Una mujer de 75 años sufre neumonía. Con un CURB-65 de 3 y un puntaje PORT de 95, es tratada correctamente por neumonía adquirida en la comunidad con Ceftriaxona y Azitromicina, e ingresada. Desafortunadamente, el servicio de admisión señala que no se realizaron hemocultivos. ¿Cuál es la evidencia de esto?Originalmente del blog Clinical Monster
Directrices y recomendaciones oficiales
Me han dicho que CMS (Centros de Servicios de Medicaid y Medicare), 1 IDSA y American Thoracic Society, 2 JCAHO, 3 y Surviving Sepsis Pautas 4 han recomendado 2 series de hemocultivos antes de los antibióticos para cualquier persona ingresada por neumonía.
Actualización: 17/02/14: A partir del 1 de enero de 2014, CMS y JCAHO están retirando los hemocultivos para pacientes que no están en la UCI como medida central (medida PN-3b ). Además, las recomendaciones de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis son solo para pacientes con neumonía y sepsis grave. Gracias a los Dres. Seth Trueger, Scott Weingart y @DocERTrauma por esta corrección.
¿Cuál es la evidencia de esto?
Dos estudios revisaron retrospectivamente el rendimiento total de los hemocultivos. Uno de los 5 tuvo un 1,4% de hemocultivos verdaderos positivos y solo un 0,18% afectó el manejo del paciente. Los otros 6 arrojaron un 5% de verdaderos positivos y un 1,6% (18 pacientes) afectaron el manejo del paciente. Al combinar estos estudios encontramos una probabilidad del 0,7% de afectar la atención al paciente. ¡Eso es un NNT de 143! Además, los pacientes con cultivos falsos positivos tuvieron estancias hospitalarias significativamente más largas, lo que generó un aumento de los costos.
Benenson RS et al. J Emerg Med ( 2007)
Esta revisión retrospectiva 7 examinó las historias clínicas de 684 pacientes con hemocultivos en el servicio de urgencias y un diagnóstico de neumonía al alta. Encontraron 23 (3,4%) verdaderos positivos y 54 (7,8%) falsos positivos. De los verdaderos positivos, a 3 se les redujo el régimen de antibióticos sin que nadie necesitara una cobertura más amplia. Esto representa una probabilidad del 0,4 % de que un hemocultivo extraído afecte el tratamiento del paciente, ¡o un NNT de 250! Curiosamente, se podría haber reducido la cantidad de 18 pacientes adicionales basándose en los resultados del cultivo, pero no fue así. Los autores recomendaron "eliminar los hemocultivos para los pacientes con CAP y obtener hemocultivos para los pacientes con HCAP que acuden al servicio de urgencias".
Kennedy M et al. Ann Emerg Med ( 2005)
Esta revisión retrospectiva 8 demostró que de 414 hemocultivos extraídos en el servicio de urgencias para detectar neumonía, 29 (7%) fueron verdaderos positivos y 25 (6%) fueron falsos positivos/contaminantes. De los 29 verdaderos positivos, a 11 (2,7%) se les redujo la cobertura, a 4 (1%) se les amplió la cobertura y a otros 8 se les podría haber reducido según los resultados del cultivo, pero no lo hicieron. En este estudio, la tasa de resultados de hemocultivos que afectaron la atención al paciente fue mayor: 3,6%. Es de destacar que 3 de los 4 que necesitaban una cobertura más amplia provenían de un hogar de ancianos, tenían MRSA, pero no habían sido tratados inicialmente con regímenes de neumonía adquirida en el hospital.
Coburn B et al. JAMA (2012)
Esta búsqueda bibliográfica/metanálisis 9 investigó el riesgo de hemocultivos verdaderamente positivos en pacientes inmunocompetentes sin sospecha de endocarditis. ¡Recomendaron NO realizar un hemocultivo en el grupo de bajo riesgo debido a la baja probabilidad previa a la prueba de un cultivo verdaderamente positivo! A continuación se muestra un resumen de sus hallazgos:
| Grupo de riesgo | Probabilidad previa a la prueba de hemocultivo positivo | ¿Recomendar hemocultivo? | Diagnósticos incluidos |
| Bajo | <14% | No | Neumonía, celulitis. |
| Medio | 19-25% | Sí | Pielonefritis |
| Alto | 38-68% | Sí | Sepsis grave, shock séptico, meningitis bacteriana. |
En términos de factores de riesgo para un cultivo verdaderamente positivo, los siguientes NO fueron estadísticamente significativos:
- Fiebre subjetiva
- Taquicardia sola
- Recuento elevado de glóbulos blancos
- Fiebre documentada
Los siguientes FUERON estadísticamente significativos:
- Escalofríos
- hipotensión
- Requerir vasopresores
- Relación neutrófilos/linfocitos > 10
- Presencia de SIRS
Curiosamente, tener cero criterios de SRIS tenía un LR de 0,09 para un cultivo positivo verdadero.
Shapiro NI et al. J Emerg Med (2008) 10
Este análisis prospectivo incluyó a 3.730 pacientes con neumonía a quienes se les extrajeron hemocultivos en el servicio de urgencias o hasta 3 horas después del ingreso. En la población de derivación, encontraron un mayor riesgo estadísticamente significativo de hemocultivo positivo con ciertas características. Después de algunos cálculos moderadamente complicados, crearon Criterios mayores y Criterios menores y recomendaron un hemocultivo solo si el paciente tiene 1 criterio mayor o 2 menores :
| Criterios menores | Criterios principales |
| Temperatura > 101F (38C) | Sospecha de endocarditis |
| Edad > 65 años | Temperatura > 103F (40C) |
| Escalofríos | Catéter vascular permanente |
| Vómitos | |
| PA sistólica < 90 mmHg | |
| WBC > 18k | |
| Bandas > 5% | |
| Plaquetas < 150.000 | |
| Creatinina > 2 mg/dL |
Este enfoque tuvo un valor predictivo negativo para un hemocultivo verdaderamente positivo de 99,4% (IC 95% 99-100%) y 99,1% (IC 95% 98-100%) en el grupo de derivación y el grupo de validación, respectivamente. La regla de decisión omitió a siete pacientes en total. De ellos, cinco no habrían tenido ningún cambio en el tratamiento, uno debería haber recibido un cultivo según la regla de predicción pero no se realizó en el servicio de urgencias, y uno recibió un hemocultivo por fiebre > 3 horas después del ingreso.
Entonces, ¿qué dicen realmente estas organizaciones?
Directrices IDSA y ATS 2 para la neumonía adquirida en la comunidad (CAP)
Estas organizaciones recomiendan hemocultivos para pacientes con NAC solo si tienen al menos uno para lo siguiente:
- Ingreso a la unidad de cuidados intensivos.
- Infiltrados cavitarios
- Leucopenia
- Enfermedad hepática crónica grave
- Asplenia
- derrame plural
- Una prueba de antígeno urinario neumocócico positiva.
- Abuso activo de alcohol
Perlas clínicas adicionales
- Si se realizan cultivos, la literatura enfatiza que el volumen importa. 11 Hay un aumento del rendimiento del 3% en hemocultivos positivos por ml de sangre obtenida. Recomiendan al menos 7 ml por frasco de hemocultivo.
- Además, el momento óptimo para cultivar a un paciente es 1 o 2 horas antes de que aparezca la fiebre. 12 Múltiples estudios no han mostrado diferencias significativas en los resultados si el paciente se cultiva en Tmax versus horas antes versus horas después. Según estos datos, no hay que apresurarse a hacer cultivos cuando alguien tiene fiebre.
- Otro estudio 13 demostró que las tasas de hemocultivos contaminados aumentaban linealmente con el aumento de la carga de pacientes en el servicio de urgencias.
Conclusiones
- La obtención de hemocultivos para CAP fuera de la UCI YA NO son medidas fundamentales según CMS y JCAHO a partir del 1 de enero de 2014, finalmente en consonancia con estudios que muestran su bajo valor de utilidad en pacientes de bajo riesgo. [Actualizado el 17/02/14]
- Los hemocultivos no son universalmente necesarios para los pacientes admitidos con CAP según IDSA/ATS, pero sí según CMS/JCAHO para pacientes de UCI (medida PN-3a). [Actualizado el 18/02/14]
- Los cultivos rara vez afectan el tratamiento, pero la literatura los recomienda cuando se cumplen ciertos criterios, incluidos sepsis y endocarditis.
- Si se obtienen hemocultivos, limpiar bien, no apresurarse, no preocuparse esperar hasta que el paciente esté febril y llenar los frascos con al menos 7 mL cada uno.
Información del autor
La publicación Hemocultivos en la neumonía apareció por primera vez en ALiEM .