Intubacion Endotraqueal MANEJO AVANZADO DE VIAS AEREAS. Laringoscopio

Los peligros de la hipoxia peri-intubación

by EMSWORLD

05/24/2019

Jeffrey L. Jarvis, MD, MS, EMT-P, FACEP, FAEMS

La señora Smith es una esposa, madre y abuela de 68 años. Ella se ha sentido "algo rara" durante algunos días — nada específico, sólo no del todo bien. Dice que hasta el día de hoy es que comenzó a quedarse sin aliento.

Debido a su historial de problemas médicos, esto no es inusual para la Sra. Smith. Ella usa un inhalador de salbutamol y continúa tomando su furosemida diaria según lo prescrito. Desafortunadamente su respiración empeora, al punto de tener que llamar al 9-1-1.

Una unidad avanzada y un supervisor de campo responden a su casa. Le encuentran sentada en su sala, con evidente dificultad respiratoria. La paciente luce diaforética y ansiosa. Durante la evaluación inicial le encuentran taquicárdica, ligeramente hipertensa y afebril, con una saturación del 90%. Aplican una mascarilla no recirculante mientras evalúan los sonidos respiratorios. Al escuchar las sibilancias espiratorias, administran salbutamol + ipratropio nebulizados. Su oximetría de pulso no mejora; de hecho, comienza a caer.

Al darse cuenta de que el nebulizador por sí solo no funciona, la colocan en CPAP. Desafortunadamente, la Sra. Smith se está agitando y entrando en estado confusional agudo. Comienza a tratar de quitarse la máscara de CPAP del rostro; es obvio que no está tolerando los intentos de ayudarla. Después de una breve discusión, la tripulación está de acuerdo en que ha fallado la ventilación no invasiva y deciden iniciar la intubación con secuencia rápida de inducción (SRI): administran 2 mg/kg de ketamina por vía intravenosa, seguidos rápidamente por 2 mg/kg de succinilcolina por la misma vía.

Cuando la Sra. Smith se relaja y se vuelve apneica, la bajan a una posición supina en el suelo. Los paramédicos comienzan a intubarla con un video laringoscopio (VL). Todos miran la pantalla del VL, ya que lo que se esperaba que fuera una intubación fácil, se vuelve difícil. Nadie, sin embargo, está mirando el monitor.

86% — 80% — 75% — 60%.

La señora Smith, quien tenía una frecuencia cardíaca inicial de 120, se está volviendo bradicárdica. Su frecuencia cae más y más rápido. 80 — 50 — 30…

¡Asistolia!

Al percatarse de ello, los paramédicos abortan el intento de intubación, comienzan las compresiones torácicas y ventilan con una BVM. La saturación mejora al 90% y obtienen pulsos de nuevo. Un segundo paramédico intenta la intubación y afortunadamente tiene éxito. La saturación aumenta a 96% y su pulso y presión arterial se estabilizan. ¡FIU!

Los paramédicos se dicen a sí mismos que la Sra. Smith está muy enferma, y que algunas veces estas cosas simplemente suceden. "Nada podríamos haber hecho de manera diferente". Afortunadamente todo está bien ahora, así que no hay daño, no hay falla.

Sin embargo, la señora Smith nunca se despertó. Tiene una lesión cerebral hipóxica permanente y permanece en estado vegetativo. Su esposo, sus hijos y sus nietos no la tendrán de vuelta. Todo por culpa de una enfermedad imprevisible e inevitable.

¿Pero fue realmente imprevisible? ¿Fue realmente inevitable?

La Sra. Smith sufrió un paro cardíaco hipóxico peri-intubación—una muerte en secuencia rápida. Esto no solo es predecible sino prevenible. Al cambiar sistemáticamente la forma en que abordamos la intubación podemos evitar esto y asegurarnos de que otra “Sra. Smith”, en el futuro, pueda regresar a casa con sus familiares.

Hipoxia Peri-Intubación

La intubación ha sido parte del entrenamiento del paramédico desde el primer plan nacional de estudios en los Estados Unidos (NHTSA). Los materiales de capacitación siempre han mencionado alguna versión de las “P´s de intubación”: preparación, preoxigenación, pretratamiento y parálisis. Desafortunadamente, la mayoría de estas P´s se han pasado por alto tanto en el entrenamiento como en la práctica diaria. Muchos paramédicos (y médicos) pasan directamente al paso “más sexy”: colocar el tubo endotraqueal. Este desprecio por los fundamentos ha hecho que la hipoxia peri-intubación sea común tanto en el SEM como en diferentes áreas del hospital.

En el año 2003, en un estudio sobre la SRI por el SEM en pacientes con lesiones cerebrales traumáticas, el 57% de los pacientes tuvo, al menos, un episodio hipóxico durante la intubación.1 La mayoría de estos (81%) no se encontraba hipóxica en un inicio y los paramédicos involucrados los catalogaron de inicio como "intubaciones fáciles". El 9% de estos pacientes también experimentaron bradicardia.

Más recientemente, un equipo dirigido por investigadores de Physio-Control encontró que el 43% de los pacientes sometidos a una SRI por el SEM experimentaron hipoxia peri-intubación; el 68% fue grave (SpO2 inferior al 80%).2 El nadir promedio (la saturación más baja) fue del 71%, y el percentil 25 fue de un aterrador 36%. ¡Esto significa que una cuarta parte de todos los pacientes intubados tuvieron saturaciones durante la intubación inferiores al 36%! Estos no fueron episodios breves; la duración media fue de dos minutos. Este estudio se realizó en un sistema con una tasa de éxito al primer intento (First Pass Success, FPS, por sus siglas en inglés) superior al 82%. De hecho, el 70% de las saturaciones bajas ocurrieron durante el primer intento exitoso. Claramente, la intubación al primer intento, por si sola, no es suficiente para prevenir la hipoxia.

Esto no solo ocurre en la calle. De 166 intubaciones con SRI en la sala de urgencias, el 36% experimentó un episodio hipóxico peri-intubación. De estos, el 93% no se encontraban hipóxicos para empezar.3

Esto no es cuestión de ser malos paramédicos o malos médicos. Como seres humanos, somos propensos a saturarnos de tareas durante eventos críticos, como la intubación de un paciente gravemente enfermo (y normalmente no intubamos a pacientes sanos). De 100 intubaciones bajo observación directa en una sala de urgencias, los médicos subestimaron la cantidad de pacientes con desaturación (23% observados vs 13% percibidos) y la duración del intento de intubación (45s observados vs 23s percibidos).4 Esto sucede por ser humanos, no por ser malos proveedores. No podemos intubar y monitorear a los pacientes de manera confiable durante una emergencia y necesitamos cambiar sistemáticamente la manera en que intubamos para evitar esto.

La hipoxia peri-intubación no solo es común, sino que también es dañina, particularmente en pacientes con afecciones que no toleran bien la hipoxia y la isquemia tisular, como la lesión cerebral traumática (LCT), por ejemplo. La probabilidad de muerte en estos pacientes con un episodio de hipoxia en un estudio prehospitalario fue de 3.9.5 Esto significa que las probabilidades de muerte fueron 290% más altas para los pacientes con hipoxia que para los que no lo tenían.

Este no fue un hallazgo aislado; en un gran registro estatal de pacientes con LCT, las probabilidades de muerte en pacientes con hipoxia fueron aún mayores: 6.6.6 Este estudio también observó los efectos de la hipotensión y encontró que un solo episodio de hipotensión se asoció con un 340% más de probabilidades de muerte y, sorprendentemente, las probabilidades de muerte en pacientes con hipotensión e hipoxia fueron 1,220% (proporción de probabilidades 13.2) más altas que para los pacientes que no tenían ninguno.

La hipoxia también se asocia con paro cardíaco y bradicardia hemodinámicamente significativa. En un estudio académico en sala de urgencias, el 2% de las SRI tuvieron un paro cardíaco peri-intubación, y más del 80% de estos fueron debidos a hipoxia.7

La importancia de la Intubación al primer intento

Se ha prestado mucha atención para lograr el éxito al primer intento al momento de intubar. ¿Por qué es esto importante? Debido a que su fracaso se asocia con un aumento de los eventos adversos, siendo el más común la hipoxia peri-intubación.

En un estudio de más de 1,800 intubaciones en la sala de urgencias, la tasa de eventos adversos fue del 14% con intubación en el primer intento, pero aumentó a 47% con dos intentos y a 64% con tres.8 El más común de estos eventos fue la hipoxia (9.2% al primer intento; 38% con dos intentos). Las probabilidades de tener un evento adverso con más de un intento fueron 652% más altas que con el paso al primer intento. Estas probabilidades también se observaron en un estudio aún más amplio de 2,616 pacientes sometidos a intubación en 11 salas de urgencias japonesas, donde la proporción de probabilidades para los eventos adversos mayores fue de 8.9 con dos intentos y 13.9 con tres, en comparación con la intubación al primer intento.9

Además de aumentar las probabilidades de eventos adversos, los múltiples intentos también tienen menos probabilidades de éxito. Hay un punto de inflexión por encima del cual los intentos adicionales son estadísticamente inútiles.10 Para la intubación endotraqueal (IET) prehospitalaria, ese punto es de 3 a 4, pero cada intento adicional tiene un costo clínico, por lo que el límite de intentos real probablemente debería ser menor.

Si la hipoxia peri-intubación es común y dañina, también sería bueno que fuera prevenible. Afortunadamente a menudo lo es. La curva clásica de disociación de la oxihemoglobina es una gráfica de diferentes valores de SpO2 a distintos niveles de PaO2.11

La Figura 1 muestra que esta es una curva sigmoidal, no lineal y demuestra que la tasa de desaturación es diferente en diferentes puntos de la curva. Por encima de una PaO2 de alrededor de 90, la curva es plana, con una saturación que se acerca al 100%. Una vez que la PaO2 cae por debajo de 60 (SpO2 alrededor del 90%), las pequeñas caídas en la PaO2 se asocian con grandes descensos en la SpO2. Esta es la parte más pronunciada de la curva.

Esta curva fisiológica se manifiesta en la práctica clínica. Si su paciente tiene una SpO2 del 100% en el momento de la parálisis farmacológica, se desaturará lentamente hasta alcanzar una SpO2 de alrededor del 93%, momento en el cual se desaturará progresivamente más rápido.

Dicho de manera simple y coloquial, los pacientes se "caen de la curva". De los pacientes prehospitalarios sometidos a una SRI, el 100% tenía hipoxia peri-intubación si su saturación inicial era menor que 93%.12 Esto es una indicación de la rapidez con que los pacientes se desaturan una vez que se tornan hipóxicos.

En otro estudio, los pacientes con una saturación de inicio entre 98% y 100% tuvieron una tasa de hipoxia peri-intubación de solo 20%.2,12 Esto indica que los pacientes con saturaciones de inicio por encima del 93% pueden tolerar un período más largo de apnea sin desaturar, permitiendo un tiempo más seguro para un intento de intubación controlada.

Por lo anterior, es prevenible que los pacientes con saturación inicial menor de 93% tengan un riesgo muy alto de hipoxia peri-intubación.13 La prevención de la desaturación depende, en parte, de tener buenos datos sobre la saturación de su paciente. Desafortunadamente los datos de la oximetría de pulso tienden a desaparecer, especialmente durante las intubaciones desordenadas. De los pacientes con LCT sometidos a una SRI, el 79% tuvo al menos una caída de SpO2 durante la intubación—simplemente no se mostró un valor de oximetría en el equipo.14 Además, el valor mostrado en la pantalla está un poco retrasado con respecto al valor real. En el 55% de las intubaciones, el punto más bajo de de SpO2 ocurrió después del inicio de las ventilaciones con oxígeno.

Podemos utilizar esta información para mejorar la seguridad de nuestras intubaciones. Primero que nada, haga todo lo posible para asegurar que el sensor del oxímetro esté firmemente adherido al paciente, en un lugar que no sea distal al brazalete de presión arterial y que no se suelte inadvertidamente. A continuación, no espere hasta que la SpO2 caiga por debajo del 90% para abortar un intento de intubación; siempre debemos suponer que, debido al retardo del oxímetro, el paciente ya está desaturado. El punto más seguro para detener un intento es cuando la SpO2 alcanza el 93%.

Desnitrogenización

Para maximizar la preoxigenación por completo, no solo debemos aumentar la SpO2 por encima del 93%, sino que debemos mantenerla allí lo suficiente como para llenar completamente el “amortiguador” fisiológico del paciente. En la mayoría de los pacientes sanos, esto se logra mediante la respiración con volumen corriente (volumen tidal) normal durante al menos tres minutos.15 Por lo tanto, debemos aumentar la saturación de oxígeno por encima del 94% y mantenerla allí durante al menos tres minutos.

El objetivo de esto es reemplazar el gas inerte en los pulmones y la sangre, con oxígeno. Debido a que la atmósfera contiene 21% de oxígeno y 78% de nitrógeno, nuestros pulmones contienen esa misma proporción. Respirar oxígeno al 100% podrá reemplazar casi todo el nitrógeno en los pulmones con oxígeno en aproximadamente tres minutos. Este proceso de reemplazo de gas se conoce como desnitrogenización. Este término se utiliza a menudo como sinónimo de preoxigenación. Tenga en cuenta que este estándar de tres minutos se basa en pacientes sanos y que normalmente no estamos intubando pacientes sanos, así que considere la posibilidad de ampliar su tiempo de preoxigenación.

Si la SpO2 cae por debajo del 94% durante los tres minutos de desnitrogenización, cambie algo para recuperar la saturación por encima del 93% y reinicie el período de tres minutos. Del mismo modo, si la SpO2 cae por debajo del 94% durante un intento de intubación, abandone el intento y haga lo que sea necesario para recuperar las saturaciones por encima del 93% durante otros tres minutos antes del próximo intento.

Prevención de la hipoxia peri-intubación

Si la hipoxia peri-intubación es común y dañina, ¿cómo podemos prevenirla? Afortunadamente, la respuesta no es tan compleja: deje de intubar a los pacientes hipóxicos—así de simple. Eso no implica no hacer nada; significa solucionar el problema primero y luego proceder con la intubación. Con frecuencia, se trata de tomar pasos simples para optimizar la saturación antes de la intubación.

El educador de los SEM, Jason Cook, acuñó el término ventilación SEXY para describir varios componentes de una "caja de herramientas de preoxigenación":

S — un Segundo proveedor ayuda cuando haga un sello de máscara;

E — Eleve la cabeza del paciente en una posición de oreja-a-esternón;

X — use el material eXtra disponible para usted;

Y — tenga un catéter de succión Yankauer listo para usar.

Desafortunadamente, la mayoría de los técnicos de emergencias médicas y los paramédicos no tienen la capacitación adecuada y no practican un buen sellado de mascarilla. A todos nos enseñaron a usar un sello “C-E” con una sola mano. Dejemos de hacer esto. En su lugar deberíamos usar el sello más efectivo con el pulgar hacia abajo a dos manos, con los dedos levantando la mandíbula hacia la máscara mientras los pulgares, hacia los pies del paciente, sostienen el sello (Figura 2). Este sello a dos manos ofrece mayores volúmenes corrientes con menos fugas de aire que el método tradicional con una sola mano.16

Con demasiada frecuencia, cuando nos damos cuenta de que no tenemos un sello adecuado, simplemente presionamos la mascarilla contra la cara del paciente. Esto es realmente contraproducente: así se empuja a la mandíbula hacia abajo (posterior), ocluyendo la vía aérea. Levante, no empuje (la mandíbula). Si el paciente necesita ayuda con la ventilación, un segundo proveedor proporcionará ventilaciones suavemente.

El adecuado posicionamiento de la cabeza es clave para una ventilación, oxigenación e intubación efectivas. Si bien, a menudo nos enorgullecemos de poder intubar a los pacientes en posiciones muy difíciles, realmente no deberíamos. Solo porque podamos hacer algo no significa que debamos hacerlo. El posicionamiento es un ejemplo perfecto de esto. No hay ninguna ley que diga que debemos intubar al paciente donde lo encontramos. Mueva a su paciente a una posición en la que sea más probable que tenga éxito. Para la oxigenación, ventilación e intubación, esto significa elevar la cabeza del paciente y colocarla en una posición de oído-a-escotadura esternal (Figura 3). Esta posición tiene el cuello extendido y la cara paralela al techo; el canal auditivo externo estará nivelado con la escotadura esternal.

Debido a que venimos preparados con todo tipo de equipo para ayudar a nuestros pacientes, debemos usar estos extras, incluido un montón de oxígeno. Si bien el uso excesivo de oxígeno puede ser perjudicial, esto no se aplica al preoxigenar a un paciente. Deles tanto como pueda temporalmente durante la intubación, luego ajuste hasta la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) más baja necesaria para mantener la meta de saturación. Use dos fuentes de oxígeno, una para la BVM y otra para unas puntas nasales. Abra ambas fuentes hasta donde llegue el regulador. A menudo esto es pasado el número más alto en la carátula. El uso de unas puntas nasales bajo la mascarilla de la BVM hace dos cosas: proporciona una fuente adicional de oxígeno para aumentar aún más la FiO2 y, lo más importante, le permite pasar fácilmente a la oxigenación apneica durante el intento de intubación.

Use la capnografía antes, durante y después del intento de intubación. Además de confirmar la colocación del tubo, la forma de onda también se puede utilizar como una medida indirecta del volumen tidal. Por lo general, tratamos de evaluar la elevación del tórax para juzgar la efectividad de las ventilaciones; sin embargo, debido al gran tamaño de algunos pacientes, juzgar la elevación de pecho es a menudo una tarea difícil. La capnografía nos permite estimar el volumen tidal y es el medio más sensible y específico para verificar la colocación del tubo ET.

Tenga una válvula PEEP conectada a su BVM. Con una válvula PEEP acoplada y por lo menos a 5 cm de H2O, una BVM es capaz de suministrar oxígeno sin apretar la bolsa. El objetivo es evitar apretar la bolsa en pacientes con respiración espontánea y con volúmenes tidales adecuados. Al hacerlo, aumenta la presión intratorácica, disminuye la precarga cardíaca, disminuye la presión arterial y se produce la insuflación gástrica del estómago. Todo esto debe ser evitado. Si aún no puede lograr las saturaciones adecuadas a pesar del buen volumen tidal, el flujo de oxígeno máximo a través de dos fuentes, un buen sellado, una buena posición y una frecuencia respiratoria adecuada, aumenta la PEEP. Esto a menudo aumenta el reclutamiento alveolar lo suficiente como para aumentar la saturación de oxígeno.

Una causa común de intentos fallidos de intubación son las secreciones y el vómito en la vía aérea. Afortunadamente tenemos succión para esto; siempre deberá estar disponible, probada y encendida, y deberemos utilizar un catéter de succión de gran calibre. Si bien usamos el término Yankauer como sinónimo para todos los catéteres de succión, realmente no deberíamos. No todos los catéteres son creados igual. Use un catéter de gran calibre para la vía aérea, suficiente para tratar con el material alimentario que con frecuencia nos encontramos.

Use todos los trucos de la ventilación SEXY en su caja de herramientas para preoxigenar adecuadamente a sus pacientes y prevenir la hipoxia peri-intubación.

Evidencia para la “caja de herramientas” de la pre-oxigenación

Colocar al paciente en una posición de cabeza elevada mejora el porcentaje de apertura glótica (percentage of glottic opening, POGO, por sus siglas en inglés); a medida que aumenta la elevación de la cabeza, mejora la intubación.17 La elevación de la cabeza también prolonga el período de apnea segura, lo que retrasa el tiempo hasta que la SpO2 comienza a descender.18

El uso de una BVM o una ventilación con presión positiva no invasiva (noninvasive positive-pressure ventilation, NIPPV, por sus siglas en inglés) proporciona una mejor preoxigenación que una mascarilla con reservorio no recirculante.19,20 El uso de puntas nasales debajo de la mascarilla NIPPV no aumenta las fugas de aire y facilita la transición de la preoxigenación a la oxigenación apneica.21,22 El uso de NIPPV, que incluye BiPAP, CPAP o BVM con oxígeno en altos flujos + una válvula PEEP, proporciona una mejor oxigenación y menos hipoxia peri-intubación en comparación con el uso de una mascarilla con reservorio no recirculante por sí sola.18

La implementación de un conjunto de cuidados dirigidos a lograr una buena preoxigenación se asoció con la reducción de la tasa de desaturación (del 58% a solo el 14%) y una intubación exitosa del 89% al 98%.24 El mantener una SpO2 pre-intubación superior al 93% durante más de tres minutos se asoció con un 380% de más probabilidades de intubación al primer intento sin hipoxia.25

La oxigenación apneica funciona. Esta se asoció a la disminución de la desaturación en pacientes sanos, en quirófano, después de la administración de bloqueadores neuromusculares hasta por 55 minutos (no intente esto en casa; cada uno de estos pacientes tenía un pH

La secuencia retardada de intubación (Delayed-sequence intubation, DSI por sus siglas en inglés) es el proceso de administración de ketamina seguido de un retraso en la inducción de la parálisis neuromuscular para permitir una mejor preoxigenación. La DSI mejoró la SpO2 de 89% a 98% después de los esfuerzos máximos de preoxigenación en pacientes de UCI29 y se implementó de manera segura en el SEM.30

Implementándolo en Texas

Después de experimentar un evento centinela con un paciente crítico que involucraba hipoxia peri-intubación, el SEM del Condado de Williamson en Texas emprendió un proyecto de mejora continua de la calidad destinado a cambiar el entorno, la cultura y los procesos relacionados con la intubación de pacientes con pulso perceptible. El objetivo del proyecto fue prevenir la hipoxia peri-intubación.

Primero revisamos nuestros datos para asegurarnos de que nuestro evento crítico fuera un caso aislado. No lo era. De hecho, el 44% de nuestras SRI tuvieron un evento hipóxico peri-intubación, y encontramos dos casos más de paro cardíaco peri-intubación, lo que nos equiparó con la literatura existente sobre la frecuencia de estos casos.31

Implementamos un conjunto de cuidados que consistía en una lista de verificación obligatoria que incluía la posición adecuada, la preoxigenación por metas, la oxigenación apneica y la DSI para todos los pacientes. La posición requería que la cabecera de la cama se elevara al menos 15 grados y que el paciente se colocara en una posición oído-a-escotadura esternal.

La meta de preoxigenación requería el uso de una BVM con reservorio y válvula PEEP, altos flujos de oxígeno, y el sello de la mascarilla por dos proveedores y la técnica de los pulgares hacia abajo, para lograr una SpO2 superior al 93% durante al menos tres minutos. Después de la sedación se colocaban puntas nasales con alto flujo de O2. La DSI se realizó con ketamina y rocuronio en todos los pacientes. Si no podíamos alcanzar la meta de SpO2 no se permitía la intubación en ninguna circunstancia. Si el paciente necesitaba protección de la vía aérea y no se pudiera lograr la meta, se podría colocar un dispositivo i-Gel.

Los resultados se publicaron a principios de este año, comparando 104 intubaciones realizadas antes de implementar este conjunto de cuidados, contra 87 intubaciones realizadas después de la implementación.32 Las características de los pacientes en ambos grupos fueron similares. El resultado primario del estudio fue la proporción de pacientes que experimentaron hipoxia peri-intubación. Esta tasa disminuyó de 44.2% a 3.5% después de implementar la estrategia. El punto más bajo de SpO2 peri-intubación aumentó de 73.8% a 96%, y la tasa de bradicardia disminuyó del 18.3% al 2.3%. Representamos gráficamente el cambio en la SpO2 al comienzo del intento de intubación (después de los esfuerzos máximos de preoxigenación) y el nadir de SpO2 en la Figura 4.

Un llamado a la acción

Nuestra experiencia demuestra claramente que prestar atención a los detalles de la intubación, en particular para lograr una preoxigenación adecuada, una correcta colocación del paciente, la oxigenación apneica, saturaciones de oxígeno dirigidas a metas específicas y el uso de la intubación en secuencia retardada, puede disminuir la hipoxia peri-intubación. Esta no es la única forma de lograr este objetivo, pero funcionó bien para nosotros y puede funcionar para otros.

Si todas las agencias adoptan enfoques similares a este, podemos asegurarnos colectivamente que no haya más casos como el de la Sra. Smith. Ayude a hacer la intubación más segura evitando la hipoxia peri-intubación.

Referencias

Jeffrey L. Jarvis, MD, MS, EMT-P, FACEP, FAEMS, es el director médico de los SEM en el Condado de Williamson y el área de Marble Falls; médico de urgencias en el hospital Baylor Scott & White, en Round Rock, Texas. Certificado por la junta en medicina de emergencia y SEM. Comenzó su carrera como paramédico en el SME de Williamson County en 1988 y continúa manteniendo su licencia como paramédico.

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https://www.emsworld.com/article/1222776/los-peligros-de-la-hipoxia-peri-intubacion?fbclid=IwAR1g0MPD83y0kpxc9erQp98JBwVFRewtefBgoY9Zzj72GEf2fKpJef8-JTo