Cuidado de campo prolongado: lecciones del campo de batalla al frente interno

Incluso sin interés en la medicina militar o de alto nivel, la ciencia de los conflictos militares puede tener una influencia significativa en la medicina que se practica. De hecho, se puede aprender mucho en tiempos de estrés y conflicto, y todo médico de urgencias debe tener al menos conocimiento de lo que nuestros colegas militares están haciendo en el lugar. Aunque no tenemos armas de fuego ni emboscadas apuntando hacia nosotros, y puede que no estemos en peligro directo en el sentido más estricto; Al igual que ellos, tenemos vidas que salvar en un entorno de mucho riesgo y estrés, y necesitamos todas las ventajas, cada gramo de preparación que podamos conseguir para ser eficaces. Esta publicación de blog proporcionará una breve descripción del área emergente de la medicina militar conocida como Cuidado de campo prolongado (PFC) y sus numerosas aplicaciones a la medicina rural/comunitaria.

Después de leer esta publicación, a través de la comprensión de la atención de campo prolongada, en el entorno de atención no terciaria con recursos limitados, podrá:

1. Integrar un enfoque holístico y basado en evidencia en el entorno de atención prolongada.
2. Optimice la comunicación utilizando formatos familiares y útiles para todas las partes involucradas.
3. Evite los errores comunes de la teleconsulta

Para obtener más información sobre el cuidado de campo prolongado, consulte prolongadafieldcare.org

¿Cuáles son las diferencias entre trauma civil y militar?

Antes de profundizar en la atención de campo prolongada, resaltemos brevemente las principales diferencias observadas en el trauma militar y civil.

Estas diferencias son principalmente secundarias a:

• Equipo de protección usado o no usado por las víctimas
• Poblacion de pacientes
• Mecanismos de lesión

La Medicina Civil tiene:

• En términos de patrones de heridas, debido a la falta de armaduras/cascos balísticos protectores.
  • Más traumatismos en torso/abdomen/cabeza,
  • Más heridas por persona, y
  • Lesiones en las extremidades menos desangrantes
• En términos de la población de pacientes, la medicina civil incluye poblaciones especiales, enfermedades crónicas, medicamentos, etc. que, por lo demás, el personal militar de edad saludable generalmente no tiene.

La Medicina Militar tiene:

• Mayor incidencia de traumatismo penetrante
  • 75% por GSW y fragmentación explosiva
• Mayor energía y mayor letalidad de los agentes hirientes.

¿Qué es el cuidado de campo prolongado?

• Antes de que se acuñara el término PFC y se formara un grupo de trabajo, no había habido ningún esfuerzo concertado para estudiar y estandarizar la atención de las víctimas en el entorno operativo durante períodos prolongados.
• PFC ocurre después de TCCC cuando la evacuación a niveles superiores de atención no es posible de inmediato

• La atención de campo prolongada consiste en “retener a un paciente más enfermo del que puede cuidar, durante más tiempo del que desea, con menos recursos de los que necesita, en un lugar en el que no desea estar”.
  • Esto no sólo ocurre en el entorno operativo; También ocurre en entornos civiles.
  • La definición oficial de PFC es “atención médica de campo, aplicada más allá de los 'cronogramas de planificación doctrinales'... con el fin de disminuir la mortalidad y morbilidad de los pacientes. [Utiliza] recursos limitados y se mantiene hasta que el paciente llega a un nivel de atención adecuado”.
• En la práctica, el cuidado de campo prolongado es simplemente:
  • Aplicar la medicina holística basada en evidencia en el “manejo de pacientes complejos durante períodos prolongados en un entorno austero y con recursos limitados”
  • Es como tener un equipo de trauma y un servicio de admisión agrupado en una o dos personas.

• Es importante tener en cuenta que usted no PLANEA tener atención de campo prolongada; si está preparado, es mejor, pero si sospecha que terminará brindando PFC, entonces haga un nuevo plan.
  • Es como el entrenamiento de supervivencia o el entrenamiento de víctimas en masa, nadie planea participar, pero debemos prepararnos para ello.

¿Por qué es necesaria una atención de campo prolongada?

En el sentido civil, lo necesitamos...

• Porque el PFC le puede pasar a CUALQUIER persona que practique la medicina fuera de un centro de traumatología

• Es un escenario muy común que los pacientes críticamente enfermos que tienen la mala suerte de enfermarse fuera de los centros de las grandes ciudades no puedan ser transportados de manera oportuna a un centro médico apropiado.
• Fuera de la burbuja de la medicina de atención terciaria y los centros de traumatología de nivel 1, el personal disponible, la utilización de recursos, las habilidades disponibles y las capacidades quirúrgicas/especializadas son consideraciones importantes.
• A medida que los especialistas, como nosotros, permanecen en grandes centros o se trasladan a ellos, más responsabilidad recae en nuestros colegas comunitarios/rurales.

En términos de las Fuerzas Armadas...

• A medida que las operaciones pasan de entornos establecidos y convencionales con recursos médicos y de evacuación maduros, como en Irak y Afganistán, a operaciones con pequeños equipos de Fuerzas Especiales en entornos más dispersos/austeros, es poco probable que los servicios médicos apropiados estén disponibles de manera oportuna, si es que los hay.
• Así como estos proveedores militares pueden ser los ÚNICOS proveedores médicos disponibles para cualquier víctima en estos entornos, nuestros colegas rurales de ME son a menudo los ÚNICOS proveedores médicos disponibles de manera oportuna para sus víctimas.

Mira el mapa…

• Si simplemente hacemos una rápida comparación de tamaños, si miramos la masa terrestre de Irak y Afganistán, y el personal y la infraestructura necesarios para el transporte oportuno allí... en comparación con el tamaño de los continentes en los que ahora operan varios grupos militares... vemos una enorme discrepancia
• De manera similar, si comparamos el tamaño del área de Ottawa y la cantidad de servicios paramédicos que necesitamos para llegar y atender a los pacientes de manera oportuna... en comparación con la masa terrestre de los EE. UU. y Canadá... Entonces comenzamos a comprender cuán escasos son los proveedores de atención médica. debe extenderse fuera de las áreas metropolitanas y por qué existen retrasos

Entonces, ¿cuál es la solución?

• “Si no se puede traer al paciente de regreso [es decir, a un centro de atención terciaria], hay que impulsar esa capacidad”
• El PFC aborda esta limitación operativa y puede trasladarse al contexto civil rural.

Las soluciones más fácilmente disponibles son:

• (1) capacitación para aumentar las capacidades de evacuación y cuidados críticos austeros y
• (2) proporcionar acceso a consultas de expertos en tiempo real

Hablaremos de cada uno de ellos por separado, ya que ambas soluciones “acercan al experto al paciente”.

¿Cómo se organiza y conceptualiza la atención de campo prolongada?

• Como todo lo demás en medicina militar, hay un acrónimo y un enfoque por etapas.
• Ruck, Camión, Casa, Avión – estos no son lineales; pero conceptuales y representan pautas
  • Estas etapas son únicas para cada misión pero se explican por sí solas:
    • RUCK es equipo llevado por personal médico.
    • CAMIÓN es cualquier equipo adicional transportado en vehículos.
    • CASA es equipo que solo se puede mantener en una casa de equipo o en un sitio de apoyo.
    • Y AVIÓN es cualquier equipo disponible durante la evacuación.
• Este modelo, lo más importante, permite la planificación y un entendimiento compartido entre las fuerzas en el terreno y el elemento de mando en cuanto a qué capacidades están disponibles para atender a los pacientes en cada nivel.
  • Se utilizan consideraciones y principios similares al abastecer los servicios de urgencias, ambulancias, vehículos de transporte, expediciones, etc.
    • Una comprensión detallada de las capacidades es esencial para una planificación adecuada en todo un sistema.
    • Tener un idioma común para hablar aquí sienta las bases para la colaboración.

¿Cuáles son los equipos que DEBE TENER el proveedor de atención médica austera?

Crédito del concepto al Dr. Doug Powell, PFC WG

• Vamos a argumentar que se puede proporcionar (casi) monitoreo del nivel de UCI en una mochila.
  • Pero en términos de gestión, seguro que agotarás tus suministros bastante rápido.
    • Por lo tanto, querrá pasar a una fase en la que pueda almacenar suministros en caché lo antes posible (o considerará almacenar adecuadamente su DE para esta situación, en caso de que ocurra).

• ¿(Casi) monitoreo del nivel de la UCI en una mochila? Suena loco, pero tengan paciencia y piensen en esto...
  • ¿Cuáles son los datos más importantes que utilizamos para tomar decisiones en el entorno de cuidados críticos? No es información sofisticada... ¡sino lo básico!
    • Signos vitales, estado mental, dolor, función neurológica y perfusión de órganos (diuresis = una ventana)
  • Los aspectos más importantes de los cuidados intensivos son el seguimiento personalizado y diligente (esto es la tendencia de los VS y el reconocimiento temprano de los problemas) y la experiencia clínica.

• ¡El OBJETIVO es utilizar estas herramientas de baja tecnología para evitar intervenciones de alta tecnología!
  • Tendencia de signos vitales para detectar problemas y cambios graduales/sutiles para poder intervenir tempranamente

¿Cuáles son las 10 capacidades esenciales del proveedor de atención de campo prolongada?

Estas son las capacidades que desea asegurarse de poder lograr durante cualquier circunstancia médica austera, ya sea planificando una expedición o abasteciendo su servicio de urgencias rural. Estas capacidades se dividen en requisitos mínimos, mejores y mejores, reconociendo que no siempre es factible tener todo el equipo que pueda desear.

Para resumir estas capacidades esenciales, el mnemotécnico RAVINES es útil:

BARRANCOS

• Reanimación, reducción de torniquetes
• Vía aérea, incluido el cuidado de Cric
• Ventilar/oxigenar: utilizar una estrategia de protección pulmonar
• Iniciar telemedicina y evacuación tempranamente
• Atención de enfermería, incluida la monitorización/tendencias de VS, entradas y salidas, cabecera de la cama (HOB) levantada, profilaxis de TVP, giros, rango de movimiento pasivo, higiene bucal: todos estos son importantes en el entorno de atención de campo prolongada.
• Consideraciones ambientales: hipo/hipertermia, tapones para los oídos, protector solar, protector solar, puntos de presión acolchados, profilaxis contra el mareo.
• Procedimientos quirúrgicos

¿Cómo combinamos TCCC y atención de campo prolongada?

Para reunirlo todo, el flujo general por pasos se ve así:

• S – MARCHA – PATAS B – BARRANCOS
  • flujo general
    • disparar de nuevo
    • MARCHA (ver nuestro Introducción a TCCC correo)
    • Comenzar monitoreo/tendencias de VS
    • MARCHA + PATAS B
    • Pausa terapéutica, encuesta secundaria detallada, creación y priorización de listas de problemas.
    • PFC: BARRANCOS

Documentación en cuidados de campo prolongados

El aspecto más importante de PFC es la documentación adecuada por varias razones:

1. Permite el reconocimiento temprano de problemas en desarrollo (es decir, shock, sepsis, disfunción orgánica, etc.)
2. Promueve la creación de listas de problemas y la priorización de intervenciones.
3. Y permite la transferencia de información concisa y completa para su entrega.

Dos ejemplos de documentación médica militar son la tarjeta TCCC y el diagrama de flujo PFC.

Tarjeta TCCC = Mínimo

• Diseñado para ser utilizado bajo estrés.
• Simple, conciso, fácil/rápido de completar

Incluye:

• El acrónimo ATMIST: edad/sexo, momento, mecanismo, lesiones, signos/síntomas, tratamientos
• Momento de todas las intervenciones clave
• Y un diagrama comentado para el examen físico y los tiempos de torniquete.

El aspecto más importante aquí es que la información se registra y se presenta en un formato que sea familiar para todas las partes involucradas.

Tarjeta de siniestros de atención de campo prolongada = mejor

Cuando la atención prehospitalaria pasa de TCCC a atención de campo prolongada, la documentación debe pasar de la tarjeta de TCCC al diagrama de flujo de PFC. Consta de dos páginas.

• La Tarjeta de Accidentes PFC se utiliza para documentar tendencias a lo largo del tiempo y es útil para reconocer cambios clínicos importantes en víctimas complejas.
  • No sólo sirve para documentar la atención e identificar tendencias, sino que también contiene una lista de verificación de la atención al paciente y las intervenciones de enfermería que pueden ser necesarias.

¿Cómo puede la Telemedicina Militar mejorar nuestras prácticas de consulta civil?

• El principio detrás de la telemedicina y las consultas:
  • Mejora las habilidades de un proveedor que cuida físicamente a un paciente, a través del aporte de un experto, sin tener que capacitar al primer proveedor al nivel de experto.
  • Aporta la capacidad (la experiencia) al paciente, ampliando el área de influencia de aquellos que pueden recibir atención de nivel especializado y aumenta (temporalmente) el alcance de la práctica del proveedor solicitante.
• Es interesante observar que en el contexto militar, los ensayos de consultas de telemedicina entre proveedores y consultores remotos han demostrado que la comunicación se optimiza cuando la persona que llama completa un guión de telemedicina antes de llamar y lo utiliza durante la consulta.
  • Entonces, ¿deberíamos reunirnos y discutir con nuestros consultores cómo quieren que se les presente la información?

• Así como es responsabilidad de los consultores considerar diligentemente el caso y ofrecer aportes/experiencia, es nuestra responsabilidad presentar lógicamente lo que los consultores quieren escuchar y necesitan saber para tomar medidas “hablando el idioma del consultor” y solicitando una respuesta clínica clara. pregunta

Así lo hacen los militares…otro acrónimo…

• DEBERES
  • Preparar:
    • Desarrollar una jerarquía de a quién contactar
      • Esto puede ser evidente en los centros terciarios (junior, senior, becarios, personal), pero en la comunidad, ¿qué sucede después de haber llamado al cirujano general de guardia y no contesta?
      • Después de que nos hayamos dado cuenta de eso...
    • Deberíamos ensayar presentar la consulta en un formato que sea familiar para ambas partes y que se adapte a las necesidades del equipo receptor (recuerde, les estamos pidiendo ayuda).
  • Reconocer (cuándo debes llamar):
    • Llame cuando tenga una pregunta clínica más allá de su ámbito de práctica.
    • Reconozca sus limitaciones, llame antes de que las condiciones tratables se vuelvan más problemáticas
  • Ejecutar:
    • Envíe la información disponible del paciente (imágenes, hojas de flujo, guiones de llamadas) por correo electrónico o mensaje de texto antes de la llamada.
    • Llame usando un script (o un formato estandarizado familiar para ambas partes)
  • Llevar a cabo:
    • Comprender las capacidades y limitaciones de la tecnología disponible.
    • Realizar llamadas de capacitación e informes posteriores a la acción (Mejora de la calidad)

 Optimizar la comunicación durante la consulta

 En términos de la información real que deseas recibir o transmitir, debes centrarte en 3 áreas:

1. Entrada en vivo – para la situación actual
2. Entrada anticipada: si es así, entonces qué; qué complicaciones/curso se espera
3. Capacidades: además de transmitir información médica, es importante que la persona que llama proporcione información sobre sus capacidades y el contexto de atención.
   • Tales como: nivel del proveedor, medicamentos/equipo disponibles, monitoreo, imágenes, consultores internos, apoyo quirúrgico, etc.

El servicio de consulta virtual de cuidados críticos = mejor

• Las lecciones que acabamos de cubrir se obtuvieron de la implementación y mejora iterativa del servicio VC3 (consulta virtual de cuidados críticos).
  • Este servicio fue probado exhaustivamente en ejercicios de entrenamiento de campo y validado en varios encuentros del mundo real.
• Fue desarrollado en 2015 para brindar a los médicos consultas virtuales a pedido con médicos experimentados en cuidados intensivos las 24 horas del día, desde cualquier parte del mundo.

• Al final de cada sección, hay un "punto de pausa" diseñado para darle al consultor o médico la oportunidad de revisar la información presentada y hacer preguntas aclaratorias.
• La sección sobre capacidades está destinada a enviarse antes de la consulta de voz como una forma de información general.
  • Sin embargo, los médicos suelen enviar imágenes del guión completo, lo que permite a los consultores revisar el caso antes de recibir la llamada telefónica y, a menudo, reduce el tiempo de conversación y puede facilitar recomendaciones más concisas.

Llévate puntos a casa

En definitiva, hemos cubierto los conceptos básicos de la atención de campo prolongada y sus numerosas aplicaciones en la medicina civil. Esperamos haber podido mostrarle la relevancia y la importancia de comprender cómo practican nuestros colegas militares. Ahora, a través de la comprensión de la atención de campo prolongada, en el entorno de atención no terciaria con recursos limitados, usted puede:

1. Integrar un enfoque holístico y basado en evidencia en el entorno de atención prolongada.
2. Optimice la comunicación utilizando formatos familiares y útiles para todas las partes involucradas.
3. Evite los errores comunes de la teleconsulta