Lidocaína intraarticular frente a sedación y analgesia durante el procedimiento para la reducción cerrada de la luxación anterior aguda del hombro

Antecedentes: Muchos médicos han pasado de la sedación y analgesia (PSA) a favor de la lidocaína intraarticular (IAL) para tratar la luxación anterior del hombro. El PSA, también denominado sedación intravenosa en este artículo, requiere recursos considerables, incluida la observación de enfermería individualizada, y supone una carga para el departamento de urgencias (DE). Además, muchos hospitales todavía se están recuperando de la pandemia de COVID-19 y enfrentan una escasez abrumadora de personal, y será difícil prescindir de una enfermera para el PSA. Por lo tanto, los médicos deben dotarse de múltiples enfoques para resolver problemas complejos, ya que a menudo no existe una solución única para todos. Esta revisión sistemática y metanálisis compara la eficacia de IAL con PSA y proporciona una estimación agrupada de ECA anteriores para el tratamiento de la luxación anterior aguda del hombro.

Artículo: Sithamparapillai A, Grewal K, Thompson C, Walsh C, McLeod S. Lidocaína intraarticular versus sedación intravenosa para la reducción cerrada de la luxación anterior aguda del hombro en el departamento de emergencias: una revisión sistemática y un metanálisis [publicado en línea antes de la impresión , 1 de octubre de 2022]. CJEM. 2022;1-11. PMID: 36181665

Pregunta clínica: En pacientes con luxación anterior aguda del hombro, ¿cómo se compara la IAL con el PSA para la reducción cerrada?

Que hicieron:

• Se utilizó un bibliotecario médico para buscar ensayos controlados aleatorios en las siguientes bases de datos: PubMed, OVID, EMBASE, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, ClinicalTrials.gov y bases de datos bibliográficas electrónicas hasta septiembre de 2021.
• Los datos fueron extraídos por un investigador y verificados por otro.
• Dos revisores pares evaluaron de forma independiente los ensayos clínicos potencialmente elegibles. Un tercer revisor resolvió las discrepancias cuando fue necesario.
• Los investigadores se pusieron en contacto con los autores de los ensayos RCT para obtener información adicional y acceso a los datos sin procesar cuando fue necesario.
• Se utilizó la herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo en revisiones sistemáticas de intervenciones.
• Utilización del enfoque GRADE para proporcionar un método estructurado y transparente para evaluar la calidad de la evidencia.

Criterios de inclusión:

• ECA que compararon IAL con PSA con cualquier agente para la reducción cerrada de la luxación anterior aguda del hombro en pacientes > 15 años de edad

Criterio de exclusión:

• Estudios que involucran sólo población pediátrica.
• Luxación posterior del hombro
• Fractura-luxaciones
• Configuraciones fuera del servicio de urgencias

Resultados:

Primario

• Reducción exitosa

Secundario

• Eventos adversos
• Duración de la estancia en urgencias
• Puntuación del dolor postanestesia y pre-reducción.
• Puntuación del dolor preanestesia y posreducción.
• Tiempo de procedimiento solo para reducción.
• Facilidad de reducción
• Satisfacción del paciente
• Costo

Resultados:

• Se obtuvieron 554 citas después de la búsqueda inicial.
  • Se excluyeron 483 citas por diseño, intervención o tema incorrectos.
  • 48 citas duplicadas excluidas
• 23 citas seleccionadas para revisión de texto completo
• Se incluyeron 12 ECA con un total de 630 pacientes.
  • 327 pacientes en el grupo de lidocaína intraarticular
  • 303 pacientes en el grupo PSA
  • Todos los estudios publicados entre 1994 y 2020 involucraron a poblaciones de DE de 6 países con edades comprendidas entre 16 y 89 años.

Resultados críticos:

• No hay diferencias en el éxito de la reducción entre IAL y PSA.
  (83,8% vs. 91,4%; RR 0,93; IC 95% 0,86–1,01, I2 = 69%, certeza baja)
• Se produjeron menos eventos adversos en el grupo IAL en comparación con el grupo PSA.
  (1,3% frente a 20,8%; RR 0,16; IC del 95%: 0,07–0,33, I2 = 0, certeza moderada)
• La duración media de la estancia en el servicio de urgencias fue significativamente más corta en el grupo IAL en comparación con el grupo de PSA.
  (diferencia de medias = − 1,48 h; IC del 95 %: − 2,48 a − 0,47, I2 = 93 %, certeza moderada)
• No hubo diferencias en la puntuación del dolor después de la anestesia y antes de la reducción en el grupo IAL en comparación con el grupo PSA.
  (diferencia de medias = − 0,04; IC del 95 %: − 1,10 a 1,02, I2 = 96 %, certeza muy baja)
• El tiempo del procedimiento fue significativamente mayor en el grupo IAL en comparación con el PSA
  (diferencia de medias = 8 min; IC del 95 %: 4,42–11,57, I2 = 97 %, certeza moderada)
• No hubo diferencias estadísticamente significativas en la facilidad de reducción en el grupo IAL en comparación con PSA.
  (54,5% vs. 71,8%; RR 0,78; IC 95% 0,59–1,04, I2 = 51%, certeza muy baja)
• La satisfacción del paciente disminuyó significativamente en el grupo IAL en comparación con el PSA.
  (70,5% vs. 90,4%; RR 0,80; IC 95% 0,67–0,95, I2 = 71%, certeza moderada)

Fortaleza:

• Búsqueda exhaustiva de múltiples bases de datos y evaluación independiente de elegibilidad por duplicado
• Se contactó a los autores del estudio incluido para obtener información adicional cuando fuera necesario.
• Sólo se incluyeron en el análisis los ECA que proporcionan la más alta calidad de evidencia.
• La ponderación de los ECA incluidos se distribuyó de manera bastante uniforme. Ningún artículo tuvo más del 12,6% de peso de todo el metanálisis, y 9 de 12 tuvieron más del 8% de peso.
• Estudios incluidos de 6 países diferentes.
• Utilización del enfoque GRADE para proporcionar un método estructurado y transparente para evaluar la calidad de la evidencia.
• Herramienta Cochrane de evaluación de sesgos utilizada
• Herramienta estructurada para la extracción de datos con un enfoque de resolución de discrepancias.
• Aborda preguntas clínicamente relevantes sobre el manejo del dolor procesal en el servicio de urgencias.

Limitaciones:

• Tamaño de muestra pequeño para muchos de los resultados investigados
• Criterios de inclusión estrictos: solo se incluye la luxación anterior del hombro, sin indicación de luxaciones iniciales versus repetidas
• Falta de información sobre las características de los pacientes y comorbilidades.
• Algunos resultados secundarios no se centraron en el paciente
• Los grupos de PSA recibieron diferentes combinaciones de medicamentos, incluidos ansiolíticos, analgésicos o sedantes.
• No hay estandarización de los regímenes de dosificación.
• No hay información sobre el número de intentos necesarios para obtener una reducción exitosa
• No hay información sobre las técnicas utilizadas.
• No hay información sobre los antecedentes o la habilidad del proveedor y la familiaridad con el procedimiento.
• Heterogeneidad moderada a grande entre todos los resultados excepto dos en los estudios agrupados
• No se discute la confiabilidad entre evaluadores para la extracción de datos.
• El riesgo de sesgo de cegamiento es alto, lo que puede influir en los resultados de los estudios individuales.

Discusión:

• Pacientes del grupo IAL:
  • En promedio, pasaron 1,48 horas menos en urgencias.
  • Experimentó 175 eventos adversos de fiebre por cada 1000 pacientes.
  • No experimentaron diferencias en las puntuaciones de dolor en comparación con la cohorte de PSA.
• La IAL tuvo peores resultados que el PSA en cuanto a satisfacción del paciente, tiempo del procedimiento y facilidad de reducción. No sorprende que los pacientes estén menos satisfechos con la IAL. La ansiedad y el miedo en pacientes con luxaciones articulares pueden ser difíciles de superar por completo con IAL. Sin embargo, al considerar los efectos adversos de la sedación, incluida la hipoxia y la disminución de la ventilación, los médicos probablemente preferirían menores eventos adversos y tiempos de procesamiento más rápidos en el servicio de urgencias a expensas de mayores tiempos de procedimiento, una reducción ligeramente más difícil y peores puntuaciones de satisfacción del paciente.
• La heterogeneidad (I 2 ) para el resultado primario fue del 69%, lo que representa un valor moderado. Cuando la heterogeneidad es baja, nos sentimos cómodos con el hecho de que los datos de los ensayos incluidos sean lo suficientemente similares como para formar una estimación agrupada. A medida que aumenta la heterogeneidad, nos sentimos más incómodos al combinar los datos para formar una estimación agrupada.
• Los pacientes de los diferentes ensayos recibieron diversos medicamentos y regímenes de dosificación. Diferentes agentes tienen perfiles farmacológicos, inicio y duración de acción, efectos analgésicos y efectos adversos/secundarios muy diferentes. Asimismo, dosis más altas de medicamentos pueden afectar las tasas de éxito y la duración de la sedación. Además, no hay información sobre la técnica utilizada para la reducción, el nivel de habilidad y el número de intentos. Es probable que la información tenga un impacto vital en el éxito de cualquier intento individual.
• Por la naturaleza del ensayo y el objetivo del estudio individual, los estudios individuales no pudieron estar cegados. Es de destacar que los resultados subjetivos son particularmente propensos al sesgo en un ensayo abierto. Las medidas objetivas, como el número de intentos, son menos propensas a sesgarse que la facilidad de reducción.

Conclusiones del autor: “La lidocaína intraarticular puede tener una eficacia similar a la sedación intravenosa en la reducción exitosa de las luxaciones anteriores del hombro en el servicio de urgencias con menos eventos adversos, una estancia más corta en el servicio de urgencias y sin diferencias en las puntuaciones de dolor ni en la facilidad de reducción. La lidocaína intraarticular puede ser una alternativa eficaz a la sedación intravenosa para reducir las luxaciones anteriores del hombro, especialmente cuando la sedación intravenosa está contraindicada o no es factible”.

Nuestra conclusión:

Estamos de acuerdo con la conclusión del autor. Si bien esta revisión sistemática y metanálisis tienen fallas, los datos proporcionados son provocativos. La IAL es una alternativa segura y eficaz para la reducción de la luxación anterior del hombro en el servicio de urgencias con pocos inconvenientes.

Conclusión clínica:

Considere la IAL para la reducción cerrada de la luxación anterior del hombro.

Referencias:

1. Brady WJ, Knuth CJ, Pirrallo RG. Luxación glenohumeral inferior bilateral: luxatio erecta, una presentación inusual de un trastorno raro. J Emerg Med. 1995 enero-febrero;13(1):37-42. doi: 10.1016/0736-4679(94)00110-3. PMID: 7782623.
2. Sithamparapillai, A, Grewal, K, Thompson, C, Walsh, C, McLeod, S. Lidocaína intraarticular versus sedación intravenosa para la reducción cerrada de la luxación anterior aguda del hombro en el Departamento de Emergencias: una revisión sistemática y un metanálisis. Revista Canadiense de Medicina de Emergencia. Octubre de 2022. PMID: 36181665

Publicación invitada por:

Nordia Matthews, MD
PGY-1, residente de medicina de emergencia
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Correo electrónico: nordia.matthews@nuvancehealth.org

Marco Propersi, DO FAAEM
Vicepresidente, Medicina de Emergencia
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Gorjeo: @marco_propersi

Revisión posterior por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación Lidocaína intraarticular versus sedación y analgesia procesal para la reducción cerrada de la luxación anterior aguda del hombro apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .