Un inventario de la bolsa de ayuda de los médicos de combate
Steven G. Schauer, DO, MS 1 ; Jason F. Naylor, PA-C 2 ; Nguvan Uhaa, LPN 3 ; Michael D. April, MD, DPhil, MSc 4 ; Robert A. De Lorenzo, MD, HSH, MSCI 5
ABSTRACTO
Introducción: La Atención Táctica de Víctimas en Combate (TCCC) recomienda intervenciones para salvar vidas; sin embargo, estas intervenciones sólo pueden implementarse si los proveedores militares prehospitalarios llevan el equipo necesario al herido. Los médicos de combate utilizan principalmente bolsas de ayuda para transportar material médico al campo de batalla. Buscamos evaluar la preparación del material médico de combate para emplear las intervenciones recomendadas por el TCCC mediante el inventario de bolsas de ayuda médica de combate en servicio activo.
Métodos: Buscamos médicos de combate orgánicos para las unidades de armas de combate estacionadas en la Base Conjunta Lewis McChord. Los médicos se ofrecieron como voluntarios para completar una hoja de trabajo demográfica y fotografiar e inventariar el contenido de su bolsa de ayuda. Hablamos con el liderazgo de la unidad médica antes de su participación y les pedimos que trajeran sus bolsas de ayuda de la misma manera que lo harían para una misión de combate.
Clasificamos el contenido de la bolsa de ayuda médica de la siguiente manera:
- control de hemorragia
- manejo de las vías respiratorias;
- tratamiento del neumotórax
- reanimación con volumen.
Comparamos los artículos encontrados en las bolsas de ayuda con las directrices contemporáneas del TCCC.
Resultados : En enero de 2019, inventariamos prospectivamente 44 bolsas de ayuda médica de combate. La mayoría de los médicos eran hombres (86%), en el grado E4 (64%) y no tenían experiencia en despliegue (64%). Más médicos llevaban una bolsa de ayuda comercial (55%) que la bolsa médica estándar M9 (45%). En general, el dispositivo médico transportado con mayor frecuencia fue un NPA (93%). En general, el 91% de los médicos llevaban al menos un torniquete en una extremidad, el 2% llevaban un torniquete de unión, el 31% llevaban una vía aérea supraglótica (SGA), el 64% llevaban un equipo/equipo de cricotirotomía, el 75% llevaban un sello torácico y el 75% llevaban líquido intravenoso (IV). El torniquete para extremidades más común fue el CAT (88%), el kit de vía aérea fue el kit de cricotirotomía H&H (38%), el kit para lesiones torácicas fueron kits de descompresión con agujas preenvasados (81%) y la solución salina normal fue el más utilizado. transportó líquido (47%). La mayoría de los médicos llevaban una manta térmica (54%).
Conclusiones: La mayoría de los médicos llevaban material que aborda las causas comunes de muerte evitable en el campo de batalla. Sin embargo, la mayoría de los materiales guardados en las bolsas de ayuda no eran los artículos preferidos del TCCC. Además, había un pequeño subconjunto de médicos que no estaban preparados para manejar las principales causas de muerte en el campo de batalla según el estado actual de su bolsa de ayuda.
Introducción
Fondo
Las directrices del TCCC son un conjunto de recomendaciones para el manejo del trauma prehospitalario, basadas en evidencia, diseñadas específicamente para entornos de combate austeros.1,2 Los conflictos armados militares introducen numerosos factores que no se encuentran en la medicina civil del trauma y que deben informar e influir en las expectativas del manejo médico depositadas en los militares. proveedores prehospitalarios, es decir, médicos de combate. En particular, “el equipo debe ser simple, liviano y resistente”. 3 Una intervención para salvar vidas puede resultar inútil si no puede llevarse a las víctimas del campo de batalla y ser administrada eficazmente por médicos de combate, potencialmente bajo fuego hostil.
Los médicos de combate de primera línea tienen pocas opciones para transportar material médico al lugar de la lesión. El método principal utilizado por los médicos de combate son las bolsas de ayuda o mochilas que se usan sobre el uniforme y el chaleco antibalas, donde el tamaño y el peso son de suma importancia.4
El tamaño y el peso excesivos aumentan el esfuerzo físico y limitan la movilidad, especialmente en situaciones hostiles donde la movilidad rápida es de suma importancia. Actualmente, el ejército de EE. UU. utiliza la bolsa médica M9 y varios proveedores comerciales ofrecen variaciones de bolsas de ayuda y kits de higiene autónomos (además de bolsas más pequeñas que se usan en el muslo o se sujetan a un chaleco antibalas) que los médicos de combate pueden usar.5 En Además de las limitaciones de tamaño y peso, los médicos solo pueden llevar lo que esté logísticamente disponible.
Múltiples estudios militares publicados anteriormente atribuyen la escasez de material médico al sistema logístico médico desplegado.6–11
A pesar de más de dos décadas de TCCC y numerosos estudios publicados relacionados con TCCC, no hay datos publicados que describan y evalúen la bolsa de ayuda médica de combate y su capacidad para facilitar las intervenciones que salvan vidas recomendadas por TCCC.
Objetivo de esta investigación
Buscamos evaluar la preparación del material médico de combate para utilizar las intervenciones recomendadas por el TCCC mediante el inventario de bolsas de ayuda médica de combate en servicio activo.
Métodos
Buscamos soldados con la especialidad ocupacional militar (MOS) 68W, con o sin identificadores de habilidades especiales, asignados a un equipo de combate de brigada. Les pedimos a los médicos con bolsas de ayuda personal (es decir, no proporcionadas por la unidad) que las trajeran para realizar el inventario de equipos. Antes de participar, contactamos a los líderes de la unidad correspondiente y les pedimos a los médicos que trajeran sus bolsas de ayuda de la misma manera que lo harían para una misión de combate (sin medicamentos).
Ética
Presentamos la propuesta de proyecto H-18-035 a la división de apoyo regulatorio del Instituto de Investigación Quirúrgica del Ejército de EE. UU. (USAISR). Nuestro proyecto cumplió con todos los requisitos regulatorios de USAISR para mejorar el desempeño y no requirió supervisión de la junta de revisión institucional. Los participantes se ofrecieron como voluntarios para completar el inventario de bolsas de ayuda y la encuesta asociada. Además, obtuvimos la aprobación para inventariar y fotografiar bolsas de ayuda de la cadena de mando correspondiente.
Encuestas
Realizamos encuestas de forma prospectiva para médicos de combate. Las encuestas solicitaron datos sobre la demografía de cada sujeto y su experiencia operativa previa. Las encuestas también solicitaron datos sobre el contenido de la bolsa de ayuda de cada sujeto (consulte la encuesta en línea en https://jsom.us/SchauerSurvey ).
Directrices del TCCC e intervenciones para salvar vidas
Clasificamos el contenido de la bolsa de ayuda médica según la categoría de intervención para salvar vidas facilitada por cada equipo:
- control de hemorragia
- manejo de las vías respiratorias;
- tratamiento del neumotórax
- reanimación con volumen.
Utilizamos las Directrices de TCCC para personal médico (versión del 31 de enero de 2017) para definir el equipo que los médicos deben llevar en sus bolsas de ayuda y comparamos el equipo transportado con el estipulado en las directrices. Dependiendo del artículo y su uso previsto, también capturamos subcategorías (generalmente por fabricante o marca). Consolidamos artículos básicos (por ejemplo, intercambiables y que no requieren capacitación para usar una marca o marca diferente) en una sola categoría.
Análisis de los datos
Realizamos todos los análisis estadísticos utilizando Microsoft Excel (versión 10, Redmond, WA) y JMP Statistical Discovery de SAS (versión 13, Cary, NC). Utilizamos estadística descriptiva.
Resultados
En enero de 2019, realizamos un inventario prospectivo de 44 bolsas de ayuda médica de combate de unidades asignadas a la 7.ª División de Infantería. La mayoría de los médicos eran hombres (86%), en el grado militar E4 (64%) y no tenían experiencia en despliegues (64%). Un poco más de médicos llevaban una bolsa de ayuda comercial (55%) que la bolsa médica estándar M9 (45%). El dispositivo médico más frecuente fue la vía aérea nasofaríngea (93%). Para el control de hemorragia masiva, el elemento más utilizado fue el torniquete TAC (88%). El kit de cricotirotomía H&H (38%) fue el dispositivo de vía aérea avanzada que se empaquetó con mayor frecuencia. En la categoría de tratamiento del neumotórax, el elemento más frecuente fue un kit de descompresión con aguja empaquetado (81%). En la categoría de circulación, la solución salina normal fue el líquido transportado con mayor frecuencia (47%). Además, el 75% llevaba férula SAM y manta térmica (54%) (Tabla 1).
Discusión
Hicimos un inventario de las bolsas de ayuda médica de combate en servicio activo para evaluar la preparación del material para realizar las intervenciones que salvan vidas recomendadas por el TCCC. En general, encontramos que la mayoría de los médicos llevaban material para abordar las causas de muerte prevenibles más comunes en el campo de batalla (Tabla 2).
Sin embargo, TCCC prefirió pocos de los dispositivos específicos que llevaba. Más médicos utilizaron una bolsa de ayuda comercial no estándar que la bolsa médica M9 proporcionada por la unidad. Más preocupante es que el 9% de los médicos no tenía ningún torniquete en las extremidades, el 98% no tenía un torniquete de unión, el 69% no tenía un SGA, el 36% no tenía una configuración de cricotirotomía, el 25% no tenía un sello torácico, y el 25% no recibió líquidos por vía intravenosa.
Aparentemente, estos médicos no están preparados para manejar causas potencialmente evitables de muertes en el campo de batalla. Es de destacar que la mayoría de los médicos informaron no tener experiencia en despliegues, lo que sugiere que la mayoría carecía de mucha experiencia, si es que tenía alguna, en el mundo real.
TABLA 1 Datos demográficos de los médicos con bolsas de ayuda inventariadas*
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% (n) o Mediana (RIC) |
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Demografía |
Edad, años |
23 (31-29) |
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Sexo masculino |
86% (32) |
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Rango |
E2 |
5% (2) |
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E3 |
5% (2) |
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E4 |
64% (24) |
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E5 |
21% (8) |
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E6 |
3% (1) |
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Experiencia de implementación |
Ninguno |
75% (28) |
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1 |
18% (7) |
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2 |
5% (2) |
*No pudimos vincular siete bolsas de ayuda con encuestas para obtener información demográfica.
La hemorragia es la causa más común de muerte evitable en el campo de batalla.12,13
TCCC recomienda los siguientes elementos para el control de hemorragias:
- torniquete de extremidad
- torniquete de unión (JTQ)
- apósitos hemostáticos (se prefiere Combat Gauze; se aceptan Celox Gauze, ChitoGauze o XStat).
Casi todos los médicos (94%) llevaban un torniquete para extremidades aprobado por la CoTCCC. Sin embargo, sólo un médico (2%) poseía un JTQ y ningún médico llevaba vendajes hemostáticos. Durante los conflictos recientes en Afganistán e Irak, era práctica estándar de la unidad que todos los miembros del servicio llevaran torniquetes CAT en los bolsillos de sus uniformes.5 La edición estándar del Ejército de EE. UU. ahora también incluye el botiquín de primeros auxilios mejorado (IFAK) que contiene torniquetes CAT. torniquetes y un vendaje hemostático. Los salvavidas de combate (CLS) del Ejército de EE. UU. reciben bolsas CLS que también contienen torniquetes CAT y vendajes hemostáticos.14 Sin embargo, ninguno de estos botiquines médicos contiene un JTQ. La hemorragia de la unión superó a la hemorragia de las extremidades como la causa más común de muerte evitable en el campo de batalla después de la distribución generalizada de torniquetes en las extremidades.
Dadas las múltiples fuentes alternativas y fácilmente disponibles para torniquetes en las extremidades, recomendamos que los líderes médicos de la unidad consideren que los médicos lleven JTQ, no torniquetes para las extremidades, en sus bolsas de ayuda para maximizar las medidas de control de hemorragias en el espacio de batalla avanzado.
El compromiso de las vías respiratorias fue la segunda causa más común de muerte evitable en el campo de batalla.12,13
TCCC recomienda los siguientes elementos para el manejo de las vías respiratorias:
- ANP
- vía aérea supraglótica (SGA; se prefiere i-Gel)
- kit de cricotiroidotomía (preferiblemente Cric-Key).
De todos los artículos, el NPA fue el material médico estibado con mayor frecuencia (93%). Curiosamente, los datos publicados sobre el manejo militar de las vías respiratorias prehospitalarias durante los recientes conflictos en Afganistán e Irak demuestran una rara utilización del NPA.6,15 La mayoría de los médicos (65%) poseían un kit de cricotiroidotomía en su bolsa de ayuda; sin embargo, sólo 1 (3,4%) era el Cric-Key preferido por TCCC. Solo el 31 % de los médicos llevaban un SGA y ninguno era el i-Gel SGA preferido de TCCC. Sólo el 15% de los médicos llevaban algún dispositivo de succión y todos eran unidades desechables operadas manualmente.
Nuestros hallazgos demuestran que los médicos rara vez portaban los dispositivos de gestión de las vías respiratorias preferidos por el TCCC. Este hallazgo puede deberse a una discrepancia entre las recomendaciones del TCCC y el sistema de logística médica del Ejército de EE. UU. Recomendamos que el CoTCCC incorpore representantes de la Agencia de Material Médico del Ejército de EE. UU. en su revisión periódica de directrices y actualizaciones para sincronizar las comunidades médica y logística.
TABLA 2 Inventario detallado de bolsas de ayuda
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Las pautas de TCCC recomiendan productos sanguíneos para la reanimación de víctimas de combate hipotensas.2 En ausencia de productos sanguíneos, TCCC recomienda los siguientes líquidos intravenosos con prioridad: Hextend y luego LR/Plasma-Lyte A. TCCC recomienda no NS.
La mayoría de los médicos llevaban NS (47%), mientras que menos líquidos recomendados por TCCC: 2% Hextend y 36% LR. Si bien las limitaciones logísticas pueden explicar que haya menos médicos que lleven los líquidos recomendados por TCCC, no tienen en cuenta que los médicos empaquen un producto (NS) que TCCC no recomienda.
Este hallazgo sugiere que los médicos y el liderazgo médico de la unidad pueden no estar bien versados en las pautas de TCCC ya que las diferencias de costos no son lo suficientemente sustanciales como para limitar el uso de LR. Recomendamos capacitación periódica de TCCC para médicos y líderes de unidades médicas para mejorar el cumplimiento de las pautas de TCCC.
Limitaciones del estudio
Nuestro estudio tiene varias limitaciones importantes. Primero, instruimos específicamente a los médicos y a los líderes de la unidad a empacar bolsas de ayuda como lo harían para las operaciones de combate. A pesar de esta solicitud, es posible que algunos participantes no cumplieran y esto puede explicar algunos de nuestros hallazgos. En segundo lugar, los médicos empaquetan sólo el material médico disponible en el sistema logístico.
En consecuencia, las deficiencias en los almacenes médicos de las unidades pueden explicar algunos de nuestros hallazgos. En consecuencia, los líderes médicos de la unidad pueden ser responsables del equipo médico no perecedero (por ejemplo, oxímetros de pulso) y, como resultado, no pueden entregar esos artículos a los médicos para que los guarden en bolsas de ayuda individuales.
Por el contrario, parte del material médico puede ser prescindible y abundante y, por lo tanto, ser transportado por más médicos en nuestro estudio. En tercer lugar, las unidades médicas reciben material médico centralizado como parte de conjuntos, kits y equipos. Aunque las unidades pueden pedir suministros médicos, sólo pueden pedir lo que está disponible en el sistema. Los artículos más nuevos que están disponibles comercialmente (p. ej., i-Gel SGA, kit de cricotiroidotomía Cric-Key, etc.) pueden no ser parte del equipo distribuido y/o no estar disponibles a través de reabastecimiento logístico.
En consecuencia, algunos de nuestros hallazgos pueden reflejar un sistema de suministro logístico que aún actualiza su inventario. Una consideración para un estudio futuro sería evaluar los equipos solicitados que no se recibieron, ya que eso puede resaltar mejor la escasez relacionada con los desafíos logísticos. Por último, si bien el Ejército frecuentemente emplea el mantra de “entrenar mientras luchas”, la cadena de suministro logístico y los presupuestos de las unidades son muy diferentes en el entorno de la guarnición en comparación con las fases previas al despliegue/despliegue y, por lo tanto, esto puede influir en la disponibilidad y supervisión del producto material.
Conclusiones
La mayoría de los médicos llevaban material que aborda las causas comunes de muerte evitable en el campo de batalla. Sin embargo, la mayor parte del material guardado en las bolsas de ayuda no eran los artículos preferidos del TCCC. Además, había un pequeño subconjunto de médicos que no estaban preparados para manejar las principales causas de muerte en el campo de batalla con el estado actual de su bolsa de ayuda.
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Descargo de responsabilidad
Las opiniones o afirmaciones contenidas en este documento son opiniones privadas de los autores y no deben interpretarse como oficiales ni como reflejo de las opiniones del Departamento de la Fuerza Aérea, el Departamento del Ejército o el Departamento de Defensa.
Fondos
Nuestro estudio fue apoyado por una subvención del Programa de Salud de Defensa (DP_67.2_17_I_17_J9_1635).
Divulgación
Los autores no tienen nada que informar.
Contribuciones de autor
SGS es el investigador principal y participó en todos los aspectos del estudio. JFN participó en el desarrollo de protocolos, recopilación de datos, interpretación de datos y desarrollo de manuscritos. NU participó en la recopilación de datos y el desarrollo del manuscrito. MDA y RAD participaron en la presentación de subvenciones, el desarrollo de protocolos, la interpretación de datos y el desarrollo de manuscritos. Todos los autores contribuyeron significativamente a este proyecto.
Referencias
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