Errores comunes en la puncion con aguja ( toracostomia) en Pneumotorax a tension.

Jan 09, 23
Errores comunes en la puncion con aguja ( toracostomia) en Pneumotorax a tension.

 


Poder recitar un procedimiento en medicina, no es suficiente, pasar un examen con los máximos lauros, tampoco lo es. Después de tener la ley y las reglas de nuestro lado, es importante, comprender la anatomía de forma 100% practica y poder identificar esos puntos en las peores de las condiciones, tales como luz ambiental, poder identificar las diferencias por edades, razas, sexo, condiciones tales como el embarazo, obesidad, ascitis, quemaduras, mastectomía, entre otros factores. Se ha demostrado el riesgo de errores mortales que acompañan procedimientos como la punción con aguja en el Pneumotórax a tensión. Todo lo anterior sin dejar de mencionar el estrés, el ruido, la presión de familiares y relacionados. Un maniquí no se muere, lesionar un vaso importante con una aguja 14G, es lo suficientemente peligroso, es por tantas razones que los guardianes de estos procedimientos, los Cirujanos, quienes delegan esto a un selecto grupo de doctores, en escasa situaciones a enfermeros y paramédicos (bajo controles de sus centros de operaciones y sus directores médicos). He insistido e insisto que el procedimiento mas simple, al final puede salvar la vida, la colocación de un parche torácico, mejor si es valvulado aun este sea improvisado, podría en el momento justo prolongar la vida del paciente hasta su llegada al Hospital y de ahí al quirófano que es su destino final en la mayoría de los casos.  PHTLS 10 de Octubre 2022 siguiendo las directrices de ATLS 10 del Colegio Americano de Cirujanos, insiste en que el personal no facultativo, solo utilice la localización alterna para la punción 4º o 5º Espacio Intercostal Linea Axilar Anterior. Esta localización es menos peligrosa, mas fácil de identificar y con una menor tasa de errores. Repito atravesar la jaula torácica y llegar al espacio pleural, conlleva riesgos inmediatos y mediatos, son procedimientos quirúrgicos invasivos que se han delegado a unos pocos. Si hablamos del TCCC y del TCCC, la historia es similar, existen reglas escritas en base a niveles de competencias bien escritas y descritas (esto lo he explicado cientos de veces, que sea RAMBO, no te hace medico).  Recordar, mientras no pasa nada, pues no pasa nada, pero al aparecer consecuencias negativas, pues van a por el que menos pueda defenderse, nosotros los facultativos en países como España, hacemos el arte de la medicina con un legión de abogados y dinero a nuestro servicio, si estas en la administración, pues antes de llegar al doctor, primero deben de llegar a la administración. No digo que exista impunidad, ni nada parecido, pero es difícil llegar a un facultativo en el acto medico. Dejo este contundente estudio en su original en ingles y el borrador de traducción. by Dr. Ramon Reyes, MD  

Comprensión de los paramédicos sobre el neumotórax a tensión y la toracostomía con aguja (NT) Selección del sitio

Jeffrey S. Lubin, Joshua Knapp, Maude L. Kettenmann

Publicado: 19 de julio de 2022 (ver historial)

DOI: 10.7759/cureus.27013

Citar este artículo como: Lubin J S, Knapp J, Kettenmann ML (19 de julio de 2022) Comprensión de los paramédicos sobre el neumotórax a tensión y la selección del sitio de toracostomía con aguja (NT). Cureus 14(7): e27013. doi:10.7759/cureus.27013

Resumen
Introducción
El neumotórax a tensión es una amenaza inmediata para la vida. El tratamiento en el entorno prehospitalario generalmente se logra mediante toracostomía con aguja (NT). Al personal prehospitalario se le enseña a realizar TN, frecuentemente en el segundo espacio intercostal (ICS) en la línea medioclavicular (MCL). La literatura previa ha sugerido que los médicos de urgencias tienen dificultades para identificar correctamente esta ubicación anatómica. Presumimos que los paramédicos también tendrían dificultades para identificar con precisión la ubicación adecuada para NT.

Métodos
Se realizó un estudio observacional prospectivo para evaluar la capacidad de los paramédicos para identificar la ubicación del tratamiento con NT. Los participantes fueron reclutados durante una conferencia estatal de Servicios Médicos de Emergencia (EMS). Se preguntó a los sujetos el sitio anatómico de la NT y se les pidió que marcaran el sitio en un voluntario masculino sin camisa. El sitio se copió en una hoja transparente alineada con puntos predeterminados en el pecho del voluntario. Luego se comparó con la ubicación correcta que se había identificado mediante palpación, cinta métrica y ultrasonido.

Resultados
Participaron 29 paramédicos, 24 (83 %) en la práctica durante más de cinco años y 23 (79 %) respondiendo en su mayoría o en su totalidad al 9-1-1. Todos los sujetos (100%) informaron entrenamiento en NT, aunque seis (21%) nunca habían realizado un NT en el campo. Nueve paramédicos (31 %) reconocieron el segundo ICS en el MCL como el sitio deseado para la NT, con 12 (41 %) especificando solo el segundo ICS, 11 (38 %) especificando el segundo o tercer ICS y seis (21 %) nombrando una ubicación diferente (tercera, cuarta o quinta ICS). Ninguno (0 %) de los 29 paramédicos identificó exactamente el segundo MCL del ICS en el voluntario. La distancia media desde el segundo ICS MCL fue de 1,37 cm (rango intercuartílico (RIC): 0,7-1,90) en dirección medial-lateral y de 2,43 cm en dirección superior-inferior (RIC: 1,10-3,70). La distancia media global fue de 3,12 cm desde la ubicación correcta (RIC: 1,90-4,50). Más comúnmente, la ubicación identificada fue demasiado inferior (93%). Permitiendo un radio de 2 cm desde la posición correcta, ocho (28%) se aproximaron a la ubicación correcta. 25 (86%) estaban dentro de un radio de 5 cm.

Conclusión
En este estudio, los paramédicos tuvieron dificultades para identificar el sitio anatómico correcto para la NT. Los directores médicos de EMS pueden necesitar repensar la capacitación o considerar técnicas alternativas.

Introducción
El neumotórax a tensión es una emergencia potencialmente mortal que requiere un manejo urgente. A menudo debido a una laceración pulmonar traumática o ruptura espontánea de una ampolla pulmonar, un neumotórax a tensión es la acumulación de aire en el espacio pleural hasta el punto de compromiso hemodinámico. Afortunadamente, el personal médico puede temporizar esta descompensación fisiológica. De hecho, el neumotórax a tensión ha sido identificado como una de las causas más comunes de muerte potencialmente prevenible en combate [1]. En el entorno prehospitalario, esto se logra comúnmente mediante toracostomía con aguja (NT). Aunque mucha discusión y literatura se ha centrado en sitios alternativos [2-4], una recomendación común es colocar la aguja en el segundo espacio intercostal (ICS) en la línea media clavicular (MCL) justo por encima de la costilla para evitar la lesión neurovascular. paquete [5].

Un estudio de 25 médicos de medicina de urgencias encontró que si bien este punto de referencia fue verbalizado por el 88 % de los participantes, solo el 60 % pudo identificar correctamente el segundo MCL de ICS en un voluntario humano, y el 95 % indicó un punto medial al MCL [6 ]. De manera similar, un estudio de 25 miembros del cuerpo médico de un hospital de la Marina de los Estados Unidos (EE. UU.) encontró una tasa de extravío del 82 % en un modelo de cadáver [7]. Dado que esta habilidad que puede salvar vidas la realizan los paramédicos en el entorno civil prehospitalario, intentamos evaluar la capacidad de los paramédicos para identificar la ubicación de la NT. Presumimos que los paramédicos tendrían un bajo nivel de precisión para identificar la ubicación anatómica correcta para la descompresión con aguja.

Este artículo se presentó previamente como resumen en la Reunión Anual de Médicos de la Asociación Nacional de EMS en enero de 2019.

Materiales y Métodos
Se realizó un estudio observacional prospectivo para evaluar la capacidad de los paramédicos para reconocer un neumotórax a tensión y su capacidad para identificar la ubicación del tratamiento con NT. Los sujetos fueron reclutados en la conferencia anual de Servicios Médicos de Emergencia (EMS) en todo el estado de Pensilvania. Datos demográficos, incluidos años de práctica de EMS y entorno de práctica, llamadas por semana, porcentaje de llamadas de EMS versus llamadas de transporte, capacitación específica en NT, certificación en Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) y la cantidad estimada de NT que cada participante había realizado en el campo fueron registrados.

Se pidió a los sujetos que crearan una lista de signos y síntomas de un neumotórax a tensión, cuál es el sitio anatómico para la descompresión con aguja/toracostomía y qué sitios alternativos existen para la NT.

La ubicación correcta de la NT se identificó previamente en dos voluntarios varones humanos de tamaño similar utilizando una cinta métrica para identificar el MCL y la palpación y la ecografía para ubicar el segundo ICS. Este punto, el segundo ICS MCL, luego se copió en una hoja transparente para crear una plantilla.

Cada participante recibió instrucciones de identificar el sitio para NT con una marca de bolígrafo en uno de los voluntarios sin camisa. La marca de bolígrafo se copiaba en una hoja transparente alineada contra puntos predeterminados en el pecho del voluntario y posteriormente se retiraba. La plantilla se colocó sobre la hoja de cada participante y se midió la distancia entre los dos puntos.

De los participantes, 24 (83 %) habían ejercido durante más de cinco años (rango: 1-37 años), 14 (50 %) realizaban más de 12 llamadas a la semana y 23 (79 %) realizaban principalmente o todo el ccsme. Todos los sujetos (100%) informaron capacitación en NT, 10 (34%) estaban actualmente certificados en PHTLS y 16 (55%) habían sido certificados previamente en PHTLS. Seis (21%) nunca habían realizado un NT en el campo, mientras que 14 (48%) habían realizado cinco o más (rango: 5-20).

Las formas más comúnmente notadas para identificar la necesidad de una NT fueron la evaluación de los sonidos respiratorios (89 %), dificultad para respirar (67 %), desviación traqueal (56 %), distensión venosa yugular (26 %), signos vitales anormales (30 %). %), y evaluación del tórax (15%).

Cuando se les pidió que nombraran el sitio preferido para NT, nueve paramédicos (31%) dieron respuestas de libro de texto del segundo ICS MCL. Doce (41 %) especificaron el segundo ICS sin mencionar el MCL, mientras que otros 11 (38 %) especificaron el segundo o tercer ICS, y seis (21 %) mencionaron una ubicación diferente (tercero, cuarto o quinto ICS). El MCL fue especificado por 21 (72%), y el resto no especificó, excepto una persona que nombró la línea axilar media. Cinco (17%) señalaron que se debe realizar justo por encima de la costilla, los demás no especificaron nada.

Cuando se les pidió que describieran un sitio alternativo para la NT, cinco personas no respondieron o dieron una respuesta inadecuada (p. ej., "tórax lateral"). De los restantes, 23 (96%) especificaron línea axilar anterior o media y 17 (71%) indicaron el cuarto o cuarto a quinto ICS. Tres (13%) nombraron el ICS del quinto al sexto o séptimo, y uno (4%) nombró el segundo ICS en la línea axilar media.

Ninguno (0 %) de los 29 paramédicos identificó correctamente el segundo MCL de ICS en uno de los voluntarios, como se resume en la Figura 1.

Permitiendo un rango de 0,5 cm superior (dentro del segundo ICS pero no justo debajo de la tercera costilla), un sujeto (3%) identificó el segundo ICS. La ubicación identificada fue demasiado inferior para 27 (93%). Teniendo en cuenta un rango de 0,5 cm medial y 0,5 cm lateral del MCL, 16 paramédicos (55 %) se aproximaron al MCL. La ubicación identificada fue demasiado medial para 15 (51%) y demasiado lateral para 14 (48%). La distancia media desde el segundo ICS MCL fue de 1,37 cm (rango intercuartílico (RIC): 0,7-1,90) en dirección medial-lateral y de 2,43 cm en dirección superior-inferior (RIC: 1,10-3,70). La distancia media global fue de 3,12 cm desde la ubicación correcta (RIC: 1,90-4,50).

Discusión
Al comprometer la ventilación y la circulación, el neumotórax a tensión es una amenaza para la vida, y abordarlo es una prioridad en el paciente críticamente enfermo o lesionado. Esto se hace a través de la descompresión del tórax con aguja, convirtiendo un neumotórax a tensión potencialmente mortal en un neumotórax abierto manejable. El objetivo principal de este estudio fue evaluar el conocimiento de los paramédicos sobre esta entidad, evaluar su capacidad para describir la ubicación preferida para este procedimiento y luego determinar si podían identificar este punto en un voluntario humano. Dado que el neumotórax a tensión ocurre en aproximadamente uno de cada 20 pacientes con traumatismo mayor [8] y el 1-2% de los 8600 neumotórax espontáneos al año [9], esta es una habilidad necesaria que debe dominar un paramédico. De hecho, de acuerdo con el Modelo Nacional de Alcance de la Práctica de EMS, las "habilidades psicomotoras mínimas del paramédico" incluyen la capacidad de "descomprimir el espacio pleural" [10]. Todos los paramédicos en este estudio reportaron entrenamiento en esta habilidad. En este grupo de estudio, 24 de los 29 (83%) habían estado en la práctica por más de cinco años. El 79% de los participantes había realizado al menos un NT en el campo, y casi la mitad (48%) había realizado más de cinco a lo largo de su carrera.

El primer aspecto de dominar esta habilidad es comprender cuándo está indicado. Los paramédicos de este estudio generaron una lista de signos y síntomas cuando se les preguntó cómo diagnosticar un neumotórax a tensión. Los síntomas comúnmente enumerados de ruidos respiratorios anormales, dificultad para respirar, desviación traqueal y evaluación del tórax se alinean con el dictamen de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS) de que “la presencia de dificultad respiratoria aguda, enfisema subcutáneo, ausencia de ruidos respiratorios, hiperresonancia a la percusión , y el desplazamiento traqueal apoya el diagnóstico y justifica la descompresión torácica inmediata” [5]. Es importante destacar que, en un estudio retrospectivo de 2021 que analizó a 84 pacientes consecutivos que se habían sometido a NT en el campo, el 19 % de los procedimientos realizados parecían no haber sido médicamente indicados [11].

La ubicación óptima de la NT continúa siendo objeto de debate en la literatura [12,13]. Tanto el segundo ICS MCL como el cuarto/quinto ICS en la línea axilar anterior (ICS 4/5-AAL) se han propuesto como ubicaciones preferidas. Aunque en 2018, las recomendaciones de ATLS cambiaron de ICS2-MCL a ICS4/5-AAL, las pautas de trauma del Curso Europeo de Trauma (ETC) y las pautas del Royal College of Surgeons of Edinburgh (RCSEd) en el Reino Unido aún se adhieren a la colocación en el ICS2-MCL para la ubicación preferida de NT. Las complicaciones potenciales que pueden surgir de una NT mal colocada pueden incluir taponamiento cardíaco, hemorragia potencialmente mortal debido a una lesión en la arteria pulmonar o un vaso intercostal y lesión nerviosa en el sitio de inserción [8]. La NT también puede no ser terapéutica si no se coloca correctamente. Con eso en mente, solo nueve de los 29 paramédicos (31%) dieron una respuesta adecuada al describir dónde realizarían una descompresión con aguja. Muchos erróneamente ofrecieron puntos inferiores, con 11 (38%) sugiriendo que el segundo o tercer ICS eran equivalentes, y seis (31%) declarando el tercero, cuarto o quinto ICS. Los sujetos fueron más precisos al recordar el punto de referencia transversal, con 21 (72 %) especificando correctamente el MCL. Curiosamente, hubo más precisión [2,7,8] y consenso al proporcionar sitios alternativos para la NT, con 25 de los 29 (86 %) que especificaron una ubicación que describiera el área de inserción del tubo torácico, aunque este procedimiento es menos comúnmente realizado por paramédicos.

En un estudio similar publicado en 2021, se asoció a los paramédicos y se les pidió que identificaran la ubicación para la descompresión de la aguja entre sí (tanto ICS2-MCL como ICS4/5-AAL). ICS2-MCL fue identificado correctamente por 54 de 68 (79,4 %) y ICS4/5-AAL fue identificado correctamente por 43 de 68 (71,7 %) participantes. Si bien este grupo de paramédicos fue algo más preciso que en nuestro estudio, el protocolo del estudio requería que un médico de medicina de emergencia certificado por la junta o elegible por la junta confirmara la precisión de la ubicación [14]. La literatura sugiere que los médicos también tienen dificultades para identificar el sitio anatómico correcto para el procedimiento. En el grupo de médicos de medicina de emergencia estudiado por Ferrie, Collum y McGovern [6], hubo una discrepancia significativa entre poder citar el punto de referencia correcto para NT y la capacidad de identificarlo en un voluntario humano. Mientras que todos menos uno de los sujetos de Ferrie, Collum y McGovern [6] fueron mediales al MCL, nuestro grupo de estudio casi se dividió con 15 (51%) demasiado medial y 14 (48%) demasiado lateral, pero con 16 (55% ) dentro de 1 cm del MCL. En la dirección longitudinal, el área identificada de nuestro grupo de estudio fue en general demasiado inferior, con solo un paramédico identificando el segundo ICS. Esto corresponde a los objetivos más inferiores que el grupo de estudio citó como la ubicación anatómica preferida (es decir, identificaron una ubicación inferior porque apuntaban a una ubicación inferior). En general, la distancia media desde el sitio preferido fue de 3,12 cm, con un rango de 1,1 a 6,6 cm. Con la proximidad del haz neurovascular intercostal, el parénquima pulmonar, los vasos subclavios y el corazón, esta inexactitud es muy preocupante por el potencial de lesión iatrogénica [8].

Si bien puede salvar vidas, la naturaleza invasiva y emergente de la NT la ha convertido en un procedimiento controvertido. Los estudios han analizado tanto su eficacia [11,15] como su seguridad [8,16] con propuestas para diferentes ubicaciones [7,12], equipos [17-19] y abandonándolo todo junto a favor de la toracostomía digital [20 ]. Este estudio se suma al ímpetu para mejorar el procedimiento al sugerir que el sitio preferido para la NT es simplemente difícil de encontrar. Al igual que con los 25 médicos de medicina de urgencias estudiados que tenían al menos una tasa de extravío del 85 % [6] y los 25 miembros del cuerpo del US Navy Hospital, que acababan de someterse a una sesión de formación estandarizada, que tenían una tasa de extravío del 82 % [7], los 29 paramédicos de este estudio tuvieron una tasa de extravío de al menos el 97 % y solo uno identificó el segundo ICS.

Limitaciones
Las limitaciones de este estudio incluyen un pequeño tamaño de muestra de paramédicos. Además, todos estos paramédicos ejercían en Pensilvania, se autoseleccionaron para asistir a la Conferencia anual de EMS y se ofrecieron como voluntarios para este estudio, lo que generó un posible sesgo de selección. Sujetos más diversos con una gran cantidad de paramédicos geográficamente diversos seleccionados al azar pueden conducir a datos más representativos de los paramédicos en su conjunto. Aunque el neumotórax a tensión espontáneo ocurre más comúnmente en hombres [21] y las víctimas de traumatismos son más a menudo hombres, una segunda limitación es el uso de modelos masculinos únicamente con índices de masa corporal normales. Se eligieron modelos masculinos debido a preocupaciones de modestia en el lugar público de la sala de conferencias, pero se minimizó la dificultad de identificar la anatomía de la superficie torácica oscurecida por el tejido mamario u otro tejido adiposo.

Conclusiones
A pesar de reconocer la capacitación en NT, un procedimiento supuestamente realizado en pacientes en el campo por muchos de los paramédicos en este estudio, los participantes citaron e identificaron ubicaciones apropiadas para NT con baja frecuencia. Este estudio, junto con muchos otros estudios, señala que la NT a menudo se realiza en pacientes incorrectos, en ubicaciones anatómicas incorrectas y con un éxito subóptimo. Con la controversia en curso sobre las mejores prácticas con respecto a la NT, es el mejor momento para volver a abordar cómo se capacita a los paramédicos en este procedimiento. La atención a este crucial procedimiento prehospitalario podría significar la diferencia entre un paciente que sobrevive al hospital y uno que no.

 Understanding of Tension Pneumothorax and Needle Thoracostomy (NT) Site Selection

Jeffrey S. Lubin, Joshua Knapp, Maude L. Kettenmann

Published: July 19, 2022 (see history)

DOI: 10.7759/cureus.27013

Cite this article as: Lubin J S, Knapp J, Kettenmann M L (July 19, 2022) Paramedic Understanding of Tension Pneumothorax and Needle Thoracostomy (NT) Site Selection. Cureus 14(7): e27013. doi:10.7759/cureus.27013

Abstract
Introduction
Tension pneumothorax is an immediate threat to life. Treatment in the prehospital setting is usually achieved by needle thoracostomy (NT). Prehospital personnel are taught to perform NT, frequently in the second intercostal space (ICS) at the mid-clavicular line (MCL). Previous literature has suggested that emergency physicians have difficulty identifying this anatomic location correctly. We hypothesized that paramedics would also have difficulty accurately identifying the proper location for NT.

Methods
A prospective, observational study was performed to assess paramedic ability to identify the location for treatment with NT. Participants were recruited during a statewide Emergency Medical Services (EMS) conference. Subjects were asked the anatomic site for NT and asked to mark the site on a shirtless male volunteer. The site was copied onto a transparent sheet lined up against predetermined points on the volunteer’s chest. It was then compared against the correct location that had been identified using palpation, measuring tape, and ultrasound.

Results
29 paramedics participated, with 24 (83%) in practice for more than five years and 23 (79%) doing mostly or all 9-1-1 response. All subjects (100%) reported training in NT, although six (21%) had never performed a NT in the field. Nine paramedics (31%) recognized the second ICS at the MCL as the desired site for NT, with 12 (41%) specifying only the second ICS, 11 (38%) specifying second or third ICS, and six (21%) naming a different location (third, fourth, or fifth ICS). None (0%) of the 29 paramedics identified the exact second ICS MCL on the volunteer. Mean distance from the second ICS MCL was 1.37 cm (interquartile range (IQR): 0.7-1.90) in the medial-lateral direction and 2.43 cm in the superior-inferior direction (IQR: 1.10-3.70). Overall mean distance was 3.12 cm from the correct location (IQR: 1.90-4.50). Most commonly, the identified location was too inferior (93%). Allowing for a 2 cm radius from the correct position, eight (28%) approximated the correct placement. 25 (86%) were within a 5 cm radius.

Conclusion
In this study, paramedics had difficulty identifying the correct anatomic site for NT. EMS medical directors may need to rethink training or consider alternative techniques.

Introduction
Tension pneumothorax is a life-threatening emergency that requires urgent management. Often due to a traumatic lung laceration or spontaneous rupture of a pulmonary bleb, a tension pneumothorax is the accumulation of air in the pleural space to the point of hemodynamic compromise. Fortunately, medical personnel can temporize this physiological decompensation. Indeed, tension pneumothorax has been identified as one of the most common causes of potentially preventable death in combat [1]. In the prehospital setting this is commonly achieved by needle thoracostomy (NT). Although much discussion and literature has focused on alternative sites [2-4], a common recommendation is to place the needle in the second intercostal space (ICS) at the mid-clavicular line (MCL) just superior to the rib to avoid the neurovascular bundle [5].

A study of 25 emergency medicine physicians found that while this landmark was verbalized by 88% of the participants, only 60% were able to correctly identify the second ICS MCL on a human volunteer, with 95% indicating a point medial to the MCL [6]. Similarly, a study of 25 United States (US) Navy hospital corpsmen found a misplacement rate of 82% in a cadaver model [7]. Since this potentially life-saving skill is performed in the prehospital civilian setting by paramedics, we attempted to assess the ability of paramedics to identify the location for NT. We hypothesized that paramedics would have a low level of accuracy in identifying the correct anatomic location for needle decompression.

This article was previously presented as an abstract at the National Association of EMS Physician Annual Meeting in January 2019.

Materials & Methods
A prospective observational study was performed to assess the ability of paramedics to recognize a tension pneumothorax and their ability to identify the location for treatment with NT. Subjects were recruited at Pennsylvania’s annual statewide Emergency Medical Services (EMS) conference. Demographic data, including years of EMS practice and environment of practice, calls per week, percentage of EMS vs transport calls, specific training in NT, certification in Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), and the estimated number of NTs each participant had performed in the field were recorded.

Subjects were asked to create a list of signs and symptoms of a tension pneumothorax, what the anatomic site for needle decompression/thoracostomy is, and what alternative sites there are for NT.

The correct location for NT was preidentified on two similarly sized human male volunteers using measuring tape to identify the MCL and palpation and ultrasound to locate the second ICS. This point, the second ICS MCL, was then copied over to a transparent sheet to create a template.

Each participant was instructed to identify the site for NT with a pen mark on one of the shirtless volunteers. The pen mark was copied over to a transparent sheet lined up against predetermined points on the volunteer’s chest and subsequently removed. The template was placed over each participant’s sheet, and the distance between the two points was measured.

Of the participants, 24 (83%) had been in practice for more than five years (range: 1-37 years), 14 (50%) were running more than 12 calls a week, and 23 (79%) were doing mostly or all EMS. All subjects (100%) reported training in NT, 10 (34%) were currently certified in PHTLS, and 16 (55%) had previously been PHTLS certified. Six (21%) had never performed a NT in the field, whereas 14 (48%) had performed five or more (range: 5-20).

The most commonly noted ways to identify the need for a NT were assessment of breath sounds (89%), shortness of breath (67%), tracheal deviation (56%), jugular venous distention (26%), abnormal vital signs (30%), and evaluation of the chest (15%).

When asked to name the preferred site for NT, nine paramedics (31%) gave textbook answers of second ICS MCL. Twelve (41%) specified the second ICS without mentioning the MCL, whereas an additional 11 (38%) specified second or third ICS, with six (21%) naming a different location (third, fourth, or fifth ICS). The MCL was specified by 21 (72%), with the remainder not specifying except one person who named the mid-axillary line. Five (17%) noted that it should be performed just superior to the rib, with the others did not make any specification.

When asked to describe an alternative site for NT, five people provided no answer or an inadequate answer (e.g., “lateral chest”). Of the remaining, 23 (96%) specified anterior or mid-axillary line and 17 (71%) stated the fourth or fourth-to-fifth ICS. Three (13%) named the fifth-to-sixth or seventh ICS, and one (4%) named the second ICS at the mid-axillary line.

None (0%) of the 29 paramedics correctly identified the second ICS MCL on one of the volunteers, as summarized in Figure 1.

Allowing for a range of 0.5 cm superior (within the second ICS but not just below the third rib), one subject (3%) identified the second ICS. The identified location was too inferior for 27 (93%). Allowing for a range of 0.5 cm medial and 0.5 cm lateral of the MCL, 16 paramedics (55%) approximated the MCL. The identified location was too medial for 15 (51%) and too lateral for 14 (48%). Mean distance from the second ICS MCL was 1.37 cm (interquartile range (IQR): 0.7-1.90) in the medial-lateral direction and 2.43 cm in the superior-inferior direction (IQR: 1.10-3.70). Overall mean distance was 3.12 cm from the correct location (IQR: 1.90-4.50).

Discussion
Compromising ventilation and circulation, tension pneumothorax is a threat to life, and addressing it is a priority in the critically ill or injured patient. This is done through needle decompression of the chest, converting a potentially deadly tension pneumothorax into a manageable open pneumothorax. The primary aim of this study was to evaluate paramedic knowledge of this entity, assess their ability to describe the preferred location for this procedure, and then determine if they could identify this point on a human volunteer. With tension pneumothorax occurring in an estimated one in 20 patients with major trauma [8] and 1-2% of 8,600 spontaneous pneumothoraces a year [9], this is a necessary skill for a paramedic to master. Indeed, according to the National EMS Scope of Practice Model, “minimum psychomotor skills of the Paramedic” include the ability to “decompress the pleural space” [10]. All of the paramedics in this study reported training in this skill. In this study group, 24 of the 29 (83%) had been in practice for more than five years. 79% of the participants had performed at least one NT in the field, and nearly half (48%) had performed more than five throughout their career.

The first aspect of mastering this skill is understanding when it is indicated. Paramedics in this study self-generated a list of signs and symptoms when asked how to diagnose a tension pneumothorax. Commonly listed symptoms of abnormal breath sounds, shortness of breath, tracheal deviation, and evaluation of the chest align with the Advanced Trauma Life Support (ATLS) dictum that “the presence of acute respiratory distress, subcutaneous emphysema, absent breath sounds, hyperresonance to percussion, and tracheal shift supports the diagnosis and warrants immediate thoracic decompression” [5]. Importantly, in one retrospective study from 2021 looking at 84 consecutive patients who had undergone NT in the field, 19% of the procedures performed appeared to have not been medically indicated [11].

The optimal location for NT continues to be debated in the literature [12,13]. Both the second ICS MCL and the fourth/fifth ICS in the anterior axillary line (ICS 4/5-AAL) have been proposed as the preferred locations. Although in 2018, the ATLS recommendations changed from ICS2-MCL to ICS4/5-AAL, the European Trauma Course (ETC) trauma guidelines and the guidelines from the Royal College of Surgeons of Edinburgh (RCSEd) in the UK still adhere to placement in the ICS2-MCL for the preferred location of NT. Potential complications that can arise from a poorly placed NT may include cardiac tamponade, life-threatening bleeding due to injury to the pulmonary artery or an intercostal vessel, and nerve injury at the insertion site [8]. The NT may also be nontherapeutic if not properly placed. With that in mind, only nine of the 29 paramedics (31%) provided an adequate answer when describing where they would perform a needle decompression. Many erroneously offered inferior points, with 11 (38%) suggesting that the second or third ICS were equivalent, and six (31%) stating the third, fourth, or fifth ICS. Subjects were more accurate at remembering the transverse landmark, with 21 (72%) correctly specifying the MCL. Interestingly, there was more accuracy [2,7,8] and consensus when providing alternative sites for NT, with the 25 of the 29 (86%) who specified a location describing the area of chest tube insertion, even though this procedure is less commonly performed by paramedics.

In a similar study published in 2021, paramedics were partnered and asked to identify the location for needle decompression on each other (both ICS2-MCL and ICS4/5-AAL). ICS2-MCL was correctly identified by 54 of 68 (79.4%) and ICS4/5-AAL was correctly identified by 43 of 68 (71.7%) participants. While this group of paramedics was somewhat more accurate than in our study, the study protocol called for a board-certified or board-eligible emergency medicine physician to confirm the location accuracy [14]. The literature suggests that physicians also have difficulty identifying the correct anatomic site for the procedure. In the group of emergency medicine physicians studied by Ferrie, Collum, and McGovern [6], there was a significant discrepancy between being able to cite the correct landmark for NT and the ability to identify it on a human volunteer. While all but one of Ferrie, Collum, and McGovern's [6] subjects went medial to the MCL, our study group was nearly split with 15 (51%) too medial and 14 (48%) too lateral, but with 16 (55%) within 1 cm of the MCL. In the longitudinal direction, our study group’s identified area was overall too inferior, with only one paramedic identifying the second ICS. This corresponds to the more inferior targets the study group cited as the preferred anatomic location (i.e., they identified an inferior location because they were aiming for an inferior location). Overall, mean distance from the preferred site was 3.12 cm, with a range of 1.1 to 6.6 cm. With the proximity of the intercostal neurovascular bundle, lung parenchyma, subclavian vessels, and heart, this inaccuracy is highly concerning for the potential for iatrogenic injury [8].

While potentially lifesaving, the invasive and emergent nature of NT has made it a controversial procedure. Studies have looked at both its efficacy [11,15] and its safety [8,16] with proposals for different locations [7,12], equipment [17-19], and abandoning it all together in favor of finger thoracostomy [20]. This study adds to the impetus to improve upon the procedure by suggesting the preferred site for NT is simply difficult to find. As with the 25 emergency medicine physicians studied who had at least an 85% misplacement rate [6] and the 25 US Navy Hospital corpsmen-who had just prior undergone a standardized training session-who had a misplacement rate of 82% [7], the 29 paramedics in this study had at least a 97% misplacement rate, with only one identifying the second ICS.

Limitations
The limitations of this study include a small sample size of paramedics. Furthermore, these paramedics all practiced in Pennsylvania, had self-selected to attend the annual EMS Conference, and volunteered for this study, leading to possible selection bias. More diverse subjects with a large number of randomly selected geographically diverse paramedics may lead to data more representative of paramedics as a whole. Although spontaneous tension pneumothorax occurs more commonly in men [21] and trauma victims are more often male, a second limitation is the use of only male models with normal body mass indices. Male models were chosen due to modesty concerns in the public venue of the conference hall, but minimized the difficulty in identifying thoracic surface anatomy as obscured by mammary or other adipose tissue.

Conclusions
Despite acknowledging training in NT, a procedure reportedly done on patients in the field by many of the paramedics in this study, participants cited and identified appropriate locations for NT with low frequency. This study, along with many other studies, notes that NT is often done in incorrect patients, at incorrect anatomical locations, and with suboptimal success. With ongoing controversy regarding the best practice regarding NT, it is a prime time to readdress how paramedics are trained in this procedure. Attention to this crucial prehospital procedure could mean the difference between a patient who survives to the hospital and one who does not.

Article Information

DOI

10.7759/cureus.27013

Cite this article as:

Lubin J S, Knapp J, Kettenmann M L (July 19, 2022) Paramedic Understanding of Tension Pneumothorax and Needle Thoracostomy (NT) Site Selection. Cureus 14(7): e27013. doi:10.7759/cureus.27013

Publication history

Peer review began: June 17, 2022
Peer review concluded: July 12, 2022
Published: July 19, 2022

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© Copyright 2022
Lubin et al. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0., which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

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https://www.cureus.com/articles/102417-paramedic-understanding-of-tension-pneumothorax-and-needle-thoracostomy-nt-site-selection

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