiosa colaboración del doctor Fernando Angel Echeverri quién participó en la elaboración de los diagramas que se presentaron en el artículo.
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Atropellos y factores lesivos
12 Julio 2012
De entre los accidentes graves que se producen en casco urbano, el tipo más frecuente es el atropello a peatones. ¿Su capacidad lesiva depende solamente de la velocidad?.
Al ser atropellado, el cuerpo del peatón describe un desarrollo sobre el perfil del vehículo que depende de la estatura del peatón, de la forma y tamaño del vehículo, o de si éste se encontraba o no frenando en el momento del contacto.
Las lesiones más frecuentes son las que se dan en miembros inferiores, causadas por el impacto de las piernas sobre el parachoques ó rejilla. Siendo las más frecuentes, no son éstas las lesiones que entrañan un mayor riesgo vital.
Posteriormente, la pelvis entra en contacto sobre la zona más adelantada del capó. El tórax y hombros contactan sobre la zona alta del capó ó incluso zona inferior del parabrisas. Por último, el impacto de la cabeza es el responsable del impacto característico en “tela de araña” que suele darse en el parabrisas del vehículo.
Sin embargo, la altura del vehículo donde se da cada uno de estos impactos depende de la velocidad. Así, a mayor velocidad, estos contactos van desplazándose hacia arriba, hasta el punto de que la cabeza del peatón puede contactar con la zona alta del parabrisas, ó incluso con el techo del vehículo.
Siendo las lesiones craneales las más críticas en cuanto a capacidad lesiva se refiere, es importante destacar que la gravedad de éstas no está tan relacionada con la velocidad, sino con la rigidez de la zona de contacto.
Así, puede darse la paradoja de que un atropello a baja velocidad, que provoque un impacto craneal en el marco inferior del parabrisas, sea más lesivo que un atropello a mayor velocidad, pero que implique un impacto craneal en la zona central del parabrisas, mucho más alejada de las zonas estructurales (marcos y pilares).
VIDEOTECA EMS SALUD By Dr. Ramon A. Reyes Diaz, MD
Trauma contuso por choques vehiculares
Los choques vehiculares se clasifican de forma rutinaria como frontales, laterales (en forma de T), por alcance, rotativos o giros y volcaduras o volcamientos. La principal diferencia entre estos tipos de colisiones, es la dirección de la fuerza de impacto; con los giros y volcamientos también existe la posibilidad de múltiples impactos. Los choques de vehículos automotores por lo general consisten en una serie de tres colisiones. Comprender los eventos que ocurren durante cada colisión ayuda a alertar sobre cierto tipo de patrones de lesión. Las tres colisiones en un impacto frontal son las siguientes:
El choque de un auto contra otro auto, un árbol o alguno otro objeto fino. El daño al automóvil es quizá la parte más dramática de la colisión, pero no afecta de forma directa el cuidado del paciente, excepto por la posibilidad de que haga difícil su liberación del vehículo accidentado. Sin embargo, nos proporciona información sobre la fuerza de la colisión y por lo tanto tiene un efecto directo sobre el cuidado del paciente. Mientras mayor el daño del auto, mayor fue la energía que estuvo involucrada y así mismo mayor el potencial de lesión del paciente. Frecuentemente, al examinar la carrocería de un vehículo que ha chocado, se puede determinar el mecanismo de lesión, lo cual permite predecir qué lesiones pueden haberse presentado en los pasajeros al momento del impacto, de acuerdo con las fuerzas que actuaron sobre sus cuerpos. Cuando llegue a una escena de colisión y efectúe su evaluación inicial de la misma, inspeccione con rapidez la intensidad del daño del vehículo o vehículos. Si hay un daño significativo del vehículo, debe aumentar de forma automática su índice de sospecha sobre la presencia de lesiones amenazantes de vida. Se requiere de una gran cantidad de fuerza para aplastar o deformar un vehículo, causar intrusión al compartimento del pasajero, desprender y/o romper los asientos de sus montajes y colapsar la volante de dirección. Tal daño sugiere la presencia de un traumatismo por alta energía.
El impacto del pasajero contra el interior del auto. De la misma forma en que la energía cinética producida por la masa y la velocidad del auto se convierte en trabajo para detenerlo, la energía cinética producida por la masa la velocidad del pasajero se convierte en el trabajo para detener su cuerpo. Así mismo como el daño obvio en el exterior del auto, las lesiones resultantes son con frecuencia dramáticas y suele aparecer de un inmediato durante su examen inicial. Las lesiones comunes incluyen: fracturas de las extremidades inferiores: las rodillas en el tablero de instrumentos, tórax inestable: caja torácica contra el volante o timón, y el traumatismo craneoencefálico: cabeza contra el parabrisas, patrón de telaraña. Estas lesiones se producen con mayor frecuencia si el pasajero no tiene el cinturón de seguridad puesto. Aun así, si el pasajero está restringido por un cinturón de seguridad ajustado de forma apropiada, pueden producirse lesiones, sobre todo en el impacto lateral y en los volcamientos.
El impacto de los órganos internos del pasajero contra las estructuras solidas del cuerpo (golpe y contragolpe). Las lesiones que se producen durante la tercera colisión, pueden no ser tan obvias como las lesiones externas, pero con frecuencia son las condiciones más amenazantes de vida. Por ejemplo: al golpearse la cabeza del pasajero contra el parabrisas, el encéfalo continúa moviéndose hacia adelante hasta que se detiene golpeando el interior del cráneo. Esto da lugar a una lesión de compresión o magulladura en la porción anterior del encéfalo y estiramiento o desgarro de su porción posterior. Este es un ejemplo de la lesión encefálica de golpe-contragolpe. De forma similar esta lesión se produce en la caja torácica, el corazón puede golpear el esternón, rompiendo de manera fortuita la aorta y causando una hemorragia mortal.
La comprensión de la relación entre los tres tipos de impacto, nos ayudara a hacer conexiones entere la cantidad de daño en el exterior del auto y la lesión potencial del pasajero. Por ejemplo: un choque a alta velocidad, que produce un daño masivo en el automóvil, debe hacerle sospechar de lesiones graves en los pasajeros aun cuando estas no sean aparentes a primera vista. Se pueden desarrollar varios problemas físicos potenciales como resultado de lesiones traumáticas. La rápida evaluación inicial del paciente y la valoración del mecanismo de lesión pueden ayudar a proporcionar los cuidados directos y así mantener vivo al paciente, además de brindar información crítica al personal del hospital. Por lo tanto, si ve una contusión en la frente y el parabrisas esta estallado y empujado hacia afuera, debe sospechar seriamente de una lesión en el encéfalo o traumatismo craneoencefálico. Después de informar a la dirección médica sobre el parabrisas, el personal del hospital puede preparar al paciente ordenando una tomografía computarizada. Sin su información, el medico puede encontrar la lesión del encéfalo de todos modos, pero es posible que no sea detectada sino hasta que el encéfalo se hinche lo suficiente para producir los signos clínicos de la lesión.
La cantidad de daño que se considera significativa, varia dependiendo del tipo de colisión, pero cualquier deformidad mayor de 30 centímetros en el vehículo, debe ser causa suficiente para considerar trasladar al paciente a un centro de trauma. Los mecanismos de lesión significativos incluyen:
Deformidad importante de la parte frontal del vehículo, con o sin intrusión al compartimento del pasajero.
Intrusiones moderadas de algún tipo lateral de accidente.
Daño intenso de la parte posterior.
Colisiones en las cuales hay retratación implicando o vuelcos y giros.
El daño del vehículo que estuvo implicado y la información obtenida por la evaluación del paciente, no son los únicos indicios de la intensidad del choque. Claramente si uno o más de los pasajeros está muerto, debe sospechar que demás pasajeros sufrieron lesiones graves, aunque estas no sean tan obvias. Por lo tanto, debe centrarse en las lesiones que ponen en peligro la vida y proveer el traslado a un centro de trauma, ya que es probable que tales pasajeros hayan experimentado la misma cantidad de fuerza que causo la muerte de los otros. Las fotografías de las escenas de la colisión con cámaras polaroid o digitales, pueden proporcionar información valiosa al personal y a los médicos encargados del tratamiento en el centro de trauma.
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CURSO
Bleeding Control for the Injured Course "Stop The Bleed" / Control de Sangrados para el Herido
Síndrome de Don Juan o salto del amante corresponde al patrón de lesiones que genera la caída desde una posición vertical hasta caer parado. Estas lesiones incluyen fracturas en los pies y extremidades inferiores, cadera, acetabulo, pelvis y sacro. Como también compresión de T12 a L1 y L2.
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| Síndrome de Don Juan o salto del amante |
CAÍDAS
La lesión potencial de una cauda está relacionada directamente proporcional con la altura de la cual cayo el paciente, así pues mientras mayor sea la altura de la caída, mayor será el potencial de lesión. Una caída de más de dos metros, o tres veces la estatura del paciente, se considera significativa. El paciente cae sobre la superficie en igual forma, que un pasajero sin cinturón de seguridad se aplasta en el interior de un vehículo. Los órganos internos se desplazan a la velocidad del cuerpo, antes de golpear el suelo y se detienen apastándose en su interior. De nuevo, como en el choque automovilístico, estas lesiones son internas, y las menos obvias durante la evaluación, además son las que representan condiciones amenazantes de vida.
Por lo tanto, se deben esperar lesiones internas en un paciente que ha sufrido una caída significativa, de la misma forma en que lo haría en un paciente que ha estado en una colisión de vehículos a alta velocidad. Una caída a una altura igual que la estatura del paciente, puede causar una lesión de cabeza o cuello, sobre todo si su cabeza ha golpeado primero el suelo, más aun, de forma simultánea con el torso. Considere siempre la posibilidad de un sincope u otras causas medicas subyacentes como motivo de la caída.
Los pacientes que caen y aterrizan sobre sus pies, también llamado síndrome de don juan o de balcón, pueden tener lesiones internas menos graves, pues es posible que sus piernas hayan absorbido gran parte de la energía de la caída.
Naturalmente, como resultado pueden tener lesiones muy graves en las extremidades inferiores, así como también pélvicas y vertebrales, por la energía que absorben las piernas. Los pacientes que caen sobre sus cabezas, como en los accidentes en las piscinas, por ejemplo los clavadistas, muy probablemente tendrán lesiones graves en la cabeza y/o en la columna vertebral. En cualquiera de los casos, una caída de una altura significativa, es un evento grave, con gran potencial lesivo; el paciente debe ser evaluado de manera minuciosa, tome en consideración los siguientes factores:
Altura de la caída
La superficie en la que cayo
La parte del cuerpo que primero se golpeó, seguida por la vía de desplazamiento dela energía.
Algunos textos consideran que las caídas son la forma más común de traumatismo; muchas caídas en especial las de las personas mayores, no se cundieran “verdaderos” traumas, aunque los huesos pueden estar rotos. Con frecuencia estas caídas ocurren como resultado de una fractura. Los pacientes ancianos a menudo tienen osteoporosis, trastorno en el cual el sistema musculo-esquelético puede ceder ante un estrés o tensión relativamente bajo. Debido a este trastorno un paciente anciano puede sufrir una fractura estando de pie, y entonces caer como resultado. Por lo tanto, un paciente en estas condiciones puede de hecho haber sufrido una fractura antes de caer. Estos casos no constituyen un verdadero traumatismo, a menos que el paciente haya caído de una altura significativa
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Protocolo de Atencion para Cirugia. Ministerio de Salud Publica Rep. Dominicana. Marzo 2016 http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/09/protocolo-de-atencion-para-cirugia.html
Manual de esterilización para centros de salud. Organización Panamericana de la Salud http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/07/manual-de-esterilizacion-para-centros.html
Cinematica de Trauma ATROPELLO, Explosion, Peatones
http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/07/cinematica-de-trauma-en-peatones.html
Heridas por Armas de Fuego
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AED Automatic External Defibrillator . UN compacto, económico y seguro https://emssolutionsint.blogspot.com/2019/08/aed-automatic-external-defibrillator-un.html
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