Truco del oficio: angiocatéter para aspiración manual de priapismo

Un hombre de 25 años presenta 6 horas de dolor e hinchazón en el pene después de una inyección recreativa de Trimix (alprostadil, papaverina y fentolamina). Niega cualquier antecedente de anemia falciforme o traumatismo peneano. En el examen presenta molestias moderadas y tiene un pene tumescente con glande blando. Sospecha que el paciente sufre priapismo isquémico de bajo flujo. Se intentó la compresión manual y la aplicación de hielo sin ninguna mejora significativa en el estado clínico del paciente.

Truco del oficio: descompresión del pene con angiocatéter de calibre 16

Equipo:

• Aguja de calibre 27 con 1,75” de largo (para bloqueo del nervio dorsal del pene)
• 20 – 30 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina (para bloqueo del nervio dorsal del pene)
• Catéter intravenoso de calibre 16 (obténgalos de su suministro de trauma/descompresión con aguja)
• jeringa de 10 ml
• jeringa de 20 ml
• Fenilefrina (“neo-stick”) 100 mcg/1 ml (normalmente en una jeringa de 10 ml)
• Urinario o lavabo
• Pila de gasa estéril 4×4
• toallas esterilizadas
• guantes esterilizados
• povidona yodada

Técnica:

• Revise la anatomía del pene: el nervio dorsal, las arterias y las venas recorren la cara dorsal del pene en su posición erecta. El cuerpo cavernoso lo flanquea bilateralmente. El cuerpo esponjoso impar se encuentra en el lado volar; la uretra atraviesa esta estructura.

• Ofrecer control del dolor parenteral y/o sedación antes del bloqueo del nervio dorsal del pene.
• Bloqueo del nervio dorsal del pene:
  • Aplique povidona yodada generosamente en el eje y la base del pene.
  • Coloque sus toallas esterilizadas alrededor de la base del pene.
  • De manera similar a los bloqueos del nervio digital regional/anillo, inserte la aguja en la base dorsal del pene hacia el hueso púbico (1, en la imagen a continuación).
  • Abanique la aguja hacia afuera para distribuir la lidocaína de manera uniforme (2 y 3, en la imagen a continuación).

• Estabilice el manejo de los genitales con una gasa de 4×4 enrollada alrededor de la punta del pene. Esto es útil cuando la solución de yodo aún está húmeda o cuando llega sangre al eje.
• En un ángulo de 90 grados con respecto a la piel, inserte un angiocatéter de calibre 16 en la posición de las 3 o 9 en punto cerca de la base del pene.
  • Los cuerpos cavernosos están conectados vascularmente, por lo que un solo catéter insertado a cada lado del pene debería poder acceder a ambas secciones.
    • El grado de coagulación puede determinar o influir en la decisión de utilizar una o dos entradas.
      • No siempre se requiere aspiración bilateral, aunque puede ayudar a acelerar el drenaje, especialmente si la sangre ha comenzado a coagularse en presentaciones tardías.
    • Los puntos de entrada laterales proporcionan el abordaje más seguro para evitar lesiones uretrales.
• Avanza la aguja hasta que veas un destello de sangre.

• Retire la aguja, dejando el catéter intravenoso de plástico en su lugar.
  • Evite cruzar la línea media para evitar lesiones a las estructuras vasculares.
  • Debe haber un flujo constante de sangre que pueda ser absorbido por gasas de 4 × 4 o drenarse directamente en el urinario.
  • Inicialmente, fluirá sangre venosa oscura. Un cambio a sangre arterial brillante es un marcador de éxito [1].

• Considere enviar una muestra de sangre del catéter para análisis de gases si hay dudas sobre la derivación arterial o venosa.
  • Los gases con hipoxia, hipercapnia y acidosis son indicativos de priapismo isquémico (venooclusivo, de bajo flujo) [1].
  • La normalización de los gases en sangre cavernosa también favorece la resolución del priapismo isquémico [1].
• A medida que disminuye la velocidad del flujo sanguíneo, se puede aplicar una presión manual firme para descomprimir el cuerpo.
• Alternativamente, con el mismo angiocath colocado, irrigue con alícuotas de 10 ml de solución salina normal a través del catéter para promover la hemólisis de la sangre coagulada y luego aspire por ambos lados. Se puede utilizar una jeringa de 10 o 20 ml para aspirar. Minimizar múltiples enfoques; esto puede conducir al desarrollo de un hematoma.
• Si no se logra una detumescencia completa con drenaje pasivo, descompresión manual, aspiración e irrigación salina, se pueden utilizar pequeñas infusiones de simpaticomiméticos vasoactivos (agonistas alfa). Dependiendo de la concentración de fenilefrina disponible, administre de 100 a 500 mcg/ml en alícuotas de 1 ml cada 3 a 5 minutos mientras controla la detumescencia; esto se puede repetir durante una hora [1,2].
  • La inyección intracavernosa de fenilefrina puede tener efectos sistémicos, por lo que es importante mantener a los pacientes en vigilancia para detectar hipertensión grave, bradicardia refleja u otras arritmias.

• Se recomienda la consulta urgente con urología, especialmente si no se logra la detumescencia con las técnicas anteriores, ya que el paciente puede requerir una derivación del cuerpo cavernoso-esponjoso. Cualquier retraso en el tratamiento definitivo aumenta la lesión nerviosa permanente a largo plazo, lo que puede provocar impotencia.

Selección de pacientes:

Esta técnica se puede intentar en cualquier paciente que presente priapismo isquémico (de flujo bajo) que no responda a las medidas de apoyo (compresión/hielo).

Precaución:

No inserte agujas a las 6 o 12 en punto. El haz neurovascular corre a lo largo de la cara dorsal del pene a las 12 en punto y la uretra corre a lo largo de la cara ventral a las 6 en punto. Permanecer a lo largo de las caras laterales del pene a las 3 y 9 horas ayuda a evitar dañar estas estructuras.

Discusión:

Consulte la útil revisión farmacéutica sobre el priapismo de RebelEM.

¿Qué opinas de esta técnica? ¿Alguna perla más o sugerencia?

Vea más trucos del oficio de ALiEM .

Referencias:

1. Montague DK, Jarow J, Broderick GA, Dmochowski RR, Heaton JPW, Lue TF, et al. Guía sobre el manejo del priapismo. Asociación Americana de Urología. Disponible en: https://www.auanet.org/guidelines/priapism-(2003-reviewed-and-validity-confirmed-2010)> . 2010; Consultado: 15 de abril de 2020.
2. Davis JE, Silverman MA. Procedimientos Urológicos. En: Procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en medicina de emergencia y cuidados intensivos . 7ª edición. Filadelfia, PA: Elsevier; 2019:1141-1185.

Información del autor

La publicación Truco del oficio: angiocatéter para aspiración manual de priapismo apareció por primera vez en ALiEM .