Lecciones aprendidas y mensajes para llevar a casa de dasSMACC - Día 2

La edición 2017 de la conferencia Social Media And Critical Care (SMACC) se celebró este año en Berlín, Alemania (#dasSMACC). Más de 2000 médicos de urgencias, intensivistas, anestesistas, proveedores de servicios médicos de emergencia y enfermeras se amontonaron en el Tempodrom durante tres días de conferencias inspiradoras y un buen momento. Esta conferencia es verdaderamente líder en innovación y continúa ampliando los límites de la educación y el entretenimiento médicos. Estas son algunas de las lecciones aprendidas y mensajes que se llevan a casa del segundo día de la conferencia.

dasSMACC – Día #2

Un panel multidisciplinario comenzó el día discutiendo cuestiones interprofesionales en medicina (es decir, tribus). El panel estuvo dirigido por Walter Eppich e incluyó a Jesse Spurr , Liz Crowe , Carol Hodgson, Ashley Liebig y Sandra Viggers.

• Debería haber una tribu en la medicina... la tribu humana. La misión común en medicina también debería ser la atención al paciente, lo que puede ayudar a unir a las tribus.
• Todos pertenecemos a múltiples tribus con diferentes conjuntos de reglas.
• Generalmente juzgamos a los demás por sus acciones y a nosotros mismos por nuestras intenciones, así que sea generoso con los demás.
• Los líderes en medicina suelen ser aquellos que llevan más tiempo allí o aquellos que están dispuestos a levantar la mano, no necesariamente los más calificados. Los líderes necesitan capacitación en liderazgo
• Eres un contagio emocional. Tu actitud prepara el escenario para la cultura diaria.
• El tribalismo en la medicina puede provocar una peor atención, debido a visiones estrechas y a que los pacientes se conviertan en partes del cuerpo.
• Sudáfrica tiene un excelente sistema interno que utiliza muñequeras para indicar fatiga:
  • Banda verde = Trabajando <24 horas
  • Banda naranja = Trabajando de 24 a 30 horas
  • Banda roja = Trabajando >30 horas

• La cultura la creamos todos. Todos debemos asumir la responsabilidad de la cultura en cada uno de nuestros lugares de trabajo.
• Lo bueno de las tribus es que ayudan a crear cohesión y un equipo, pero lo malo de las tribus es que pueden crear fricciones entre tribus y obstaculizar la atención al paciente (protectoras dentro de los equipos, pero destructivas en todas las especialidades).
• En el mundo real nos presentamos por nuestros nombres... ¿por qué no hacemos esto en el lugar de trabajo?

Chris Hicks dio una charla sobre cómo simplificar problemas complejos:

• Gestionar la complejidad consiste en limitar las variables, reducir las metas a hábitos, pasos básicos, procesos sobre resultados.
• Cuando las cosas se vuelven complejas, es nuestra capacidad de simplificar lo que nos ayudará a superarlo.
• Lo simple puede ser más difícil que lo complejo porque hay que aclarar las cosas -Steve Jobs-
• Desarrolla hábitos: el hábito destruye el complejo. Se vuelve más difícil no ejecutar que ejecutar. El hábito también le permite identificar valores atípicos y variaciones.
• Emergencia: proceso de autoorganización en una situación compleja, alineando el comportamiento individual con un grupo; Con una buena configuración del equipo y asignación de tareas, el equipo puede resolver tareas mucho más complejas que cualquier individuo.
• Organizar equipos no por especialidad sino por un objetivo específico (es decir, equipo de tubo torácico, equipo de vía aérea, equipo de faja pélvica, etc.)
• Factor Down: dividir el problema en partes manejables
• Limitar variables: no puedes restringir el caos, pero puedes permitir que solo tome ciertos caminos.
• Llévate puntos a casa
  • Apóyate en el hábito
  • Fomentar la emergencia
  • Factorizar hacia abajo
  • Limitar variables
• Sueña en grande pero planifica de forma sencilla

Maaret Castren reflexionó sobre el futuro del paro cardíaco extrahospitalario. La presidenta del Consejo Europeo de Reanimación y del Comité Internacional de Enlace sobre Reanimación habló sobre dónde nos encontramos hoy y cómo mejorar

• El 50% de los pacientes con muerte súbita cardíaca presentaron síntomas hasta 4 semanas antes de su muerte
• Nadie con fibrilación ventricular debería morir. Si lo hacen, debemos analizar qué hicimos mal. (Para aclarar, la FV no debe ser el ritmo final en el momento de la muerte).
• Los mejores sistemas del mundo solo tienen alrededor del 20% de supervivencia en caso de paro cardíaco extrahospitalario.
• La Academia Europea de Reanimación publica un artículo sobre 10 pasos para mejorar la supervivencia al paro cardíaco
• La mayoría de los tratamientos médicos han sido diseñados para el paciente promedio. Una talla única no sirve para todos en caso de paro cardíaco

Nikki Stamp , cirujana cardíaca, ofreció una guía para la reanimación del paciente poscirugía cardíaca. Esto incluye marcapasos/ICD, reemplazos de válvulas y CABG:

• Las causas de la necesidad de reanimación en estos pacientes incluyen isquemia, problemas mecánicos, arritmias y causas desconocidas.
• La pérdida de la captura del ritmo puede significar que el corazón se está distendiendo, lo cual es malo
• Si este paciente se detiene, adopte el ritmo lo antes posible porque tiene propensión a sufrir TV/FV. Administrar 3 descargas secuenciales (no forman parte de ACLS) y estimular el ritmo temprano
• La RCP manual se puede realizar en un paciente con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda, pero no la RCP mecánica.
• Líneas inferiores:
• Choque temprano, ritmo temprano
• La mayoría no debería morir con el pecho cerrado.
• ECMO/CPB está ahí para ser utilizado
• DAVI = RCP y asesoramiento de expertos
• Gestionar al paciente de riesgo en equipo.

A Ashley Liebig se le encomendó la tarea de argumentar que los médicos no gobiernan la sala de reanimación. Ella contó la historia de cómo desafió esto. También señaló que hacer algo diferente abre la puerta a las críticas. Ofreció cinco formas en que los médicos no descartan la sala de reanimación.

• La ergonomía no se aplica sólo a los carros y armarios. Colocar a las personas en el lugar óptimo facilita las cosas
• Códigos dirigidos por enfermeras: las enfermeras realizan ACLS antes de que llegue el médico. Déjelos ejecutar el código. Esto proporciona una descarga cognitiva para que el médico recopile más antecedentes y determine la causa que puede tratarse.
• Roles asignados: tener un único rol libera a las personas para desempeñar ese rol lo mejor que puedan sin tener que preocuparse por qué más deben hacer.
• Comunicación: ¿qué más hay que decir? El diálogo libre y la comunicación en circuito cerrado aseguran la finalización de las tareas.
• La sesión informativa: desglosar lo que salió bien y lo que se puede mejorar después de la reanimación ofrece oportunidades continuas de mejora.

Dos médicos de Nueva York en la sala de reanimación enfrentaron a Reuben Strayer y Scott Weingart en una batalla de punto y contrapunto. Natalie May moderó esta sesión mientras recolectaba dinero en un frasco para obras de caridad por cualquier mala palabra pronunciada. Se recaudó una cantidad decente de dinero.

• El edema pulmonar agudo por choque simpático (SCAPE) es el codo de la enfermera de la sala de reanimación.
• Se debe iniciar ventilación no invasiva (VNI) en todos los pacientes con dificultad respiratoria. Este es un procedimiento que ahorra intubación.
• SCAPE debe tratarse con un bolo de 1 a 2 mg de nitroglicerina intravenosa (mg, no mcg) seguido de un goteo a partir de 100 a 200 mcg/min. Alternativamente; el goteo se puede iniciar a 400-500 mcg/min
• La hipotensión perintubación se asocia con paro cardíaco. Strayer recomendó el goteo de epinefrina sucia, mientras que Weingart promocionó la epinefrina en dosis push.

Daniel Lichtenstein habló sobre la ecografía de cuerpo entero centrada en el pulmón. Lichtenstein es un gigante en el mundo de la ecografía en el punto de atención y realizó investigaciones iniciales a finales de los años 1980 y principios de los 1990. Se lamentó de no haber encontrado un acrónimo llamativo para su exploración que identifica la sangre abdominal en pacientes traumatizados (es decir, FAST).

• Para un paro cardíaco, utilice el protocolo Sésamo. Este es un proceso rápido que se puede realizar mientras se realizan las compresiones.

• El protocolo Blue es un enfoque paso a paso para la ecografía pulmonar

Michele Domico dejó caer algunas perlas sobre las enfermedades cardíacas pediátricas

• Si no lo piensas, nunca lo verás.
• Un niño con fatiga no es normal
• No se quede encerrado en un solo diagnóstico. Anclarse en un solo diagnóstico puede ser desastroso.
• Si cree que algo es anormal, probablemente lo sea, independientemente de lo que digan los padres.
• Tenga cuidado con la “taquipnea silenciosa”. El aumento de la frecuencia respiratoria sin un aumento del trabajo respiratorio puede ser un signo de disminución de la perfusión sistémica.
• Cuidado con el sesgo cognitivo. Proporcionas un nuevo par de ojos cuando ves al paciente. El diagnóstico previo puede ser erróneo
• Si un paciente tiene varias visitas al médico, pero no mejora, piense en causas cardíacas.
• El BNP mide el estrés miocárdico. La troponina mide la muerte del miocardio

MJ Slabbert ofreció algunas ideas sobre la toma de decisiones:

• Las decisiones que tomas determinan las acciones que tomas
• "Sin datos eres sólo otra persona con una opinión". -W. Edwards Deming
• "No todo lo que cuenta se puede contar, y no todo lo que se puede contar cuenta." -Albert Einstein
• Los protocolos son la red de seguridad para el novato, pero pueden ser grilletes en situaciones difíciles. La experiencia le permite salir del algoritmo para dirigir la atención del paciente. Este es un proceso llamado toma de decisiones naturalista.
• La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad – William Osler

Daniel Cabrera hizo un guiño a los videojuegos clásicos de 16 bits (piense en el original de Nintendo) en su charla sobre la anafilaxia

• Sólo el 50% de los pacientes con anafilaxia reciben epinefrina
• Sólo el 40% de los pacientes son dados de alta con un Epipen
• Sólo el 20% de los pacientes reciben un seguimiento adecuado
• Sobrevivirán a su ^primer diagnóstico erróneo de anafilaxia, pero es posible que no regresen con usted la ^segunda vez.
• La muerte en anafilaxia proviene del colapso cardiovascular, pero también de la falta de educación y acceso
• No espere a que haya hipotensión o insuficiencia respiratoria para administrar epinefrina.
• El 50% de los pacientes requerirán una ^segunda dosis de epinefrina. Esta dosis también debe administrarse IM.
• Las opciones para la anafilaxia refractaria incluyen: goteo de epinefrina, glucagón, noradrenalina, vasopresina, azul de metileno y ECMO.

La última sesión del día fue una mesa redonda titulada Reanimación para el reanimador. Scott Weingart presidió el panel, que incluía a Steve Bernard, Jim Manning, Sara Gray , Maaret Castren, MJ Slabbert y Lionel Lamhaut:

• La vasoplejía se define como presión arterial diastólica baja refractaria. Tratar la etiología. Se está estudiando un nuevo catéter aórtico. También existen informes de casos sobre el uso de azul de metileno.
• Cuando el protocolo no proporciona ninguna solución, haz lo que puedas, haya pruebas o no.
• Para FV refractaria, considere la desfibrilación secuencial dual. Si no tiene dos máquinas y varios amortiguadores no han funcionado, considere mover las almohadillas a una ubicación diferente.
• Los pacientes con FV refractaria pueden ser llevados al laboratorio de cateterismo con RCP mecánica en curso.
• Los cardiólogos deben superar la muerte de los pacientes en la mesa de cateterismo. El panel consideró que se trata de una cuestión ética y que la preocupación por sus estadísticas de mortalidad no debería ser competencia del cardiólogo.
• El esmolol es otra opción para la FV refractaria
• La ECMO en la FV refractaria trata de preservar el cerebro
• Si el laboratorio de cateterismo no acepta al paciente con FV refractaria, el panel consideró que estaba indicada la trombólisis.
• La monitorización durante el paro cardíaco en el ámbito prehospitalario debe incluir la monitorización básica como en todos los pacientes, además de la monitorización final del CO2 espiratorio, si está disponible. En el servicio de urgencias se recomendó EtCO2 y la colocación de una vía arterial femoral.
• Se discutieron las dosis personalizadas de epinefrina. Algunas personas necesitan más de 1 mg, mientras que otras necesitan menos de 1 mg. Para tomar esta decisión, es necesario disponer de una vía arterial.
• Existe cierta evidencia sobre el uso de ketamina, y quizás de fentanilo, durante la conciencia inducida por la RCP. Como mínimo, hable con el paciente para informarle lo que está pasando y que tiene un plan.
• El uso de RCP mecánica aporta calma a la escena y permite una descarga cognitiva, así como un código general más controlado.
• Es extremadamente raro sobrevivir a un paro cardíaco fuera del hospital después de 40 minutos de RCP de alta calidad. Utilice la ecografía para ayudar a tomar la decisión de detener la reanimación.
• Se abordó la cuestión de “Stay and Play” versus “Load and Go” para EMS. El panel estuvo mayormente de acuerdo en que “quedarse y jugar” es el camino a seguir, a menos que haya una razón para mudarse (es decir, un laboratorio de cateterismo).
• Hay algunos datos preliminares sobre el Heads Up Resuscitation. Se trata de una RCP mecánica que se realiza con la cabecera de la cama elevada a 45 grados. El ángulo óptimo aún está por definirse
• La idea detrás de este método es que proporciona un mayor drenaje venoso desde el cerebro.
• La mayor parte del panel todavía utiliza 32-34 °C para enfriar después de la detención. 1/3 de los pacientes enfriados a 36°C desarrollaron fiebre, que es el resultado que se debe evitar. También hay muchos escalofríos a 36°C. Estos pacientes requerirán parálisis
• ¿Deberían los EMS pasar por alto los hospitales pequeños para llevar a los pacientes en paro a centros de paro cardíaco? ILCOR dice que sí, pero el panel afirma que depende de la ubicación

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• Lauren Westafer y Jeremy Faust en FOAMCast: #dasSMACC: embolia pulmonar, edema pulmonar, ETE y cardiología pediátrica
• Simon Carley en St. Emlyn's: #dasSMACC Día 2

Publicación revisada por pares por: Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie )

La publicación Lecciones aprendidas y mensajes para llevar a casa de dasSMACC - Día 2 apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .