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"Anatomía del atropello a un peatón"
Un vehículo circula a 48 km/h cuando, a unos 17 metros, ve a un peatón cruzando la calzada. Hasta que el conductor comienza a pisar el freno, transcurre 1 segundo. El conductor no puede evitar el atropello, que se produce a unos 36 km/. Esto es lo que sucede en los siguientes instantes y los resultados para el peatón.
Qué le sucede a su cerebro durante una conmoción cerebral:
Una conmoción cerebral surge de un impacto directo o una sacudida abrupta en la cabeza, que hace que el cerebro choque con el cráneo. Las diversas velocidades a las que se mueven las distintas regiones del cerebro en el momento del impacto pueden provocar el estiramiento y desgarro del tejido nervioso.
Crédito: Estudio Syntropy
What happens to your brain during a concussion:
A concussion arises from a direct impact or abrupt jolt to the head, causing the brain to collide with the skull. The various velocities at which distinct regions of the brain move at the time of impact can result in the stretching and tearing of nerve tissue.
Credit: Syntropy Studio
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Cinematica de Trauma
Restricción de movimiento espinal en el paciente de trauma RME: declaración de posición conjunta
Colegio Americano de Cirujanos
Colegio Americano de Médicos de Emergencias
Asociacion Nacional de Médicos EMS
Enlace para DESCARGAR pdf Gratis
Author: Fischer, Peter E, MD, MS,Debra G. Perina , MD,Theodore R. Delbridge , MD, MPH,Mary E. Fallat , MD,Jeffrey P. Salomone , MD,Jimm Dodd , MS, MA, show all
Received 23 May 2018, Accepted 23 May 2018, Published online: 09 Aug 2018
FEBRERO 2017
Los expertos aseguran que el 75% de las muertes infantiles y el 90% de los daños graves que se producen en un accidente de tráfico se podían evitar si los más pequeños viajaran en su correspondiente sillita.
Si quiere saber más sobre cinturones de seguridad y sillitas consulte nuestra Guía especial de Sistemas de Retención.
https://www.facebook.com/pg/DrRamonReyesMD/photos/?tab=album&album_id=620883388254594 |
Cada año, unas 1000 personas mueren en carreteras convencionales. Y el principal motivo es la VELOCIDAD, que te hace perder el control, salirte de la carretera o invadir el carril contrario y chocar de frente.
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"Anatomía del atropello a un peatón" Cinemática de Trauma en Peatones.
CINEMATICA DE TRAUMA
Introducción.
El trauma se define
como la lesión o herida ocasionada por una alteración estructural o fisiológica
resultado de una exposición aguda a energía mecánica, térmica, química o
eléctrica o a la ausencia de elementos esenciales como oxígeno o calor.
Más de once millones
de personas mueren cada año en todo el mundo y aproximadamente el 8% fallecen
como resultado de trauma. El trauma afecta primariamente a la población más
joven y es el responsable del 76% de las muertes en el grupo de edad entre 15 y
24 años.
Según datos de la
Organización Mundial de la Salud, en la mayoría de los países las enfermedades
cardiacas y las neoplasias son las dos principales causas de muerte y el trauma
se disputa entre el tercero y el quinto lugar con las enfermedades cerebro vasculares
y respiratorias.
La cinemática del
trauma estudia lo que ocurre cuando dos objetos tratan de ocupar el mismo lugar
en el espacio en forma simultánea, y uno de esos objetos es el cuerpo humano,
lo cual genera un intercambio de energía que ocasiona la lesión en el
organismo.
Es importante
resaltar que cuando el cirujano se enfrenta a un paciente que ingresa al
servicio de urgencias, víctima de un trauma intencional o no, debe considerar
que existen una gran cantidad de variables que hacen de ese caso un hecho único
y particular que depende de la cinemática del trauma y de las características
propias del individuo afectado.
Variables asociadas
con el evento traumático.
Variables asociadas
con la cinemática del trauma.
- Mecanismo del
trauma: puede ser cerrado o penetrante.
- Cantidad de
energía intercambiada: el intercambio de energía depende de las leyes físicas
del movimiento descritas por Newton. La primera ley del movimiento se refiere a
que un objeto permanece en reposo o en movimiento hasta que otro influye sobre
él y cambia esta condición. La segunda ley afirma que la fuerza es igual a la
masa por la aceleración (F= ma). La ley de la conservación de la energía
establece que ésta no se crea ni se destruye sino que se transforma. Por último,
la ecuación de la energía cinética (EC= mv2/2), define, que cuando un objeto se
encuentra en movimiento, el aumentar al doble la masa del objeto duplica su
energía cinética y que el duplicar la velocidad cuadruplica la energía. Dicho
concepto es básico para entender los efectos del intercambio de energía en los
accidentes automovilísticos y en las lesiones por proyectil de arma de fuego.
Variables asociadas
con el individuo.
- Edad: a pesar que
el grupo de edad entre 15 y 34 años es el más afectado por el trauma
intencional o accidental, la población por encima de los 60 años tiene mayor
mortalidad, y en el grupo de edad entre 70 a 79 años, es 10 veces mayor que en
el grupo entre 20 y 24 años si se comparan lesiones con igual puntaje de
severidad puesto que los ancianos presentan patologías asociadas, cambios
anatómicos y sus reservas fisiológicas son limitadas. Los niños, por la
naturaleza flexible y elástica de su esqueleto, no disipan la energía cinética
sobre las estructuras rígidas y pueden presentar lesiones viscerales graves en
ausencia de estigmas sobre la pared corporal o el esqueleto.
- Consumo de
sustancias antes del evento traumático.
- Patología
intercurrente.
- Ubicación dentro
del vehículo o posición asumida al momento del trauma penetrante.
Todas estas
variables juegan un importante papel y se afirma que su conocimiento por parte
del personal médico que atiende al lesionado permite predecir en un 95% de los
casos las lesiones potenciales.
Cinematica de Trauma TRAUMA por EXPLOSION "BLAST INJURY" Trauma cerrado.
“ No es la velocidad
la que mata, es la detención súbita”.
A.L. Moseley,
investigador de colisiones, Universidad de Harvard.
Lesiones por onda expansiva «blast» y heridas por explosión☆
Available online 28 August 2012.
Resumen
– Una explosión en medio aéreo genera tres fenómenos diferentes: una onda de presión estática llamada «onda de choque», una onda de presión dinámica denominada «viento» y un desprendimiento de calor. La onda de choque provoca las heridas específicas del blast pro-piamente dicho (lesiones primarias), mientras que el «viento» ocasiona heridas inespecíficas de tipo proyectil (lesiones secundarias) y de desplazamiento del cuerpo (lesiones terciarias). La naturaleza de las heridas depende del tipo de explosivo, del medio ambiente en el cual explota y de la distancia a la cual se encuentra el individuo. Con una carga igual, el poder patogénico de la onda de choque es mucho más alto en un medio aéreo cerrado o en un medio líquido que en un medio aéreo abierto.
La transmisión de la onda de choque en el organismo altera los tejidos según sus propias capacidades de amortiguación; la onda comprime los medios gaseosos y desplaza los medios sólidos: las lesiones de la onda de choque afectan tanto a los órganos cuyo contenido es gaseoso como a los órganos sólidos.
Sin embargo, el cuerpo humano, que es deformable, resiste mejor a la onda de choque que las estructuras del medio ambiente. El radio letal asociado con esta onda es mucho más reducido que el de los efectos tipo proyectil. Por esta razón, los individuos más expuestos a la onda de choque son quienes se encuentran en la proximidad del sitio, lo cual los somete también a lesiones de tipo secundario y terciario. Las lesiones por blast son más frecuentes en los muertos que en los heridos. Se desconoce la epidemiología de las lesiones por onda de choque en los conflictos armados.
Además de la perforación timpánica, no existe un criterio diagnóstico formal del blast. Las lesiones digestivas pueden permanecer ocultas por lesiones asociadas más alarmantes. No se conoce la incidencia real de la embolia gaseosa como complicación de un blast pulmonar.
Globalmente, la asistencia de una persona politraumatizada por explosión es igual al de toda situación en traumatología y debe llevarse a cabo sin prejuicios: está dominada por lesiones que suelen ser destructivas y contaminadas, pero requiere precauciones relativas tanto al llenado vascular como a las modalidades ventilatorias en caso de sospecha de blast pulmonar.
Minas AntipersonaMANUAL DE SEGURIDAD SOBRE LAS MINAS TERRESTRES, RESTOS EXPLOSIVOS DE GUERRA Y ARTEFACTOS EXPLOSIVOS IMPROVISADOS
Dr. Ramon Reyes, MD
Dos tipos de fuerza
producen lesión en el cuerpo y los órganos durante un trauma cerrado:
compresión y acelación/desaceleración.
- Compresión. Las
fuerzas por compresión causan ruptura y contusión de los tejidos y órganos. El
mecanismo se presenta cuando una porción del cuerpo se detiene mientras el
resto continúa en movimiento. Por ejemplo, la contusión miocárdica se presenta
cuando el esternón cesa su movimiento y la columna vertebral continúa
desplazándose y comprime al corazón contra esta estructura ósea
Cuando los pulmones
son sometidos a esta fuerza de compresión y la glotis está cerrada, se produce
un neumotórax por el incremento súbito de las presiones intrapulmonar e
intratorácica. En el abdomen, el aumento súbito de la presión puede producir
ruptura del diafragma y de las asas intestinales. Algo similar ocurre en las
lesiones intracraneales cuando el hueso frontal golpea el vidrio parabrisas
Aceleración/desaceleración.
Las lesiones por este mecanismo ocurren cuando un órgano se encuentra
firmemente adherido a estructuras más móviles. La parte fija cesa su movimiento
mientras que la parte móvul sigue su trayectoria lo que ocasiona ruptura de la
víscera a nivel del sitio de fijación. Por ejemplo, la aorta descendente
proximal fijamente unida a las vértebras, finaliza su movimiento; el arco
aórtico sin embargo, se encuentra aun desacelerando y las fuerzas de ruptura
generadas pueden sobrepasar la resistencia de la aorta y ocurre la lesión a
nivel del istmo. En el abdomen este mismo mecanismo puede ocasionar la avulsión
del pedículo del riñón o del bazo.
Accidentes automovilísticos.
Son la causa más
común de trauma no intencional y su incremento se debe principalmente al mayor
numero de vehículos, al aumento en la densidad de población, la mayor distancia
de los viajes por vía terrestre y al aumento en la potencia de los motores de los
vehículos.
- Colisiones en
vehículos cerrados.
Pueden presentarse 5
mecanismos diferentes durante una colisión que generan lesiones por la
interacción directa entre el compartimiento del vehículo y el cuerpo del
pasajero, y la interacción entre las vísceras y las paredes corporales que las
contienen. La protección a los vehículos cerrados está dada por los marcos de
la estructura, los cinturones de seguridad, las bolsas de aire, el techo y el
vidrio parabrisas.
- Impacto frontal:
ocurre cuando un objeto golpea directamente el frente del vehículo y se produce
reducción abrupta de su velocidad. Se incluyen en esta categoría las colisiones
con otro vehículo en movimiento o con un objeto inmóvil. En el primer caso, las
fuerzas son aditivas por el hecho de estar en oposición directa. Si dos
vehículos colisionan uno a 20 km/h y otro a 30 km/h generan un intercambio de
energía igual al que se produce al golpear una pared a 50 km/h.
El vehículo y sus
ocupantes se mueven a la misma velocidad y al ocurrir la colisión el vehículo
desacelera en forma brusca al ser absorbida gran parte de la energía del
impacto por el metal y otras partes de la estructura del vehículo. El ocupante
que no usa cinturón de seguridad continúa el movimiento a la velocidad previa
al impacto y no se detendrá hasta que sea golpeado contra el compartimiento, el
volante o el respaldo del asiento frontal (si viaja en la parte trasera). Este
movimiento hacia delante genera dos patrones diferentes de lesión los cuales en
la mayoría de los casos se superponen.
- Patrón hacia abajo
y por debajo: los miembros inferiores son el primer sitio de impacto; la
rodilla impacta contra la parte inferior del tablero, la tibia absorbe la
energía y el fémur se desplaza y ocurre lesión de los vasos poplíteos. Si es el
fémur el punto de mayor impacto, la fuerza del torso de atrás hacia delante lo
fractura o genera una luxación de cadera y posible fractura del acetábulo
La parte superior
del cuerpo continúa su movimiento y choca con el volante o el tablero en el
centro del tórax y el abdomen superior; se detiene el movimiento de esta
porción mientras la paredes torácica y abdominal posteriores continúan hacia
adelante; de esta forma se produce compresión de los órganos de las dos
cavidades. La energía se absorbe por las costillas y cuando se supera su
resistencia ocurren fracturas, tórax inestable y compresión del parénquima
pulmonar y del corazón. Este mecanismo también se ve involucrado en la ruptura
de la aorta y las lesiones en los pedículos del bazo, del riñón y del
mesenterio.
- Patrón hacia
arriba y por encima: la cabeza golpea contra el parabrisas y el cerebro y el
torso continúan su desplazamiento lo que ocasiona fractura del cráneo,
laceraciones y contusiones cerebrales y lesiones del tallo. La presión generada
por el torso no es soportada por la columna cervical y ocurren lesiones por
compresión, hiperextensión o hiperflexión de las vértebras cervicales
- Impacto lateral:
un lado del vehículo sufre un impacto en forma perpendicular a la dirección de
su movimiento; ocurre generalmente en una intersección y genera un cambio de
dirección del vehículo hacia uno de tipo lateral que estará determinado por el
peso y la velocidad del vehículo que impacta. El primer componente de esta
colisión es la intrusión en el compartimiento del pasajero. El segundo es el
movimiento lateral del vehículo y si el ocupante usa cinturón de seguridad
iniciará el movimiento en forma simultánea al vehículo. Si no está asegurado
sólo iniciará el movimiento hasta que sea impactado desde el lado del vehículo
lo que ocasiona una cascada de lesiones que comprenden fracturas de clavícula,
costillas, pelvis y trocánter mayor; como efecto de la aceleración del torso se
presenta ruptura de la aorta y lesiones del bazo y del hígado. Las lesiones
cervicales ocurren por flexión lateral y rotación de la cabeza hacia el sitio
del impacto, se dislocan las vértebras y finalmente se angulan las facetas en
el lado opuesto del impacto.
- Impacto posterior:
sólo en el 8% de las colisiones que causan lesiones graves está involucrado
este mecanismo. Ocurre cuando un vehículo estacionado o en movimiento es
golpeado por detrás por otro que se desplaza a mayor velocidad; se produce un
desplazamiento hacia adelante y si el pasajero no usa cinturón y el asiento no
tiene apoya-cabezas, se producirá un movimiento de hiperextensión seguido por
uno de deflexión que traen como consecuencia ruptura y lesión de los ligamentos
y músculos del cuello.
- Impacto angular o
rotacional: ocurre cuando un vehículo golpea a otro oblicuamente en un ángulo
intermedio entre el impacto frontal y lateral lo que ocasiona una fuerza
rotacional con el punto de impacto actuando como centro, siendo los ocupantes
son expuestos a una fuerza centrífuga. Los cinturones de seguridad de tres
puntos han mostrado ser muy efectivos para prevenir lesiones en estas
colisiones.
- Volcadura: produce
un complicado espectro de lesiones que varían de leves a severas. En general un
pasajero no sujetado no se escapa de alguna lesión por las múltiples partes que
golpean con el interior de vehículo y además, con el alto riesgo de eyección.
Los pasajeros de vehículos de techo blando se encuentran en mayor peligro.
- Eyección: los
ocupantes pueden ser expulsados del vehículo por cualquiera de los mecanismos
de colisión; la expulsión puede ser parcial y en el caso de que sea una
extremidad la comprometida esta podrá sufrir aplastamiento severo o amputación
total, si esto ultimo ocurre se incrementa el riesgo de muerte en 6 veces. Hay
que tener en cuenta que al menos 8% de las victimas expulsadas sufren lesiones
de medula espinal.
- Colisiones en
vehículos abiertos. Motocicletas y bicicletas.
Los ocupantes de
estos vehículos son particularmente vulnerables porque no tienen el beneficio
que representa la absorción de una porción de la energía por parte de la
estructura de la máquina por lo que una cantidad masiva de dicha energía se
transfiere al individuo quien solamente esta protegido por su indumentaria y
por el casco, único elemento que distribuye en parte la transmisión de energía
y ofrece alguna protección. El uso del casco ha marcado un descenso
significativo en la incidencia de trauma del cráneo severo en diferentes
estudios. El trauma de cráneo se presenta en el 30% de los casos de accidentes
en este tipo de vehículos, ocasiona el 85% de las muertes y el casco a
disminuido la mortalidad entre un 30 y un 50%.
Es responsabilidad
de todo el personal de salud realizar educación en todos los ámbitos de la
sociedad para promover el uso obligatorio del casco para los niños que montan
en bicicleta.
- Impacto frontal:
cuando parte del vehículo golpea un objeto y es detenido, el resto de este junto
con el ocupante continúan en movimiento siendo el eje el punto de pivote; la
motocicleta tiende a inclinarse hacia delante lo que hace que el corredor se
desplace sobre las manillas golpeándose cualquier parte del cráneo, del tórax o
del abdomen. Si los pies permanecen sujetados en los apoyos puede presentarse
fractura del fémur al chocar contra las manillas.
- Impacto lateral:
ocurren fracturas de las extremidades en el lado impactado; las lesiones son
similares a las descritas en vehículos cerrados pero con mayor transferencia de
energía.
- Expulsión: el
ocupante vuela sobre el vehículo con la misma velocidad a la que iba hasta
justo antes del impacto hasta que cualquier parte del cuerpo golpea con otro
objeto (otro vehículo, un poste o el pavimento). La lesión se presenta en el
punto de impacto y se irradia al resto del cuerpo a medida que la energía es
absorbida.
Maniobra de
volcamiento lateral la motocicleta (deslizamiento del vehículo): Para evitar
quedar atrapado entre dos piezas metálicas (motocicleta y automóvil), el
conductor lleva la motocicleta hacia abajo y hacia un lado con el fin de
reducir la lesión, se presentan abrasiones en tejidos blandos y quemaduras pero
disminuyen las lesiones por aplastamiento.
Lesiones a peatones.
Es un problema casi
específico del área urbana y comprende más del 80% de las lesiones que ocurren
en áreas residenciales. Casi el 90% de los automóviles golpean a los peatones a
menos de 50 kilómetros por hora y muchas de las victimas son niños, ancianos y
personas intoxicadas. Los patrones de lesión varían con la edad y la talla de
la víctima. En los niños es más frecuente el impacto frontal y ocurre trauma de
cráneo, tórax y abdomen; en el adulto el impacto es lateral y posterior y
ocurre trauma en la pelvis y extremidades inferiores; el trauma de cráneo
ocurre al impactar contra el pavimento. Existen tres fases en la colisión del
peatón cada una con su propio patrón de lesión.
- Impacto contra el
parachoques: los adultos son golpeados inicialmente en los miembros inferiores
lo que ocasiona luxaciones de rodilla, fractura de tibia y peroné y lesiones en
la pelvis.
- Impacto contra el
capó y el parabrisas: la victima es lanzada sobre el vehículo y sufre lesiones
como fracturas de costillas, ruptura esplénica, fracturas del fémur, pelvis y
de la columna vertebral. Puede ser lanzada por el aire, impactar a alguna
distancia.
- Impacto contra el
piso: el peatón cae al suelo y sufre trauma de cráneo, fractura de las
extremidades superiores y los movimientos violentos del cuello y del cráneo y
pueden ocasionar lesiones inestables de la columna vertebral.
Caídas.
Son la primera causa
de lesiones no fatales y la segunda causa de lesión neurológica. Se consideran
dentro de la categoría del trauma cerrado en el cual la lesión se presenta por
un cambio abrupto de velocidad. La severidad de la lesión esta determinada por:
(1) el cambio de velocidad que está relacionado con la distancia de la caída;
(2) el área de la superficie corporal sobre la cual la energía cinética es
disipada; (3) las propiedades elásticas de los tejidos corporales y (4) las
características de la superficie de contacto.
En general, las
caídas de más de tres veces la altura de la víctima son severas y es muy
importante determinar la parte del cuerpo que primero recibe el impacto ya que
esto ayuda a predecir el patrón de lesión; por ejemplo, cuando se cae o salta
desde una altura y se aterriza en los pies, el calcáneo se fractura al impactar
contra el suelo y la energía se transmite hacia arriba ocasionando fracturas en
el tobillo, la rodilla, los huesos largos y en la columna dorso lumbar
(fracturas por compresión). Algunos órganos intrabdominales pueden ser
seccionados de sus uniones al mesenterio o al peritoneo. En el caso de la
persona de cae de espaldas, la energía se transfiere a un área mayor de la
superficie corporal causando menos daño; y si cae en la cabeza con el cuello
flexionado se produce trauma craneal severo y fractura de la columna cervical.
Se ha establecido la
tasa de supervivencia a partir una caída desde diferentes alturas; la LD50
(dosis letal de altura de la cual al caer el 50% de las victimas fallecerán) es
de 4 pisos o 14.4 metros y la LD90 es de 7 pisos.
Lesiones por
explosión.
Las explosiones son
el resultado de la transformación química extremadamente rápida de un
componente sólido, semisólido o líquido o gaseoso en productos gaseosos que
súbitamente buscan ocupan mayores volúmenes que el que ocupaba el explosivo
antes de detonar. Se genera una onda de presión positiva que puede alcanzar
varias atmósferas de presión. Esta onda es de corta duración y es seguida por
una fase negativa que es más prolongada. Las lesiones por explosiones son
clasificadas en tres tipos:
Primarias.
Son lesiones
ocasionadas por el efecto directo de la onda de alta presión y compromete en
especial aquellos órganos que contienen aire o líquido. El oído medio es muy
vulnerable a la lesión primaria y se produce ruptura de la membrana timpánica
si la presión supera las dos atmósferas. Muchos autores recomiendan la
otoscopia como un medio de triage puesto que la ruptura de la membrana
timpánica es un predictor de lesión de otros órganos, en especial el pulmón.
Los pulmones pueden desarrollar edema, hemorragia, bulas, contusión y es
frecuente la aparición de neumotórax; la insuficiencia respiratoria puede
presentarse hasta 12 horas después de la explosión. El embolismo aéreo es
consecuencia de la ruptura de los alvéolos y de los vasos pulmonares. Otros
órganos que pueden ser afectados por la onda de presión son el intestino y el
ojo (hemorragia intraocular, desprendimiento de la retina). Pueden ocurrir amputaciones
traumáticas.
Secundarias.
Las lesiones
secundarias son el resultado de los objetos y fragmentos que son lanzados a
gran velocidad por la onda explosiva y que golpean al individuo. Pueden causar
lesiones cerradas o penetrantes. Las lesiones por esquirlas constituyen el
ejemplo típico.
Terciarias.
Ocurren cuando la
víctima es puesta en movimiento como resultado de la explosión y las lesiones
son similares a las producidas por expulsión o caídas.
Trauma penetrante.
Heridas por arma cortopunzante.
Estas heridas son el
resultado de la fuerza transmitida por medio de un instrumento afilado que
altera los tejidos y el grado de daño tisular depende de la forma, la longitud
y el grado de penetración del instrumento. La severidad de la herida depende de
su localización, las estructuras comprometidas y la dirección de la hoja. Las
heridas en el tórax, el abdomen y la presencia de más de 4 heridas se
relacionan con lesiones severas.
Heridas por
proyectil de arma de fuego.
En los Estados
Unidos el 49% de los hogares cuentan como mínimo con un arma de fuego; la
presencia de un arma de fuego en el hogar aumenta 2.7 veces el riesgo de
homicidio y 4.8 veces el riesgo de suicidio. El riesgo de suicidio en la
población de 15 a 24 años es 10 veces mayor si existe esta condición.
Balística.
La balística puede
dividirse en tres fases: (1) interna, que es el estudio del movimiento en el
interior del arma; (2) externa, que analiza el vuelo del proyectil desde el
arma a la victima; y (3) terminal, que estudia la interacción del misil y sus
fragmentos con los tejidos de la víctima.
Intercambio de
energía.
El proyectil viaja
desde el cañón del arma con una energía cinética y al interactuar con los
tejidos, les transfiere total o parcialmente dicha energía. El efecto producido
y la severidad de la lesión van a depender entre otros factores de la densidad
de los tejidos afectados la cual se define por el numero de partículas
tisulares a través de las que viaja e proyectil; la viscosidad del tejido, que
es la característica que hace que se oponga a la deformación; y la elasticidad
que es la capacidad del tejido para retornar a su forma original después de que
sobre el se ha ejercido por parte del proyectil el efecto de cavitación.
Cavitación.
El efecto del
proyectil sobre el tejido produce dos tipos de cavidades. Una que es temporal y
que pueda alcanzar hasta 30 a 40 veces el diámetro del área frontal del
proyectil. Dicha cavidad por la elasticidad, retorna en su mayor parte, y sólo
queda la otra cavidad que es permanente y que es visible al examen. El
compromiso será mayor a medida que disminuye la cantidad de tejido elástico;
así pues la lesión es menor en el tejido pulmonar o en el músculo y más severa
en los órganos sólidos y en el hueso.
La cavitación va a
depender entre otros factores de las características del proyectil: (1) tamaño,
el cual esta dado por el calibre del arma o diámetro interno del barril medido
en milímetros o pulgadas; (2) el perfil, el cual se refiere al área frontal que
expone el proyectil al hacer contacto con los tejidos; los proyectiles que se
deforman causan mayor destrucción al tener mayor área; (3) la caída (tumble) y
desviación (yaw), que tienen que ver con la ubicación del centro de gravedad
del proyectil, el cual al ubicarse cerca de la base ocasiona un cambio de
movimiento exponiendo una mayor área al contacto con los tejidos; (4) la
fragmentación, característica de algunos proyectiles que al impacto se
descomponen en múltiples partes lo que aumenta la transmisión de energía y el daño;
(5) la estructura: las balas de plomo no pueden ser impulsadas a mas de 2000
pies por segundo porque este material se funde, por lo que los proyectiles de
alta velocidad como los militares están recubiertos por aleaciones de
cobre/níquel o acero.
Niveles de energía y
de daño.
Las armas de fuego
pueden dividirse en dos grupos: (1) Armas de energía baja y media como pistolas
y algunos rifles que generan un efecto de cavitación entre seis y ocho veces el
área de superficie frontal del proyectil; (2) Armas de energía alta como armas
y rifles de asalto que disparan los proyectiles a alta velocidad lo cual genera
además del efecto de cavitación un efecto de vacío que absorbe detritus y
bacterias hacia el interior de la herida.
Entrada y salida de
las heridas.
Durante el examen
físico completo debe establecerse el número de impactos sufridos por la víctima
y además se debe intentar definir la trayectoria y los orificios de entrada y
salida. Una herida puede identificarse con certeza como orificio de entrada solamente
en dos casos: (1) cuando existe una herida única y (2) cuando se documentan por
estudio histológico las quemaduras de pólvora alrededor de la herida. De todas
maneras existen algunas características que nos permiten catalogar los
orificios como de entrada o salida aplicando sólo criterios clínicos. El
orificio de entrada es redondeado u oval mientras que el de salida es
estrellado e irregular. Al penetrar el proyectil genera un área de abrasión en
la piel y al salir no. Dependiendo de la distancia desde la cual se dispara el
arma se observará en el sitio de entrada crepitación, quemadura, humo o tatuaje
en la piel.
Por último, debe
considerarse que la trayectoria de los proyectiles no siempre es lineal y que
al chocar con estructuras corporales son desviados lo que ocasiona lesiones no
previstas en otros órganos o tejidos.
Conclusión.
En la actualidad el
trauma es considerado como un problema de salud pública en todas las sociedades
y el entrenamiento del personal de salud encargado de atender a las víctimas no
debe enfocarse sólamente a los aspectos clínicos al momento de la valoración en
el servicio de urgencias, sino también en el conocimiento de los eventos
asociados previos a la lesión. El conocimiento de la cinemática del trauma da
información que permite preveer hasta el 95% de las lesiones.
Agradecimientos.
Agradecemos la valiosa colaboración
del doctor Fernando Angel Echeverri quién participó en la elaboración de los
diagramas que se presentaron en el artículo.
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Atropellos y factores lesivos
12 Julio 2012
De entre los accidentes graves que se producen en casco urbano, el tipo más frecuente es el atropello a peatones. ¿Su capacidad lesiva depende solamente de la velocidad?.
Al ser atropellado, el cuerpo del peatón describe un desarrollo sobre el perfil del vehículo que depende de la estatura del peatón, de la forma y tamaño del vehículo, o de si éste se encontraba o no frenando en el momento del contacto.
Las lesiones más frecuentes son las que se dan en miembros inferiores, causadas por el impacto de las piernas sobre el parachoques ó rejilla. Siendo las más frecuentes, no son éstas las lesiones que entrañan un mayor riesgo vital.
Posteriormente, la pelvis entra en contacto sobre la zona más adelantada del capó. El tórax y hombros contactan sobre la zona alta del capó ó incluso zona inferior del parabrisas. Por último, el impacto de la cabeza es el responsable del impacto característico en “tela de araña” que suele darse en el parabrisas del vehículo.
Sin embargo, la altura del vehículo donde se da cada uno de estos impactos depende de la velocidad. Así, a mayor velocidad, estos contactos van desplazándose hacia arriba, hasta el punto de que la cabeza del peatón puede contactar con la zona alta del parabrisas, ó incluso con el techo del vehículo.
Siendo las lesiones craneales las más críticas en cuanto a capacidad lesiva se refiere, es importante destacar que la gravedad de éstas no está tan relacionada con la velocidad, sino con la rigidez de la zona de contacto.
Así, puede darse la paradoja de que un atropello a baja velocidad, que provoque un impacto craneal en el marco inferior del parabrisas, sea más lesivo que un atropello a mayor velocidad, pero que implique un impacto craneal en la zona central del parabrisas, mucho más alejada de las zonas estructurales (marcos y pilares).
VIDEOTECA EMS SALUD By Dr. Ramon A. Reyes Diaz, MD
Trauma contuso por choques vehiculares
Los choques vehiculares se clasifican de forma rutinaria como frontales, laterales (en forma de T), por alcance, rotativos o giros y volcaduras o volcamientos. La principal diferencia entre estos tipos de colisiones, es la dirección de la fuerza de impacto; con los giros y volcamientos también existe la posibilidad de múltiples impactos. Los choques de vehículos automotores por lo general consisten en una serie de tres colisiones. Comprender los eventos que ocurren durante cada colisión ayuda a alertar sobre cierto tipo de patrones de lesión. Las tres colisiones en un impacto frontal son las siguientes:
El choque de un auto contra otro auto, un árbol o alguno otro objeto fino. El daño al automóvil es quizá la parte más dramática de la colisión, pero no afecta de forma directa el cuidado del paciente, excepto por la posibilidad de que haga difícil su liberación del vehículo accidentado. Sin embargo, nos proporciona información sobre la fuerza de la colisión y por lo tanto tiene un efecto directo sobre el cuidado del paciente. Mientras mayor el daño del auto, mayor fue la energía que estuvo involucrada y así mismo mayor el potencial de lesión del paciente. Frecuentemente, al examinar la carrocería de un vehículo que ha chocado, se puede determinar el mecanismo de lesión, lo cual permite predecir qué lesiones pueden haberse presentado en los pasajeros al momento del impacto, de acuerdo con las fuerzas que actuaron sobre sus cuerpos. Cuando llegue a una escena de colisión y efectúe su evaluación inicial de la misma, inspeccione con rapidez la intensidad del daño del vehículo o vehículos. Si hay un daño significativo del vehículo, debe aumentar de forma automática su índice de sospecha sobre la presencia de lesiones amenazantes de vida. Se requiere de una gran cantidad de fuerza para aplastar o deformar un vehículo, causar intrusión al compartimento del pasajero, desprender y/o romper los asientos de sus montajes y colapsar la volante de dirección. Tal daño sugiere la presencia de un traumatismo por alta energía.
El impacto del pasajero contra el interior del auto. De la misma forma en que la energía cinética producida por la masa y la velocidad del auto se convierte en trabajo para detenerlo, la energía cinética producida por la masa la velocidad del pasajero se convierte en el trabajo para detener su cuerpo. Así mismo como el daño obvio en el exterior del auto, las lesiones resultantes son con frecuencia dramáticas y suele aparecer de un inmediato durante su examen inicial. Las lesiones comunes incluyen: fracturas de las extremidades inferiores: las rodillas en el tablero de instrumentos, tórax inestable: caja torácica contra el volante o timón, y el traumatismo craneoencefálico: cabeza contra el parabrisas, patrón de telaraña. Estas lesiones se producen con mayor frecuencia si el pasajero no tiene el cinturón de seguridad puesto. Aun así, si el pasajero está restringido por un cinturón de seguridad ajustado de forma apropiada, pueden producirse lesiones, sobre todo en el impacto lateral y en los volcamientos.
El impacto de los órganos internos del pasajero contra las estructuras solidas del cuerpo (golpe y contragolpe). Las lesiones que se producen durante la tercera colisión, pueden no ser tan obvias como las lesiones externas, pero con frecuencia son las condiciones más amenazantes de vida. Por ejemplo: al golpearse la cabeza del pasajero contra el parabrisas, el encéfalo continúa moviéndose hacia adelante hasta que se detiene golpeando el interior del cráneo. Esto da lugar a una lesión de compresión o magulladura en la porción anterior del encéfalo y estiramiento o desgarro de su porción posterior. Este es un ejemplo de la lesión encefálica de golpe-contragolpe. De forma similar esta lesión se produce en la caja torácica, el corazón puede golpear el esternón, rompiendo de manera fortuita la aorta y causando una hemorragia mortal.
La comprensión de la relación entre los tres tipos de impacto, nos ayudara a hacer conexiones entere la cantidad de daño en el exterior del auto y la lesión potencial del pasajero. Por ejemplo: un choque a alta velocidad, que produce un daño masivo en el automóvil, debe hacerle sospechar de lesiones graves en los pasajeros aun cuando estas no sean aparentes a primera vista. Se pueden desarrollar varios problemas físicos potenciales como resultado de lesiones traumáticas. La rápida evaluación inicial del paciente y la valoración del mecanismo de lesión pueden ayudar a proporcionar los cuidados directos y así mantener vivo al paciente, además de brindar información crítica al personal del hospital. Por lo tanto, si ve una contusión en la frente y el parabrisas esta estallado y empujado hacia afuera, debe sospechar seriamente de una lesión en el encéfalo o traumatismo craneoencefálico. Después de informar a la dirección médica sobre el parabrisas, el personal del hospital puede preparar al paciente ordenando una tomografía computarizada. Sin su información, el medico puede encontrar la lesión del encéfalo de todos modos, pero es posible que no sea detectada sino hasta que el encéfalo se hinche lo suficiente para producir los signos clínicos de la lesión.
La cantidad de daño que se considera significativa, varia dependiendo del tipo de colisión, pero cualquier deformidad mayor de 30 centímetros en el vehículo, debe ser causa suficiente para considerar trasladar al paciente a un centro de trauma. Los mecanismos de lesión significativos incluyen:
Deformidad importante de la parte frontal del vehículo, con o sin intrusión al compartimento del pasajero.
Intrusiones moderadas de algún tipo lateral de accidente.
Daño intenso de la parte posterior.
Colisiones en las cuales hay retratación implicando o vuelcos y giros.
El daño del vehículo que estuvo implicado y la información obtenida por la evaluación del paciente, no son los únicos indicios de la intensidad del choque. Claramente si uno o más de los pasajeros está muerto, debe sospechar que demás pasajeros sufrieron lesiones graves, aunque estas no sean tan obvias. Por lo tanto, debe centrarse en las lesiones que ponen en peligro la vida y proveer el traslado a un centro de trauma, ya que es probable que tales pasajeros hayan experimentado la misma cantidad de fuerza que causo la muerte de los otros. Las fotografías de las escenas de la colisión con cámaras polaroid o digitales, pueden proporcionar información valiosa al personal y a los médicos encargados del tratamiento en el centro de trauma.
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CURSO
Bleeding Control for the Injured Course "Stop The Bleed" / Control de Sangrados para el Herido
Síndrome de Don Juan o salto del amante corresponde al patrón de lesiones que genera la caída desde una posición vertical hasta caer parado. Estas lesiones incluyen fracturas en los pies y extremidades inferiores, cadera, acetabulo, pelvis y sacro. Como también compresión de T12 a L1 y L2.
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| Síndrome de Don Juan o salto del amante |
CAÍDAS
La lesión potencial de una cauda está relacionada directamente proporcional con la altura de la cual cayo el paciente, así pues mientras mayor sea la altura de la caída, mayor será el potencial de lesión. Una caída de más de dos metros, o tres veces la estatura del paciente, se considera significativa. El paciente cae sobre la superficie en igual forma, que un pasajero sin cinturón de seguridad se aplasta en el interior de un vehículo. Los órganos internos se desplazan a la velocidad del cuerpo, antes de golpear el suelo y se detienen apastándose en su interior. De nuevo, como en el choque automovilístico, estas lesiones son internas, y las menos obvias durante la evaluación, además son las que representan condiciones amenazantes de vida.
Por lo tanto, se deben esperar lesiones internas en un paciente que ha sufrido una caída significativa, de la misma forma en que lo haría en un paciente que ha estado en una colisión de vehículos a alta velocidad. Una caída a una altura igual que la estatura del paciente, puede causar una lesión de cabeza o cuello, sobre todo si su cabeza ha golpeado primero el suelo, más aun, de forma simultánea con el torso. Considere siempre la posibilidad de un sincope u otras causas medicas subyacentes como motivo de la caída.
Los pacientes que caen y aterrizan sobre sus pies, también llamado síndrome de don juan o de balcón, pueden tener lesiones internas menos graves, pues es posible que sus piernas hayan absorbido gran parte de la energía de la caída.
Naturalmente, como resultado pueden tener lesiones muy graves en las extremidades inferiores, así como también pélvicas y vertebrales, por la energía que absorben las piernas. Los pacientes que caen sobre sus cabezas, como en los accidentes en las piscinas, por ejemplo los clavadistas, muy probablemente tendrán lesiones graves en la cabeza y/o en la columna vertebral. En cualquiera de los casos, una caída de una altura significativa, es un evento grave, con gran potencial lesivo; el paciente debe ser evaluado de manera minuciosa, tome en consideración los siguientes factores:
La superficie en la que cayo
La parte del cuerpo que primero se golpeó, seguida por la vía de desplazamiento dela energía.
Algunos textos consideran que las caídas son la forma más común de traumatismo; muchas caídas en especial las de las personas mayores, no se cundieran “verdaderos” traumas, aunque los huesos pueden estar rotos. Con frecuencia estas caídas ocurren como resultado de una fractura. Los pacientes ancianos a menudo tienen osteoporosis, trastorno en el cual el sistema musculo-esquelético puede ceder ante un estrés o tensión relativamente bajo. Debido a este trastorno un paciente anciano puede sufrir una fractura estando de pie, y entonces caer como resultado. Por lo tanto, un paciente en estas condiciones puede de hecho haber sufrido una fractura antes de caer. Estos casos no constituyen un verdadero traumatismo, a menos que el paciente haya caído de una altura significativa
Fx Fractura Lumbar
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