Cuidado de campo prolongado: más allá de la “hora dorada”

Cuando la mayoría de las personas imaginan la medicina militar, pueden imaginar disparos y explosiones, soldados y vehículos fuertemente blindados, primeros auxilios administrados según los estrictos protocolos de Atención Táctica de Víctimas en Combate (TCCC, por sus siglas en inglés) y un movimiento rápido a través de un sistema bien establecido para enviar equipos quirúrgicos y hospitales de combate. Esta ha sido la experiencia común de la mayoría de los proveedores de servicios médicos militares desde poco después de 2001. Como resultado, la medicina militar ha mejorado sustancialmente la atención traumatológica y la estabilización en este entorno operativo. En 2008, el entonces Secretario de Defensa, Robert Gates, emitió el mandato de que toda evacuación médica militar a un cirujano debía realizarse en menos de 60 minutos. Este mandato resultó en una reducción del tiempo total hasta la cirugía y fue anunciado como un cambio de paradigma clave para un sistema médico militar que contribuyó directamente a la tasa de mortalidad más baja de cualquier conflicto en la historia. ¹ Esta situación operativa, sin embargo, está cambiando. Ya no podemos centrarnos únicamente en la “Hora Dorada” de la atención prequirúrgica; debemos mirar más allá de las horas y tal vez incluso de los días.

Con la reducción de tropas y la disminución de verdaderas misiones de combate en teatros de operaciones definidos en lugares como Irak y Afganistán, el ejército estadounidense, en particular las Fuerzas de Operaciones Especiales (SOF), se despliega continuamente en misiones ampliadas en muchos otros países. Las SOF se encuentran en lugares remotos y austeros de todo el mundo. Los médicos altamente capacitados, que a menudo trabajan en equipos pequeños, trabajan sin supervisión directa y, en muchos entornos, no cuentan con el apoyo de una infraestructura médica sólida del primer mundo. La evacuación médica hacia atención quirúrgica o atención médica definitiva en muchos de estos lugares se mide en días, no en horas. Lugares como el África subsahariana, el Sudeste Asiático, los antiguos estados soviéticos de Europa del Este y áreas remotas de América del Sur presentan entornos desafiantes para el proveedor médico remoto.

A la luz de estas situaciones y de la creciente necesidad de ampliar nuestra perspectiva médica para concentrar una vez más la gestión de víctimas en el tratamiento de pacientes graves y críticos, tanto traumatológicos como médicos, se ha ordenado a las SOF de EE. UU. que se reenfoquen en nuestras misiones más tradicionales. Esta tarea requiere necesariamente un enfoque ampliado en lo que respecta a la formación y preparación médica. A la luz de estas realidades operativas en evolución, la atención prolongada sobre el terreno ha surgido como un área de enfoque en la capacitación y educación médica de las SOF.

Atención de campo prolongada (PFC se define como “atención médica de campo, aplicada más allá de los 'plazos de planificación doctrinales' por un SOCM [médico de combate de operaciones especiales]) o superior, con el fin de disminuir la mortalidad y morbilidad de los pacientes. Utiliza recursos limitados y se mantiene hasta que el paciente llega a un nivel de atención adecuado”. Esta definición fue desarrollada y adoptada por un panel de expertos médicos de las SOF de la Organización del Tratado del Atlántico Norte (OTAN) y refleja la gestión prolongada de víctimas graves en un campo o entorno austero con recursos limitados. Este enfoque de problemas médicos complejos refleja la medicina natural en su alcance y aplicación y, de hecho, tiene aplicación directa a la práctica médica no militar.

El tratamiento de la morbilidad y la mortalidad por todas las causas en un entorno austero requiere formación y conceptos avanzados, alejándose de los típicos algoritmos prehospitalarios basados ​​en protocolos. En cambio, este enfoque se basa en la evaluación del paciente y la toma de decisiones médicas complejas, combinadas con opciones avanzadas de tratamiento médico y quirúrgico y junto con sólidas habilidades de enfermería y reevaluación. Los médicos avanzados o los proveedores austeros deben estar capacitados para utilizar habilidades que tradicionalmente se pensaba que estaban fuera de su alcance, desafiando el uso exclusivo de protocolos estrictos de atención prehospitalaria. Las técnicas avanzadas de reanimación y la combinación de las mejores prácticas de medicina de emergencia y medicina de cuidados intensivos, compartidas en pautas publicadas y a través de las enseñanzas de proveedores experimentados, deben incorporarse a la capacitación tradicional de estos proveedores “prehospitalarios” avanzados. Para maximizar la experiencia educativa se deben combinar conferencias en el aula, rotaciones clínicas en instalaciones de tratamiento y problemas de campo que consisten en entornos operativos desafiantes.

También puede haber una desviación de los “roles” doctrinales de la OTAN en materia de atención médica, en los que las capacidades están vinculadas a instalaciones, sitios de tratamiento o categorías de proveedores claramente definidas. Para los pacientes traumatizados en particular, se justifica un cambio de paradigma para conceptualizar el tratamiento en términos de atención prequirúrgica. La atención prequirúrgica incorpora todos los aspectos de la atención doctrinal previa a la atención quirúrgica de Función II, desde primeros auxilios/respondedores no médicos, hasta médicos/paramédicos de combate, hasta los niveles de atención del puesto de socorro/Rol I. En muchas situaciones de PFC, la disponibilidad de atención hospitalaria o quirúrgica prácticamente no está disponible durante las primeras fases críticas de una enfermedad o lesión. El contexto operativo incorpora el concepto de evacuación retrasada o prolongada de pacientes con atención avanzada en ruta, reconociendo que el objetivo de gestionar a los pacientes es, en última instancia, llevarlos a un centro médico sólido y fijo tan pronto como sea práctico. La realidad obliga a que el debate se centre en las mejores prácticas para mejorar la supervivencia y reducir la morbilidad impulsando la capacidad, incluso si esa capacidad ha estado tradicionalmente “basada en los hospitales”. Separar las capacidades de los entornos de práctica tradicionales, ya sea la administración de sangre y productos sanguíneos o técnicas de diagnóstico avanzadas como la ecografía en el punto de atención o las pruebas rápidas de laboratorio, es un elemento esencial en el enfoque analítico de PFC.

El problema de la “economía médica” (el desajuste entre la oferta y la demanda de activos médicos críticos) es otra consideración crítica clave para PFC. Simplemente hay unidades militares más pequeñas desplegadas en lugares más austeros que nunca. Hay muy pocos equipos quirúrgicos de campo y capacidades médicas avanzadas remotas para apoyar adecuadamente a cada unidad individual o ubicación austera según la doctrina militar actual. En previsión de una guerra limitada en curso con las redes terroristas globales, por ejemplo, el Departamento de Defensa de Estados Unidos (DoD) enfrenta un desafío único y sin precedentes. ¿Cómo apoyará médicamente el Departamento de Defensa a numerosos equipos pequeños que operan en lugares remotos repartidos por todo el mundo? Incluso en un sistema médico militar posterior a Irak y Afganistán bien equipado con experiencia y recursos de combate, es evidente que no hay suficientes recursos quirúrgicos o de cuidados críticos para respaldar las operaciones globales de equipos y misiones tan diversos. La evacuación global, otra capacidad para salvar vidas proporcionada tradicionalmente por la Fuerza Aérea de Estados Unidos, está terriblemente limitada por las pistas de aterrizaje, el clima, los tiempos de vuelo prolongados y los permisos políticos poco confiables en países inestables. Incluso si el plan es “sacar a la víctima” en cualquier avión disponible, el proveedor médico de campo debe considerar una preparación y capacitación adecuadas para brindar reanimación y atención continua durante muchas horas o días.

A la luz de estas necesidades observadas y los desafíos emergentes, el Comando de Operaciones Especiales de los Estados Unidos y la Asociación Médica de Operaciones Especiales formaron el Grupo de Trabajo de Atención de Campo Prolongada (PFC WG) para abordar este conjunto de problemas operativos. A finales de 2013, los médicos de SOF reconocieron que su práctica actual no se centraba en las habilidades necesarias para manejar pacientes complejos a lo largo del tiempo. La razón de esta degradación era simple: los 12 años anteriores de combate contaban con sólidas estructuras de apoyo médico y de evacuación. En el punto álgido del conflicto de Irak, algunos proveedores experimentados afirmaron que un paciente herido en combate podía ser entregado a un cirujano y estar en la mesa del quirófano en menos de 7 minutos. Con el desarrollo y puesta en marcha de un sólido sistema de evacuación y cirugía avanzada, los médicos de las SOF tuvieron pocas oportunidades de utilizar sus habilidades quirúrgicas/médicas más avanzadas, lo que dio lugar a que en todo el sistema se restara importancia a la atención prolongada avanzada en aras de los puntos de salvación de vidas. -Atención traumatológica por lesiones. Las habilidades de trauma y TCCC siempre serán fundamentales para el médico SOF, pero las otras capacidades médicas únicas de los médicos, aunque se enseñan en los programas de certificación iniciales, a menudo no se utilizan debido a la fácil disponibilidad de atención definitiva en este sólido sistema de trauma. Posteriormente, esto condujo a un análisis y un esfuerzo resultante para reorientar la capacitación en ciertos aspectos y habilidades, concentrándose específicamente en aspectos de la medicina de emergencia y cuidados intensivos que finalmente produjeron una lista de capacidades básicas. Las 10 Capacidades Básicas se definieron como un medio para caracterizar áreas de capacitación y enfoque para la educación, así como el análisis de misión y la logística.

El contexto operativo de la atención es inherente a cualquier misión SOF, entorno natural o entorno de práctica austero. Teniendo en cuenta diversos entornos de práctica, para incluir limitaciones en equipos y transporte, el contexto operativo de PFC se definió en categorías generales de “camión, camión, casa, avión”. Al aplicar las capacidades necesarias en el contexto operativo específico de una misión, se puede desarrollar un plan de apoyo médico avanzado personalizado. El contexto operativo es un concepto familiar para los proveedores de medicina austera o salvaje, quienes inherentemente comprenden las limitaciones del equipo médico transportado en mochilas, los campamentos base y la evacuación en helicópteros. Como ejemplo popular de aplicación del contexto operativo de PFC, consideremos que el Campamento Base del Everest serviría como ejemplo de “casa” y un vehículo de búsqueda y rescate remoto, tal vez una máquina de nieve o un vehículo todo terreno, como “camión”. El contexto operativo y las capacidades básicas de PFC se recogen en los documentos de posición del PFC WG publicados recientemente en el Revista de Medicina de Operaciones Especiales . ^{2 , 3}

La capacitación y educación de PFC en SOF va más allá de la mecánica del tratamiento de condiciones definidas en un método basado en protocolos y se centra en la fisiopatología de la enfermedad. Al reconocer la amplia gama de presentaciones de enfermedades graves o complicaciones de traumatismos, la educación y capacitación de PFC enfatiza las habilidades de atención al paciente, habilidades quirúrgicas, diagnósticos avanzados y habilidades de enfermería. Un mayor énfasis en el manejo del dolor y las técnicas básicas de anestesia es un ejemplo de las recomendaciones ampliadas más allá de los aspectos basados ​​en protocolos de TCCC. Al incorporar las mejores prácticas de algoritmos y listas de verificación, junto con un enfoque holístico hacia el paciente, la gestión de PFC tiene como objetivo dotar al proveedor médico de herramientas para gestionar tanto su equipo (como facilitadores médicos) como la atención del paciente, al tiempo que mejora su pensamiento crítico para situaciones complejas. problemas.

Única en medicina prehospitalaria, la formación PFC pone especial énfasis en la teleconsulta con los especialistas adecuados. Al involucrar a una red más amplia de consultas médicas para brindar cuidados críticos en el futuro, buscamos utilizar las mejores prácticas de atención multiespecializada en el hospital para el manejo de cuidados críticos de los pacientes. La teleconsulta, preferiblemente en vivo (sincrónica), representa otro cambio de paradigma para la medicina militar. En lugar de llevar al paciente al cirujano o a la unidad de cuidados intensivos (UCI), lleve la UCI o al cirujano al paciente de forma virtual. La medicina natural ya ha demostrado la validez de este concepto. Considere el éxito de la transmisión de imágenes de ultrasonido en tiempo real desde un patrullero de esquí en la montaña a un médico en el hospital a muchos kilómetros de distancia, guiando el uso de la sonda por parte del patrullero y guiando virtualmente el examen y el tratamiento.

La medicina de las SOF, y el PFC WG en particular, han tenido un enfoque imparcial para garantizar que se brinde capacidad en el lugar correcto de manera oportuna durante el manejo de víctimas graves y críticas. TCCC ha revolucionado y redefinido las habilidades proporcionadas en el campo de batalla con la adaptación de vías respiratorias quirúrgicas, toracostomías con aguja, toracotomías de tórax y técnicas quirúrgicas similares generalmente reservadas para el tratamiento de pacientes hospitalarios. PFC exige que la mayoría de las mejores prácticas actuales incluyan estas habilidades quirúrgicas y otras, para incluir transfusiones de sangre entera fresca, manejo de ventiladores, manejo avanzado del dolor y habilidades básicas de anestesia. Anticipamos que la exploración continua de las técnicas de manejo de pacientes por parte de SOF Medicine y el análisis cuidadoso de los informes de casos en curso informarán a la comunidad médica civil y, en particular, a los proveedores remotos y austeros.

Al comprender que la realidad operativa dicta que algunos pacientes serán tratados en entornos austeros y avanzados, lejos de la atención quirúrgica y de UCI definitiva, reconocemos que algunos pacientes no retrocederán en el sentido tradicional de evacuación oportuna. La Hora Dorada, el tiempo que transcurre desde el trauma inicial hasta la intervención quirúrgica, no se alcanzará como comúnmente esperamos en la doctrina médica militar moderna. Dadas esas limitaciones, debemos aceptar situaciones en las que operativamente no podemos transportar a un paciente de regreso a las capacidades de un centro hospitalario sólido y, por lo tanto, tenemos la responsabilidad de diseñar un paradigma de gestión médica que brinde capacidades para salvar vidas al paciente. En este sentido, el PFC WG está liderando la recopilación de ciencia y mejores prácticas a través de un empirismo enfocado para permitir una educación, capacitación y práctica médica relevante. El objetivo final es garantizar que la misma atención que brindamos a los miembros del servicio heridos en conflictos armados en teatros de guerra definidos esté disponible en entornos remotos, austeros y salvajes de todo el mundo. Esperamos que las mejores prácticas puedan compartirse e incorporarse en las pautas de tratamiento, la educación médica y las iniciativas de investigación y desarrollo para beneficiar a todos los proveedores, tanto civiles como militares, que prestan servicios en entornos de práctica desafiantes.

Para obtener más información, consulte: PFCare.org y www.specialoperationsmedicine.org .

Divulgaciones: El Dr. Keenan se desempeña como coordinador del Grupo de Trabajo de Atención de Campo Prolongada de la Asociación Médica de Operaciones Especiales (SOMA PFC WG). El Dr. Riesberg es miembro del comité directivo del SOMA PFC WG y asumió el puesto de coordinador en junio de 2017.

Apoyo financiero/material: Ninguno.