El algoritmo MARCH en la atención táctica de heridos en combate
por Andrew Fisher
Este artículo se publicó por primera vez en septiembre de 2017 en The Havok Journal.
Aquí hay un enlace al artículo original.
El algoritmo MARCH es sinónimo de atención táctica a heridos en combate (TCCC). Es un acrónimo simple para recordar los pasos necesarios de manera prioritaria para salvar vidas en combate. M-hemorragia masiva, A-vía aérea, R-respiratoria, C-circulación e H-hipotermia.
Recientemente EMS1.com publicó un artículo sobre el concepto de Algoritmo de MARZO . Si bien es bien sabido que los traumatismos civiles y la atención prehospitalaria avanzan enormemente desde la medicina militar durante las guerras, a veces no se comprende el significado y el razonamiento detrás de la lógica militar.
Este artículo tiene una mezcla de conceptos, valoraciones y tratamientos. Parece que el autor estaba aplicando MARCH al conocimiento actual sobre trauma utilizado en EMS. Hay muchas áreas en las que el artículo da en el clavo. Sin embargo, hay un par de áreas en las que la información es incorrecta o falsa. En otras áreas, es vago y puede hacer que el lector se pregunte por qué se hace de esta manera. Aquí es donde el artículo podría mejorar su mensaje.
"MARCH se encuentra en los cursos de atención táctica a víctimas de combate y soporte vital avanzado en traumatismos ".
Por lo que se puede encontrar, lo más probable es que el acrónimo MARCH sea una invención del Reino Unido. Una búsqueda exhaustiva en Internet no logró identificar adecuadamente el origen. Sin embargo, cuando se le preguntó a un suboficial médico jubilado de alto rango, que está muy familiarizado con TCCC, mencionó que se escuchó por primera vez alrededor de 2008 en el ejército del Reino Unido.
Se desarrollaron protocolos de soporte vital avanzado en trauma (ATLS) para estandarizar la reanimación en caso de trauma y proporcionar un método confiable para el tratamiento de pacientes con trauma. Sin embargo, ATLS nunca ha utilizado el algoritmo MARCH, este siempre ha sido un término militar/TCCC. MARCH se utiliza para identificar y tratar las principales causas de muerte evitable. Alrededor del 90% de todas las bajas en combate mueren antes de llegar al hospital. Tenemos la oportunidad de salvar un pequeño porcentaje de esas víctimas mediante el uso de un algoritmo metódico que permita la identificación y el tratamiento inmediato de las heridas que ponen en peligro la vida.
HEMORRAGIA MASIVA
“La hemorragia masiva se puede abordar mediante las cuatro D:
- Detectar: encontrar el origen del sangrado.
- Presión directa: mantenga la presión sobre la fuente del sangrado hasta que se forme el coágulo.
- Dispositivos: si es necesario, utilice equipos como torniquetes, gasas hemostáticas y vendajes de presión para complementar la presión directa.
- No diluir: utilice el concepto de reanimación hipotensiva para evitar diluir la sangre o bombear coágulos establecidos”.
La hemorragia masiva se trata estrictamente de hemorragia masiva, los tratamientos incluyen la aplicación de torniquetes, que debe ser el primer tratamiento aplicado en una hemorragia masiva verdadera. No es descabellado aplicar un vendaje de presión; si lo hace, debe ser un vendaje hemostático para hemorragias compresibles que no se pueda usar con torniquetes en las extremidades ni como complemento a la extracción del torniquete. Los torniquetes de unión y el uso de XSTAT® también están aprobados para controlar la hemorragia masiva.
La hemorragia es la principal causa de muerte evitable en combate. Bellamy (Figura 1) encontró que las hemorragias masivas en las extremidades representaban más del 9% de todas las muertes en Vietnam. Sin embargo, de las tres principales causas de muerte evitable, fue alrededor del 60%. De manera similar, Eastridge et al. (Figura 2) encontró que el 91% de los pacientes potencialmente sobrevivientes murieron por hemorragia.
Esto está directamente relacionado con el sector civil. Desde 2001, ha habido más de 2.000.000 de muertes por traumatismos. Durante los últimos 10 años en los Estados Unidos, ha habido más de 400.000 muertes potencialmente supervivientes, la mayoría de las cuales fueron hemorragias. La vacilación en tratar de inmediato una hemorragia masiva es una razón importante para aplicar inmediatamente un torniquete.
El método más fácil, rápido y eficaz para controlar la hemorragia es mediante la aplicación de un torniquete. Si después de abordar las amenazas a la vida, se determina que la hemorragia no necesitaba torniquete, se puede convertir. Dos horas de torniquete son seguras y se utilizan de forma regular en cirugías ortopédicas. Finalmente, no se habla de la reanimación con líquidos durante la identificación y el tratamiento de una hemorragia masiva.
CONTROL DE LAS VÍAS AÉREAS
“A nos recuerda que las vías respiratorias siguen siendo un elemento clave en el cuidado de las lesiones traumáticas graves. De BLS a ALS, el paciente necesita una vía aérea permeable para sobrevivir”.
Esto no me dice nada sobre qué hacer con una vía aérea, cómo evaluarla o cómo tratar los problemas que surjan. Parece implicar que es apropiado simplemente tomar las vías respiratorias del paciente cuando el paramédico o el técnico de emergencias médicas lo consideren oportuno. Que también se convierte en respiratorio. Si un paciente puede respirar por sí solo y mantener sus propias vías respiratorias, debería hacerlo. Los estudios demuestran una mayor mortalidad con RSI y vías respiratorias avanzadas.
En el estudio de Bellamy, la oclusión de las vías respiratorias solo representó el 1% de las muertes, a diferencia de Eastridge et al, donde la oclusión de las vías respiratorias fue del 7,9%. ¿Qué pasó entre Vietnam y las guerras de Irak y Afganistán? No está claro, pero merece más atención que la que el paciente necesita con una vía aérea permeable. Hay tres tipos de pacientes que pueden presentarse, la víctima inconsciente que requeriría un simple golpe en la mandíbula.
La víctima consciente con una obstrucción de las vías respiratorias o una obstrucción inminente de las vías respiratorias puede necesitar maniobras básicas de las vías respiratorias o la inserción de un NPA. Si estos no funcionan, entonces se requiere una cricotiroidotomía (cric). Esta es una diferencia importante entre la medicina militar y civil, pero debe considerarse en los servicios de emergencias médicas. La habilidad de intubación es difícil de enseñar y aún más difícil de mantener. Sin embargo, un cric es en realidad una habilidad más fácil, ya que es un procedimiento quirúrgico simple.
Se requiere una formación mínima y la formación de mantenimiento se puede completar en maniquíes. ¿Qué técnica debería utilizar? Según un par de estudios, Cric-Key ha demostrado ser eficaz y con menos errores que la técnica abierta. En la medicina civil, incluso la idea de una crisis está mal vista y algunas personas pueden hacer preguntas.
Hay varias razones para esto, pero en traumatología, puede ser una buena opción frente a la intubación oral (otra habilidad del SEM que ha sido objeto de escrutinio en los últimos años).
SOPORTE RESPIRATORIO
"Ayudar al paciente o hacerse cargo de la respiración puede mover más aire y al mismo tiempo disminuir el esfuerzo respiratorio del paciente al usar tanto oxígeno".
¿Dónde queda la valoración del sistema respiratorio para identificar algún traumatismo torácico? El objetivo principal de la evaluación respiratoria es identificar un traumatismo torácico penetrante y una posible herida por succión en el pecho. Una vez que se haya aplicado un sello torácico, debe continuar monitoreando la presencia de neumotórax a tensión. Bellamy y Eastridge nuevamente tienen cifras diferentes, 5% y 1,1%, respectivamente.
Esto podría deberse a diversas razones, una posible explicación es la mayor protección de los chalecos antibalas durante las guerras de Irak y Afganistán. Relacionando esto con el EMS, podría haber un mayor parecido con los datos de Bellamy y requerir mayores descompresiones con aguja. En el ejército, los criterios para realizar una descompresión con aguja son bajos, el paciente debe tener un traumatismo penetrante y dificultad para respirar.
Esto se debe a la falta de ciertos tipos de equipos médicos en combate. Por lo general, no se lleva un estetoscopio y se debe confiar en otros métodos para evaluar el sistema pulmonar. Además de los dos criterios mencionados, otros signos son alteración del estado mental y pulso radial débil o ausente. Si una víctima tiene un traumatismo penetrante, colocarle una aguja de calibre 14 de 3,25 pulgadas en su pecho no causará un daño significativo y ciertamente no causará un neumotórax a tensión. Lo más importante es que si hay un neumotórax a tensión, lo aliviará y salvará la vida del paciente.
Esta es otra habilidad que está mal vista en EMS. Se utilizan sellos torácicos en EMS, pero rara vez un paciente recibirá una descompresión con aguja. En mis ocho años en EMS, hice exactamente dos. Para ser justos, se necesita tiempo para que se desarrolle un neumotórax a tensión, y muchos servicios del centro de la ciudad llegan al centro de traumatología antes de que pueda desarrollarse. Finalmente, no hay discusión sobre el uso del CO2 espirado final, la oximetría de pulso, el uso de oxígeno suplementario, todos los cuales se utilizan para monitorear o tratar a una víctima.
Lo hace bien, pero probablemente debería haberlo mencionado antes en su artículo.
“Tenga en cuenta que la ventilación excesiva también puede hacer más daño que bien. La ventilación proporcionada con demasiado volumen, velocidad o fuerza puede aumentar la presión en el pecho, reduciendo el retorno de sangre al corazón. Esto puede tener un efecto negativo en la circulación, especialmente en pacientes traumatizados que progresan hacia el shock”.
CIRCULACIÓN
“La C en MARZO se refiere al shock. Después de abordar la hemorragia masiva, las vías respiratorias y la respiración, debemos optimizar la circulación del paciente. Se aplican los métodos estándar para mejorar la circulación, como acostar al paciente en posición horizontal, mantener la temperatura corporal y reanimación cuidadosa con líquidos”.
Todo este párrafo es erróneo, aquí se aborda la evaluación y el tratamiento del shock, pero no es lo único. Desde el punto de vista de la evaluación, se deben identificar otras hemorragias que no pongan en peligro la vida, evaluar el pulso y la presión arterial. Al igual que los estetoscopios, en el entorno de combate, los manguitos de presión arterial no se utilizan y las pautas recomiendan evaluar si hay shock con pulso radial débil o ausente o estado mental alterado.
Creo que se deberían llevar manguitos para medir la presión arterial y lo he llevado durante los últimos años. El EMS tiene una gran ventaja ya que hay manguitos de presión arterial por todas partes. Cualquier valor sistólico inferior a 80 mmHg se considera hipotensión y una indicación de shock. Para los tratamientos, se debe reevaluar cualquier torniquete aplicado y, si es posible, se debe completar la conversión, abordar el sangrado que no pone en peligro la vida y comenzar un bloqueo de solución salina/obtener acceso intravenoso.
Aquí es donde comienza la reanimación, según las pautas de TCCC en orden descendente de preferencia, sangre completa, concentrado de células, plasma y plaquetas 1:1:1, concentrado de células y plasma 1:1, ya sea concentrado de células o plasma, finalmente Hextend y luego Plasma. -Lyte A. Cloruro de sodio al 0,9% o solución salina normal no se encuentra en ningún lugar en la reanimación de traumatismos, y por una buena razón. A veces es difícil conseguir sangre completa, pero incluso aquí en los EE. UU., las unidades de EMS transportan sangre completa. Como también aludió el autor al principio, cualquier reanimación debe ser hipotensiva, independientemente del líquido utilizado.
También tenía razón en cuanto a la dilución del volumen intravascular, pero eso ocurre predominantemente con Hextend y cristaloides (líquidos claros). Si bien la mayoría de las pautas recomiendan reanimar a una presión sistólica de 90 mmHg, si se utiliza sangre total, probablemente sea seguro reanimar a una presión sistólica de 100 mmHg. Se debe administrar ácido tranexámico (TXA) si se sospecha que el paciente recibirá una transfusión de sangre. Finalmente, en esta sección falta una discusión sobre las fajas pélvicas para entablillar las fracturas pélvicas sospechosas.
HIPOTERMIA
Tiene toda la razón en esta primera frase y no se le puede enfatizar lo suficiente.
"La hipotermia es un factor crítico en la atención de traumatismos que no se analiza a menudo en el SEM".
Sin embargo…
"Es una parte clave de la llamada tríada traumática de la muerte, que incluye hipotermia (baja temperatura corporal), H+ (acidosis, que altera la capacidad de la sangre para transportar oxígeno adecuadamente) e hipocoagulabilidad (sangre diluida o sangre que tiene un capacidad reducida de coagulación)”.
El problema con la tríada letal es que a menudo es iatrogénico... porque mucha gente en el SEM todavía usa líquidos claros para reanimar a pacientes traumatizados. No es culpa de los paramédicos, ellos no redactan los protocolos. Sin embargo, los proveedores prehospitalarios deben reconocer el papel que desempeñan en el shock, y el autor parece aludir a esta cuestión.
En general, la coagulopatía asociada con el shock hemorrágico probablemente se deba más a la interrupción de la cascada de coagulación. Lo más probable es que la coagulopatía traumática aguda (ATC) sea el problema más importante en la coagulopatía inducida por trauma (TIC) (Figura 3). En TIC, tanto el ATC como la tríada letal podrían abordarse con el uso de sangre total y métodos de calentamiento agresivos.
LESIÓN CRANEAL
“La atención de las lesiones en la cabeza consiste prácticamente en garantizar que una lesión primaria (el impacto inicial) no se convierta en una lesión secundaria permanente (lesión causada o empeorada por una atención inadecuada del SEM). La atención a pacientes con lesiones graves en la cabeza debe evitar esas bombas H:
- Hipoxia: incluso una caída momentánea en la saturación de oxígeno puede causar una lesión cerebral secundaria permanente.
- Hiperventilación: como ya se mencionó, una ventilación excesiva o demasiado rápida puede empeorar el shock. Además, la hiperventilación expulsará demasiado CO2, lo que provocará vasoconstricción cerebral y disminuirá aún más la perfusión al cerebro.
- Hipotensión: a medida que aumenta la presión intracraneal, también aumenta la presión arterial necesaria para perfundir el cerebro. La regla general es evitar la presión arterial sistólica por debajo de 90 mm/Hg.
- Hipoglucemia: si bien no hay nada inherente a una lesión en la cabeza que haga bajar el nivel de azúcar en la sangre, un cerebro lesionado privado del azúcar necesario tendrá un resultado peor”.
Esta discusión no es necesariamente incorrecta y proporciona una buena manera de recordar los problemas asociados con las lesiones en la cabeza. Desde la perspectiva de la atención táctica en el campo, las lesiones en la cabeza no se abordan en profundidad. Hay una discusión más sustancial durante la parte de evacuación táctica de las pautas, que para los EMS es más aplicable. Agregaré, en las pautas del TCCC, “las víctimas con TBI moderada/grave deben ser monitoreadas para detectar:
- Disminuciones en el nivel de conciencia.
- dilatacion pupilar
- La PAS debe ser >90 mmHg
- O2 sat > 90
- Hipotermia
- PCO2 (si se dispone de capnografía, mantener entre 35-40 mmHg)
- Traumatismo craneoencefálico penetrante”.
Si hay signos y síntomas de hernia cerebral, la víctima debe ser tratada con 250 ml de solución salina hipertónica al 3-5 % e hiperventilar al paciente a una velocidad de 20 respiraciones por minuto. Para la hiperventilación se debe utilizar la mayor concentración de oxígeno posible. La cabeza de la víctima debe estar elevada 30 grados. Finalmente, en MARZO no hay nada sobre cómo abordar la hipoglucemia, pero puede ser apropiado en EMS.
El algoritmo MARCH se puede ampliar para incluir PAWS, que aborda analgésicos P, antibióticos A, heridas W y férulas S.
Es fantástico ver programas como TCCC y sus métodos asociados (MARZO) abriéndose paso en la medicina civil y los servicios de emergencias médicas. Sé que el autor tenía buenas intenciones y quería compartir una excelente manera de abordar al paciente traumatizado. Parece que estaba tratando de tomar algunos conocimientos estándar de atención de traumatología de los SEM y aplicar el concepto de MARCH para mejorar el enfoque actual. Realmente aprecio sus esfuerzos. Sin embargo, se debe comprender por qué los protocolos de atención de lesiones/medicina del campo de batalla están escritos de esa manera y la evidencia que lo respalda.