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Coronavirus, COVID-19, COVID19, Novel Coronavirus 2019, SARS-CoV-2, Uncategorized

COVID-19: Manejo de las vías respiratorias

Marco Torres |

El nuevo coronavirus 2019 se informó por primera vez en Wuhan, China, a finales de diciembre de 2019. El brote fue declarado una emergencia de salud pública de importancia internacional en enero de 2020 y el 11 de marzo de 2020, el brote fue declarado pandemia mundial. La propagación de este virus ahora es global y atrae mucha atención de los medios. El virus ha sido denominado SARS-CoV-2 y la enfermedad que causa se conoce como enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Este nuevo brote ha estado produciendo mucha histeria y se están difundiendo verdades falsas; sin embargo, los datos sobre la biología, la epidemiología y las características clínicas aumentan diariamente, lo que lo convierte en un objetivo en movimiento. Esta publicación servirá como un resumen del manejo de las vías respiratorias con respecto al COVID-19.

Para volver a la publicación principal, haga clic en la imagen de abajo…

Manejo de las vías respiratorias de pacientes con COVID-19 [12][34]:

  • Esta es una lista de recomendaciones generales del Hospital del Distrito Norte de Hong Kong [3]
    • Los procedimientos que generan aerosoles, como la ventilación no invasiva (NIV), la cánula nasal de alto flujo (HFNC), la ventilación con bolsa-mascarilla (BMV), los nebulizadores y la intubación son procedimientos de riesgo particularmente alto.
    • Los dispositivos para las vías respiratorias que proporcionan 6 l/min o más de oxígeno se consideran de alto flujo y se debe desaconsejar su uso si no se dispone de una sala de aislamiento para infecciones transmitidas por el aire.
    • En pacientes con sospecha de COVID-19, actualmente se recomiendan precauciones de transmisión aérea, higiene de manos y uso de equipo de protección personal (EPP).
    • El uso de guantes dobles, como práctica estándar, podría brindar protección adicional y minimizar la propagación a través de la contaminación por fómites al equipo circundante después de la intubación.
    • Se debe considerar la intubación temprana en un paciente con deterioro de la condición respiratoria.
    • Tenga listo un plan de vía aérea de respaldo antes de la intubación.

  • Oxigenación no invasiva
    • Se puede proporcionar oxígeno suplementario con puntas nasales , pero se debe usar una mascarilla quirúrgica sobre la cara y las puntas del paciente para reducir la propagación de las gotas.
    • En teoría, la HFNC puede aumentar el riesgo de propagación viral mediante la generación de aerosoles. Sin embargo, se preferiría esto más una mascarilla quirúrgica a CPAP/BiPAP [3]
      • HFNC está reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria causada por COVID-19 (sin embargo, si se recomienda utilizar aislamiento en el aire) [ El enlace está AQUÍ ]
      • Los médicos utilizan la CNAF para el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria causada por COVID-19 en Wuhan, en la provincia de Hubei, China, y Milán, en la provincia de Lombardía, Italia (y otros países).
    • En general, se debe evitar CPAP/BiPAP (en teoría, podría usarse si se dispone de un filtro de exhalación viral adecuado y en la sala de aislamiento de transmisión aérea adecuada).
    • PUNTO CLAVE: Si agrupa a pacientes de alto riesgo y usa EPP adecuado, puede utilizar la VNI de forma segura (esto es lo que están haciendo en Italia)
    • Consulte también la publicación en PulmCrit: ¿Podría ser...CPAP el mejor modo de soporte no invasivo para COVID-19?

[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=C78VTEAHhWU[/embedyt]

Paquetes de intubación COVID19 y preoxigenación para intubación a través de Scott Weingart, MD del sitio web de EMCrit

  • Máscara HiOx [ El enlace está AQUÍ ]
    • Posible solución a NIV/HFNC
    • Dos correas para la cabeza crean un sello hermético en la cara del paciente.
    • Sin agujeros en la máscara
    • Ofrece mayor FiO2 con menor flujo (8 LPM)
    • Exhalación: el aliento del paciente sale por la válvula de exhalación unidireccional (flecha roja) (conector estándar de 22 mm); El O2 que fluye llena el depósito inspiratorio al mismo tiempo (flecha azul)
    • Inhalación: suministra 100 % de O2 a través de una válvula inspiratoria unidireccional a la mascarilla (flecha azul); El flujo de O2 crea presión contra la válvula de dilución que permite el llenado del depósito inspiratorio (flecha azul)
    • Mayor demanda de inhalación: si la demanda es >0,75 l del depósito, la válvula de dilución permite el llenado con aire ambiente (flecha amarilla)

CPAP improvisada (iCPAP) [8]

  • Esto puede ser útil en entornos de bajos recursos o durante una pandemia de COVID-19 donde es posible que no haya ventiladores disponibles.
  • Un sistema CPAP improvisado con equipo disponible localmente podría proporcionar un medio de asistencia respiratoria (es decir, esto es como "CPAP de burbuja" en los recién nacidos)
  • 10 voluntarios sanos utilizaron iCPAP con una presión de 5 cmH20
  • Monitoreado durante 30 minutos.
  • iCPAP mantuvo una presión positiva en las vías respiratorias en todos los sujetos
    • Presión espiratoria media (PE) = 5,1 cmH20
    • Presión inspiratoria media = 3,2 cmH20
  • Hubo una pequeña disminución en la EP promedio (5,28 frente a 4,88 cmH20) y una tendencia hacia una disminución de la IP (3,26 frente a 3,07 cmH20) durante 30 minutos
  • No hay diferencias en la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria o el EtCO2 durante 30 min.
  • La experimentación limitada con valores de presión más altos sugirió que este dispositivo podría mantener de manera confiable 8,0 cmH20 de PEEP (no se probaron presiones superiores a esta).
  • ADVERTENCIA: Se deberían realizar más estudios para probar el sistema iCPAP en pacientes con dificultad respiratoria
  • Vea el tweet a continuación para conocer el equipo y la configuración.

  • Nebulización de Medicamentos:
    • Debería ser evitado
    • Los broncodilatadores deben administrarse mediante inhaladores de dosis medidas.
    • Asma/EPOC de leve a moderada: MDI con espaciador
    • Asma grave/EPOC: 0,1 – 0,3 mg de Epi + intubación temprana
    • Opción potencial: máscara NIPPV (sin ventilación) + adaptador múltiple – 15 mm x 22 mm + configuración de nebulizador + filtro viral

Idea e imagen de Scott Weingart, MD del sitio web de EMCrit

CPAP sin NC O2 y O2 del puerto EtCO2 de Scott Weingart, MD del sitio web de EMCrit

  • Intubación:
    • Paciente de alto riesgo + Procedimiento de alto riesgo = Mayor nivel de precauciones (idealmente, desea estar en una sala de aislamiento en el aire con EPP adecuado para el aire/gotas más protección para los ojos con máscara N95 o PAPR)
      • Las salas de ventilación con presión negativa son ideales para minimizar la exposición a aerosoles y gotitas. Cuando esto no sea posible, se recomiendan salas de presión normal con puertas cerradas.
    • La persona más capacitada en intubación debe realizar el procedimiento para minimizar los intentos.
    • Optimice la preoxigenación con medios que no generen aerosoles: cama con la cabeza elevada, maniobras de las vías respiratorias (es decir, empuje de la mandíbula), uso de válvulas de presión espiratoria final positiva y complementos de las vías respiratorias [3]
    • Succión: asegúrese de utilizar sistemas de succión cerrados y no sistemas de succión abiertos para minimizar la aerosolización.
    • Preoxigenación (Esto supone EPP completo = bata, guantes, N95/PAPR, protección para los ojos, sala de aislamiento negativo):
      • La oxigenoterapia nasal (vía estándar o HFNC) no debe usarse durante la oxigenación preox ni para la oxigenación apneica debido al riesgo de aerosolización del virus. Si los pacientes reciben HFNC, se debe apagar antes de quitarles la mascarilla y la cánula nasal para minimizar la aerosolización.
      • La BVM antes de la intubación puede generar aerosoles y generalmente no debe usarse (nuevamente, en teoría se podría usar un filtro de exhalación viral entre la bolsa de reanimación y la mascarilla o el tubo endotraqueal).
        • Si se requiere BVM, se debe utilizar una mordaza de dos manos + filtro viral + ventilación suave.
        • Considere colocar una cortina transparente sobre la cara del paciente para minimizar la aerosolización (por ejemplo, puede ser una bolsa de posesión transparente del paciente).

CPAP para apnea a través de George Kovacs, MD (Twitter: @kovacsgj )

De la declaración de consenso de la Sociedad Australiana de Vías Aéreas Seguras [4]

      • Dispositivo supraglótico: utilice un dispositivo de segunda generación ya que tiene una buena presión de sellado durante la VPP. Aunque no existe evidencia sólida, los dispositivos supraglóticos probablemente sean mejores opciones que la BVM. Los dispositivos son fáciles de colocar, ahorran energía hombre/mujer, tienen mejor presión de sellado que BVM y, por lo tanto, reducen la exposición del personal.
    • La RSI es el tratamiento de elección para la intubación y todos los pacientes deben recibirlo, ya que una sedación y paralización inadecuadas pueden producir tos durante la laringoscopia que también puede generar aerosoles.
      • El rocuronio 1,5 – 2 mg/kg IV tiene un inicio de acción similar al de la succinilcolina, pero debido a su vida media más larga, previene la tos o los vómitos que pueden ocurrir con la succinilcolina.
    • Se recomienda la videolaringoscopia frente a la laringoscopia directa con una pantalla separada de la hoja para evitar colocar la cara del intubador cerca del paciente.
      • Se prefiere el equipo desechable al equipo reutilizable cuando esté disponible.

Infografía del blog de LITFL (creada por Albert Chan, MD Twitter: @gaseousXchange )

De la declaración de consenso de la Sociedad Australiana de Vías Aéreas Seguras [4]

De la declaración de consenso de la Sociedad Australiana de Vías Aéreas Seguras [4]

Protocolo de intubación del sitio web de cuidados críticos de COVID

Medicamentos de intubación

Infografía de The PharmERToxGuy ( el enlace está AQUÍ )

Manejo y estrategias del ventilador[5]

  • Considere la posibilidad de realizar una prueba de HFNC con hipoxemia moderadamente grave. Esto puede evitar la intubación y la ventilación mecánica. Estos pacientes deben ser monitoreados de cerca para detectar deterioro clínico para evitar intubaciones de emergencia.
  • Cosas a considerar para pacientes intubados con relación P/F <100 – 150 mmHg:

  • Aumente la PEEP en 2 – 3 cmH 2 0 cada 15 – 30 minutos para ayudar a mejorar la saturación de O2 al 88 – 90 % con el objetivo de mantener una presión meseta en las vías respiratorias de <30 cmH 2 0
  • Presiones de conducción más bajas (presión meseta en las vías respiratorias menos PEEP) con un objetivo de 13 – 15 cmH 2 0
  • Se pueden intentar maniobras de reclutamiento (muy probablemente de poco valor), con un aumento de la presión a 30 cm H20 durante 20 a 30 s.

Ventilación para lesiones pulmonares y ARDSnet[6][7]:

[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=7Y7JfeQMz_s[/embedyt]

Video de Scott Weingart, MD del sitio EMCrit

Imágenes revisadas por pares por Scott Weingart, MD

  • Versión PDF: Ventilación mecánica para lesiones pulmonares
  • Calcular el peso corporal ideal [ el enlace está AQUÍ ]
  • Si su PIP y su meseta están elevados, esto indica enfermedad pulmonar y una menor distensibilidad del pulmón, pero si su PIP está elevada y su presión de meseta no cambia, entonces esto indica una mayor resistencia de las vías respiratorias.

  • Observaciones preliminares sobre el manejo ventilatorio de pacientes con COVID-19 en la UCI de la Sociedad Francesa de Anestesia y Medicina Intensiva (SFAR) 2020. [ El enlace está AQUÍ ]
    • Este artículo contradice el protocolo ARDSnet para pacientes con COVID-19
    • Los pacientes de la UCI con COVID-19 NO son similares a los pacientes con SDRA. Tienen hipoxia profunda con una distensibilidad pulmonar que generalmente es alta.
    • Alta distensibilidad pulmonar: vasoconstricción hipóxica. El problema principal es la perfusión pulmonar. El aumento de la PEEP y la posición en decúbito prono son de mínima ayuda para el reclutamiento de pulmones colapsados. En estos pacientes, una PEEP alta (>15 cmH20) puede comprometer el llenado cardíaco derecho.
    • Oxígeno solo versus ventilación: una FiO2 alta es más importante a corto plazo; otras intervenciones (es decir, la intubación) pueden ser más dañinas que ganar tiempo.
    • Manejo de la PEEP: debe limitarse a 8 – 10 cmH20, ya que niveles más altos no aumentarán la distensibilidad pulmonar y afectarán el retorno venoso y causarán más daño. Se deben controlar mayores aumentos de la PEEP con SvO2 y/o ecografía para evaluar la función del corazón derecho.
    • Posición prona: debe considerarse una maniobra de rescate y muy probablemente no sea beneficiosa en pacientes con un alto cumplimiento.
    • Óxido nítrico: debe considerarse para mantener la perfusión pulmonar.
    • Microtrombosis y dímero D: la microtrombosis y los eventos isquémicos asociados son comunes.
    • Volumen tidal liberal: en pacientes con alto cumplimiento, el objetivo es TV > 8 ml/kg (peso corporal ideal)
    • Determinación de la derivación: la fracción de derivación es la mejor estrategia para evaluar la oxigenación. etCO2/PaCO2 es una herramienta útil. Una relación <1 sugiere derivación elevada y espacio muerto (área de pulmón ventilada y no perfundida)
    • Línea de fondo:
      • Niveles de PEEP bajos
      • TV >6 ml/kg
      • RR <20 BPM
      • Evite la intubación, ya que tiene mayores beneficios que los costos de la intubación.
  • Paciente COVID-19 con SDRA (“CARDS”) y evitando el VILI-Vortex [12]

  • Mismo virus, dos fenotipos [8]
    • A pesar de compartir una única etiología (SARS-CoV-2), la neumonía por COVID-19 tiene dos presentaciones distintas:
    • Lo más probable es que se trate de un espectro de enfermedades relacionado con el tiempo:
      • Tipo L
        • Baja elastancia (es decir, alta conformidad)
        • Baja relación ventilación/perfusión
        • Bajo peso pulmonar
        • Baja reclutabilidad
        • Tomografía computarizada: pulmones bien aireados (-1000 a -700 HU)
      • Tipo H
        • Alta elastancia (es decir, baja conformidad)
        • Derivación alta de derecha a izquierda
        • Alto peso pulmonar
        • Alta reclutabilidad
        • Tomografía computarizada: pulmones mal aireados (-300 a 100 HU)

    • Tratamiento diferenciado basado en el modelo tipo H y L
      • Tipo L
        • Aumentar la FiO2
        • Opciones de VNI: HFNC, CPAP o VNI
        • La PEEP alta puede tener efectos perjudiciales sobre la hemodinámica
        • Ventilador: TV >6 ml/kg (hasta 8 – 9 ml/kg) – peso corporal ideal; PEEP reducida a 8 – 10 cmH2O; Posición boca abajo como maniobra de rescate.
      • En algún momento, el tipo L puede pasar al tipo H.
        • Se deben evaluar las oscilaciones de la PVC o la detección clínica de un esfuerzo inspiratorio excesivo.
        • Cuando se observa cualquiera de los dos, se debe considerar la intubación.
      • Tipo H
        • Ventilador: protocolo ARDSnet; Posicionamiento boca abajo

Infografía creada por Mark Ramzy, DO

  • Basar el manejo respiratorio del coronavirus en principios fisiológicos [10]
    • La característica respiratoria dominante de COVID-19 es la hipoxemia arterial > disminución del cumplimiento
      • Es importante basar las decisiones clínicas (es decir, la intubación) en conocimientos científicos sólidos.
      • La SpO2 puede diferir de la SaO2 (medida con cooxímetro) en +/-4%
      • Las lecturas de SpO2 >90% son difíciles porque pueden significar una PaO2 de 60 a 200 mmHg (diferentes connotaciones para el manejo)
      • La evaluación del intercambio gaseoso requiere FiO2, lo cual es difícil en pacientes no intubados
      • Los ABG pueden brindar una medida más precisa del intercambio de gases (PaO2, PaCO2 y FiO2 pueden calcular el gradiente de O2 alveolar a arterial)
        • Hipoxemia + gradiente Nl Aa O2 + Aumento PaCO2 = Hipoventilación (Poco común en COVID-19)
        • Hipoxemia + Aumento del gradiente Aa O2 + Nl PaCO2 = desajuste V/Q o cortocircuito intrapulmonar
        • Los problemas de difusión causan hipoxemia a gran altura
        • Si la PaO2 aumenta con O2 suplementario = desajuste V/Q (lo más probable es que no necesite intubación)
        • Si la PaO2 no aumenta con O2 suplementario = derivación intrapulmonar (Lo más probable es que requiera intubación)
    • La decisión de utilizar ventilación mecánica invasiva (que implica TET) debe basarse en el criterio del médico (es decir, la gestalt clínica influenciada por la saturación de O2, la disnea, la FR, la radiografía de tórax y otros factores).
      • La taquipnea aislada rara vez debería constituir el motivo principal para intubar
      • La taquipnea no es lo mismo que el aumento del trabajo respiratorio, que está determinado por la magnitud de las oscilaciones de presión pleural y TV (la palpación del músculo esternocleidomastoideo con contracción fásica (no tónica) es el signo más directo en el examen físico de un aumento del trabajo respiratorio.
      • La radiografía de tórax por sí sola no debe ser una indicación para la intubación a menos que haya un intercambio gaseoso anormal o un aumento del trabajo respiratorio.
      • El daño a órganos terminales es difícil de demostrar en pacientes con PaO2 >40 mmHg (equivalente a SpO2 ≈75%)
    • Para pacientes conectados al ventilador:
      • Evite complicaciones (la mejor manera de hacerlo es evitar la intubación a menos que sea absolutamente necesario)
      • La ventilación mecánica por sí sola no produce curación pulmonar.
      • "La forma más segura de aumentar la mortalidad por COVID-19 es el uso liberal de la intubación y la ventilación mecánica".

Configuración del ventilador LTV

Ventilador LTV: imagen de Mark Ramzy, DO (Twitter: @MRamzyDO )

Ventilador LTV como CPAP – Imagen de Mark Ramzy, DO (Twitter: @MRamzyDO )

Ventilador LTV en modos AC y SIMV: imagen de Mark Ramzy, DO (Twitter: @MRamzyDO )

[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=3xEsnPHPOfg[/embedyt]

Racionamiento justo de la atención en UCI de la red JAMA del 27 de marzo de 2020 (Tiempo del video: 40:49) [ El enlace está AQUÍ ]

Solución en circunstancias extremas (último recurso) si se están quedando sin ventiladores (ADVERTENCIA: uso no autorizado no estudiado en humanos)

[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=uClq978oohY[/embedyt]

Asignación de recursos escasos de cuidados críticos durante una emergencia de salud pública

Dejar de intubar a los pacientes por hipoxemia

Referencias:

  1. Neyman G et al. Un solo ventilador para múltiples pacientes simulados para hacer frente a una oleada de desastres. Acad Emergency Med 2006. PMID: 16885402
  2. Cera RS et al. Recomendaciones prácticas para los equipos de cuidados intensivos y anestesiología que atienden a pacientes con el nuevo coronavirus (2019-nCoV). Can J Anaesth 2020. PMID: 32052373
  3. Cheung JC y cols. Seguridad del personal durante el manejo de emergencia de las vías respiratorias por COVID-19 en Hong Kong. Lancet Respir Med 2020. PMID: 32105633
  4. Sociedad de vías respiratorias seguras. Declaración de consenso: Principios de manejo de las vías respiratorias e intubación traqueal de la Safe Airway Society específicos para el grupo de pacientes adultos con COVID-19. MJA 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
  5. Matthay MA et al. Tratamiento para el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave por COVID-19. Lancet Resp Med 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
  6. Red de Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda. Ventilación con volúmenes corrientes más bajos en comparación con los volúmenes corrientes tradicionales para la lesión pulmonar aguda y el síndrome de dificultad respiratoria aguda. NEJM 2000. PMID: 10793162
  7. WeingartSD. Manejo de la ventilación mecánica inicial en el servicio de urgencias. Ann Emerg Med 2016. PMID: 27289336
  8. Gattinoni L et al. Neumonía por COVID-19: diferentes tratamientos respiratorios para diferentes fenotipos. Medicina de Cuidados Intensivos 2020. [ Publicación electrónica antes de imprimir ]
  9. Millner BH et al. Un estudio piloto de CPAP improvisada (iCPAP) mediante mascarilla facial para el tratamiento de la dificultad respiratoria en adultos en entornos de bajos recursos. JEM 2019. PMID: 31179948
  10. Tobin MJ. Basar el manejo respiratorio del coronavirus en principios fisiológicos. AJRCCM 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
  11. Kovacs G et al. Solo los hechos: manejo de las vías respiratorias durante la pandemia de COVID-19. CJEM 2020. PMID: 32223782
  12. Marini JJ et al. Manejo de la dificultad respiratoria por COVID-19. JAMA 2020. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami ) y Mizuho Morrison, DO (Twitter: mizuhomorrison )

La publicación COVID-19: Manejo de las vías respiratorias apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .

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