REBELCast Ep62: PIV guiadas en EE. UU. con Jacob Avila, MD

Bienvenido de nuevo a REBELCast. En este episodio hablamos con Jacob Avila sobre los PIV guiados por EE. UU. El difícil acceso intravenoso en un departamento que ya está ocupado puede ser algo frustrante, pero no tiene por qué serlo. Los pacientes y los proveedores suelen sentirse frustrados por diferentes motivos. Pacientes con múltiples intentos de vía intravenosa y proveedores debido al tiempo que puede llevar realizar el procedimiento, retrasos en la atención o falta de éxito. Si desea mejorar en este procedimiento tan importante, siga leyendo/escuchando.

REBEL Cast Ep62 – PIV guiados en EE. UU. con Jacob Avila, MD

• ¿Por qué deberíamos pensar en las vías intravenosas guiadas por ultrasonido?
  • Esto ocurre aproximadamente 1 – 2 veces por turno para Jacob.
  • Este procedimiento puede tardar entre 5 y 10 minutos.
  • ADVERTENCIA: Las vías intravenosas guiadas por ecografía no son para todos los pacientes. A la mayoría de los pacientes de DE les va bien con la técnica de referencia. Sin embargo, hay pacientes que necesitan ayuda adicional (es decir, obesos, ivdu, falciformes, etc.)
  • Cubrimos este tema en noviembre de 2015 REBELCast noviembre de 2015 – Episodio de acceso total vascular
  • Técnica de ecografía versus técnica histórica para canulación intravenosa periférica (PIV) [1]
    • Ensayo controlado, aleatorizado, paralelo de dos grupos de 1189 pacientes adultos con urgencias de un solo centro
    • Aleatorizado a Landmark versus Ultrasonografía
    • Los pacientes también estratificados por dificultad de acceso: Difícil, Moderadamente Difícil y Fácil
    • Si el primer intento falló, los sujetos se asignaron al azar por segunda vez.
    • Tiempo del procedimiento: el procedimiento tomó casi el doble de tiempo con la ecografía frente al punto de referencia (rango de diferencia media de 79 a 97 segundos más con la ecografía)
    • Punto clínico para recordar: si un paciente necesita acceso intravenoso periférico y tiene venas visibles y/o palpables, siga con la técnica tradicional de acceso intravenoso, ya que es más rápida y tiene una mejor tasa de primer y segundo intento en comparación con las técnicas guiadas por ultrasonido. Sin embargo, si tiene un paciente que tiene venas periféricas que no son visibles y/o palpables, considere pasar a vías intravenosas periféricas guiadas por ultrasonido.

Lista de verificación y protocolo PIV guiado de EE. UU. de Jacob

• ¿Son seguras las PIV guiadas por EE. UU.?
  • Este procedimiento es tan seguro como un PIV no guiado por ultrasonido.
  • Utilice una técnica adecuada (técnica limpia y semiesterilizada); No tiene que ser una técnica completamente estéril, pero sí lo más estéril posible.
    • Tegederm en la investigación estadounidense
    • Paquete de Surgilube, no el gel que viene en el frasco.
    • Guantes esterilizados o no esterilizados.
  • Tasas de infección entre las PIV guiadas por ecografía y las colocadas tradicionalmente [2]
    • Revisión retrospectiva de 804 pacientes que usaban guantes no esterilizados.
    • No hay diferencias en el riesgo de infección con guía ecográfica para PIV
  • ¿El uso de Tegederm en una sonda estadounidense daña la sonda?
    • Los fabricantes de ultrasonidos han declarado que tegaderm puede destruir las sondas, pero no están seguros de cuál es la evidencia de esto.
    • A Michelle Lin de Academic Life in Emergency Medicine le gusta usar guantes esterilizados en lugar de Tegaderm

• Hay literatura que dice que las vías intravenosas guiadas por ecografía infiltran más el contraste. (No creo que estos datos sean reales)
  • Estudio retrospectivo de ≈40.000 pacientes sometidos a tomografía computarizada contrastada [3]
    • 364 pacientes con PIV guiada por ecografía
    • Tasa de extravasación: 3,6 % para PIV guiada por ecografía frente a 0,3 % para IV estándar
  • Para poder afirmar claramente que las PIV guiadas por ecografía se asocian con extravasación de contraste con las PIV guiadas por ecografía, se necesita un ensayo clínico aleatorizado de pacientes con difícil acceso.
  • Los pacientes que reciben PIV guiadas por ecografía son en su mayoría pacientes de difícil acceso y tienen venas defectuosas al inicio del estudio. Por lo tanto, lo más probable es que no sea la ecografía la que cause la extravasación. Actualmente no existen datos sobre esto que aleatoricen a esta población específica de pacientes a acceso guiado por ecografía versus acceso intravenoso tradicional para evaluar la extravasación de contraste.
  • Además, los catéteres de longitud estándar frente a los de longitud larga también marcarán la diferencia simplemente en función de la cantidad de catéter que se encuentre en la vena misma. Es posible que los catéteres estándar (1,1 – 1,3”) simplemente no sean lo suficientemente largos.
  • Por lo tanto, lo más probable es que no sea la ecografía la que esté causando la extravasación, sino las propias venas deterioradas.

• ¿Cómo se hace el procedimiento?
  • Pasos iniciales:
    • Coloque el torniquete lo más alto que pueda en el brazo cerca de la axila (esto permite observar las venas del antebrazo y la parte superior del brazo sin tener que reajustar el torniquete).
    • Limpie todo el brazo medial, lateral y anterior desde debajo del torniquete hasta aproximadamente la mitad del antebrazo.
    • Prepare el transductor (Jacob usa un tegadermo estéril)
    • Utilice el paquete Surgilube (NO el gel en botella)
  • Selección de sonda
    • transductor lineal

• Selección de vena
  • Los factores más importantes son el tamaño y la profundidad de la vena.
  • El tamaño importa: busque la vena de mayor diámetro
  • La profundidad importa: busque la vena más superficial (menos distancia para recorrer); ADVERTENCIA: La distancia ideal entre la piel y la vena probablemente esté más cerca de al menos 0,5 cm desde la superficie de la piel (por lo que puede haber ocasiones en las que una vena más superficial en realidad no sea la mejor)
  • En la fosa antecubital hay que tener cuidado al diferenciar arteria de vena; Además, tenga en cuenta el nervio mediano.

• Canulación de vena
  • Elección de aguja/catéter
    • Catéter de 1,8” en todos los PIV guiados por EE. UU.
    • Generalmente, opte por un catéter de 18 g... PERO... La forma de elegir el tamaño de su catéter es que el diámetro del catéter debe ser inferior a la mitad del diámetro de la vena a la que intenta acceder (disminuye la incidencia de flebitis).
  • Eje largo versus eje corto versus oblicuo
    • Jacob prefiere el eje corto ya que, según su experiencia, es una técnica más fiable.

• Mirando el flash (CONSEJO PRO: El flash no importa, lo que importa es asegurarse de encontrar la punta de la aguja)
• La técnica (seguimiento secuencial de la punta de la aguja):
  • La máquina estadounidense no reconoce la diferencia entre la punta de la aguja y el eje de la aguja.
  • Avanza la aguja hasta encontrar la punta de la aguja.
  • Luego, deslice la sonda de EE. UU. en dirección distal hasta que desaparezca la punta de la aguja (los movimientos de la aguja y la sonda deben ser muy pequeños, movimientos de 1 a 2 mm como máximo cada vez).
  • Ahora avance la aguja hasta encontrar nuevamente la punta de la aguja.
  • Repetir hasta canular la vena.
  • Esto se hace secuencialmente, no simultáneamente.
• Introducir la aguja en la vena es <50% del trabajo. Si no canulas la vena con éxito, has fracasado.
  • Obtener flash en la vía intravenosa no es una canulación venosa exitosa
  • Si está mirando la vía intravenosa para ver si hay destellos y no la pantalla de EE. UU., es muy fácil perder dónde está la punta de la aguja (no mire si hay destellos)…Destello = en un punto tocó o estaba en un vaso; No significa que estés actualmente en el lugar correcto.
  • Incluso con flash, podría haber hecho avanzar completamente la punta de la aguja a través de la pared posterior de la vena. Y ahora, cuando avanzas el catéter, estás avanzando hacia el tejido blando detrás de la vena y no hacia la vena misma.

• Consejos profesionales
  • Cómo hacer que sea más fácil ver la vena.
    • Colocar el torniquete temprano y en lo alto del brazo.
    • La profundidad de la sonda ecográfica debe estar justo por encima de los músculos del brazo (el músculo tiene estrías y el tejido subcutáneo tiene una apariencia más lacia y menos organizada). Quiere que el tejido subcutáneo sea el 95% de lo que ve en la pantalla. Al tener la profundidad demasiado profunda, disminuyes la resolución de lo que estás viendo.
    • Ganancia (volumen del transductor de ultrasonido): concepto de Ricitos de oro... ni demasiado oscuro, ni demasiado brillante, algo en el medio
  • Cómo pinchar la piel
    • Utilice un ángulo pronunciado para perforar la piel (casi paralelo al transductor – ≈90 grados al brazo), una vez que la parte afilada de la aguja haya penetrado la piel, luego baje el ángulo (≈30 grados al brazo) de la aguja para continuar hacer avanzar el catéter
  • Bisel hacia arriba vs bisel hacia abajo
    • Bisel hacia arriba: la punta de la aguja está en la vena, pero no toda la abertura de la aguja. Por lo tanto, es posible que el catéter no avance hacia la vena o, si está en la vena, es más probable que atraviese la pared posterior de la vena.
    • Bisel hacia abajo: es menos probable que atraviese la pared posterior de la vena y el problema del destello desaparezca, porque si tiene un destello, puede asegurarse casi con seguridad que tanto la punta de la aguja como la abertura de la aguja estén en la vena, lo que facilita el avanzar el catéter
    • El estudio CVC muestra que el abordaje en bisel disminuye las tasas de complicaciones intravenosas (es decir, incidencia de daño de la pared venosa posterior y formación de hematomas) [4]

Imagen de Lim T et al. Crit Care Med 2012. PMID: 21983370

• Grabación
  • No coloque cinta adhesiva sobre el conector del catéter primero y luego Tegederm encima. Puede que no sea la forma más limpia de asegurar la vía intravenosa (la cinta transparente generalmente se coloca en los bolsillos y puede aumentar el riesgo de infección).
  • Conecte el tubo de extensión al catéter 1.
  • Coloque Tegederm sobre la vía intravenosa después de conectar el tubo de extensión (cubra el conector del catéter)
  • Luego, tome 2 pulgadas de cinta transparente y córtela por la mitad, a lo largo.
  • Tome el primer trozo de cinta (con el lado adhesivo hacia arriba) y deslícelo debajo de la conexión del tubo de extensión lo más cerca posible de la conexión del conector del catéter y el tubo de extensión. Envuelva los otros dos extremos de la cinta alrededor del catéter: esto ancla el conector del catéter más firmemente a la piel.
  • Tome el segundo trozo de cinta y colóquelo directamente sobre la conexión del conector del catéter y el tubo de extensión (con el lado adhesivo hacia abajo).
  • Finalmente, use un ^tercer trozo de cinta para anclar el tubo de extensión a la piel también (esto evita que las personas toquen el conector y puedan aumentar la infección o sacar el catéter de la vena).
  • También puede agregar Coban o cinta elástica para envolver el brazo sin apretar y garantizar que la vía intravenosa no se salga.

• Pensamientos finales de Jacob
  • Esta técnica es el procedimiento intravenoso más difícil que podrá realizar y, por lo tanto, requiere práctica. Puede que al principio no tengas éxito, pero a medida que lo hagas más y más, mejorarás.

Invitado especial

Jacob Ávila, MD
Director de Ultrasonido, Director de Becas de Ultrasonido y Profesor Asistente
Departamento de Medicina de Emergencia, Universidad de Kentucky, Lexington
Creador del podcast / sitio web de 5 Minute Sono
Miembro del Podcast de Ultrasonido y Podcast de Ultrasonido GEL
Gorjeo: @UtrasoundMD 

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3. Finalmente, me gustaría agradecer a todas las enfermeras y técnicos que se mejoran aprendiendo a utilizar vías intravenosas periféricas guiadas por ecografía y ayudando a brindar una atención excelente y eficiente a nuestros pacientes. En especial, me gustaría agradecer a uno de mis técnicos, Patrick Soto, quien hace todo lo posible para ayudar con esta difícil población de pacientes.

Referencias:

1. McCarthy ML et al. Ultrasonografía versus punto de referencia para canulación intravenosa periférica: un ensayo controlado aleatorio. Ann Emerg Med 2015. [publicación electrónica antes de la impresión] PMID: 26475248
2. Adhhikari S et al. Comparación de las tasas de infección entre vías intravenosas periféricas guiadas por ultrasonido y colocadas tradicionalmente. J Ultrasound Med 2010. PMID: 20427786
3. Rupp JD y cols. Riesgo de extravasación mediante el uso de catéteres intravenosos periféricos guiados por ultrasonido para la administración de contraste en tomografía computarizada. Acad Emerg Med 2017. PMID: 27151898
4. Lim T et al. Efecto de la dirección del bisel de la aguja de punción sobre la tasa de éxito y las complicaciones durante el cateterismo de la vena yugular interna. Crit Care Med 2012. PMID: 21983370
5. Gottlieb, M y col. Colocación de vías intravenosas periféricas guiadas por ultrasonido: una revisión narrativa de las mejores prácticas basadas en evidencia. WJEM 2017. PMID: 29085536

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• ALiEM: Periférico IV guiado por ultrasonido: es hora de hacer limpieza

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación REBELCast Ep62: PIV guiadas por EE. UU. con Jacob Avila, MD apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .