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CASO DE PACIENTE: Niño con Dolor de Cabeza
Madeline es una mujer de 15 años que acude al Departamento de Emergencias con dolor de cabeza durante una semana. Lleva más de un año luchando contra dolores de cabeza. El dolor de cabeza ha sido intermitente y tiende a aparecer cerca del final del día, pero mejora con el sueño. Ella niega fotofobia, pero se ha estado quejando de visión borrosa durante la última semana por lo que tiene programada una visita a un oftalmólogo. Sus medicamentos incluyen ibuprofeno según sea necesario para el dolor de cabeza y un medicamento diario para el acné.
Signos vitales
| Signo vital | Hallazgo |
|---|---|
| Temperatura | 97°F |
| Ritmo cardiaco | 78 bpm |
| Presión arterial | 130/85 |
| La frecuencia respiratoria | 14 |
| Saturación de oxígeno (aire ambiente) | 100% |
| Peso | 200 libras (90,1 kg) |
Examen
En general tiene buen aspecto. Tiene un examen cardíaco, respiratorio, abdominal y neurológico normal, incluidos los nervios craneales.
Al examen ocular tiene movimientos extraoculares normales y examen pupilar.
- Agudeza visual: ojo derecho 20/30, ojo izquierdo 20/25
- Sin déficits de campo visual.
- Intenta evaluar sus discos ópticos con un oftalmoscopio. Aunque no está seguro, cree que los márgenes del disco óptico se han vuelto borrosos bilateralmente.
Dados los hallazgos de su examen, usted solicita una evaluación oftalmológica y considera la posibilidad de realizar imágenes de la cabeza. Mientras espera, decide realizar un examen de ultrasonido en el punto de atención ocular (POCUS).
¿Por qué realizar un POCUS ocular?
El POCUS ocular se puede realizar para diversas dolencias y puede proporcionar información valiosa. Esto es especialmente cierto en los casos en los que el examen físico es difícil de realizar, como por falta de cooperación del paciente, sensibilidad a la luz o dolor. En entornos con recursos limitados y cuando el acceso a diagnóstico por imágenes avanzado o a un oftalmólogo podría retrasarse o no estar disponible, el POCUS ocular se puede realizar fácilmente y proporcionar información en cuestión de minutos.
Las indicaciones para realizar POCUS ocular incluyen:
- Cambios visuales
- Pérdida aguda de visión.
- Trauma ocular
- Dolor ocular no traumático
- Evaluación del aumento de la presión intracraneal (PIC)
NOTA IMPORTANTE: No se debe realizar POCUS ocular cuando exista riesgo de rotura del globo ocular para evitar aplicar presión sobre el ojo y exacerbar la pérdida de contenido intraocular.
Técnica paso a paso
- El examen se puede realizar con el paciente en decúbito supino o con la cabecera de la cama ligeramente elevada.
- Se debe utilizar un transductor lineal de alta frecuencia (Figuras 1 y 2), preferiblemente con un tamaño más pequeño.
- Se debe aplicar una gran cantidad de gel con el ojo cerrado.
- Se podrían utilizar diferentes tipos de gel, como el gel de ultrasonido soluble en agua normal, el gel/lubricante quirúrgico estéril y el gel de ultrasonido ocular específico disponible comercialmente. Todos estos son seguros, fáciles de limpiar y no irritan los ojos.
Consejo profesional: se podría usar un tegaderm colocado sobre un ojo cerrado para evitar que el gel entre en el ojo. Se podría usar un tegaderm colocado sobre un ojo cerrado para evitar que el gel entre en el ojo, según la preferencia del paciente.
- Configuración de ultrasonido: lo ideal es utilizar el ajuste ocular preestablecido. La configuración ocular reduce los índices mecánicos y térmicos, disminuyendo así la cantidad de exposición ocular a la energía liberada por el transductor. Establezca la profundidad en 4-5 cm. Esto permitirá obtener imágenes del globo y de la órbita detrás del globo ocular.
Consejo profesional: si su máquina POCUS no tiene un ajuste preestablecido ocular, se podría usar un ajuste preestablecido musculoesquelético o de piezas pequeñas después de reducir el rango dinámico y el índice mecánico. La Figura 3 es un ejemplo de cómo se podría hacer esto en una máquina de ultrasonido Mindray TE7.
- Posicionamiento del proveedor: el anclaje es importante al realizar un examen ocular para evitar aplicar presión sobre el globo ocular. Coloque 2 o 3 dedos en la frente, el puente nasal o la sien del paciente (Figura 4, izquierda). Tenga en cuenta: la aplicación de alta presión en el ojo puede inducir el reflejo oculocardíaco que provoca bradicardia. También puede estimular las náuseas y los vómitos.
-
Vistas de ultrasonido: el examen ocular POCUS se puede realizar en orientaciones transversal y sagital (Figura 5).
- Transverso: colocar el transductor sobre los párpados cerrados con el marcador hacia la derecha del paciente. Ventile la sonda hasta identificar el nervio óptico.
- Sagital: con el transductor en posición transversal, gírelo 90 grados hasta que el marcador apunte a la frente. Incline la sonda en aire hasta identificar el nervio óptico.
Consejo profesional: si no se puede ver el nervio óptico, pida al paciente que mueva el ojo de un lado a otro. El nervio óptico se moverá en la dirección opuesta (opuesta a la mirada del paciente).
Anatomía normal
Evaluación del disco óptico
El disco óptico es donde el nervio óptico ingresa al globo ocular. En POCUS, normalmente aparece liso y alineado con la retina. A veces se nota una pequeña elevación en el disco óptico. Esto se llama elevación del disco óptico (ODE) . Se puede medir desde la base del disco óptico hasta su pico en el área más ancha. Normalmente mide < 1 mm (figura 7). Si la ODE es > 1 mm, esto indica papiledema y aumento de la PIC. Es de destacar que los rangos normales siguen siendo un área de estudio activa; consulte la tabla en Ocular POCUS: sección Revisión de hechos y literatura para obtener más información.
Evaluación del diámetro de la vaina del nervio óptico (ONSD)
- El nervio óptico está cubierto por la vaina del nervio óptico que está formada por las 3 capas de meninges que rodean el cerebro (duramadre, aracnoides y piamadre). La presión en el espacio subaracnoideo se transmite a la vaina del nervio óptico. ONSD (que es la membrana hiperecoica que cubre el nervio óptico hipoecoico) se puede medir 3 mm detrás de la retina (Figuras 8 y 9 a continuación). Esta medición debe realizarse desde la pared exterior de la vaina del nervio óptico (vaina hiperecoica) hasta la pared exterior de la vaina del otro lado.
- No incluya la sombra fuera del ONSD en la medición.
- Identificar la trayectoria del nervio óptico porque esta medición debe realizarse perpendicular al eje del nervio.
- Aunque los rangos normales definitivos de ONSD siguen siendo un área activa de investigación, una guía aproximada para una medición normal de ONSD es:
- Lactantes menores de 1 año: ONSD <4 mm
- Niños mayores de 1 año: ONSD <4,5 mm
- Utilice Doppler color para identificar los vasos centrales de la retina que discurren en el medio del nervio óptico. Esto ayudará a identificar el eje/dirección del nervio óptico. Sin embargo, se debe tener cuidado con la duración limitada del uso del Doppler color (Figura 10).
Consejo profesional: los valores normativos de ONSD no están bien establecidos en pediatría. Múltiples estudios intentaron establecer límites normales para ONSD en varios grupos de edad. Si bien una medición de más de 5 mm en adultos se considera anormal, se utiliza como límite un valor de 4 mm para bebés y 4,5 mm en niños mayores [1]. Hay diferentes puntos de corte que se utilizan en la literatura con sensibilidad y especificidad variables. Ver sección de revisión de la literatura . ONSD también depende en gran medida del operador. Una técnica inadecuada para medir el ONSD puede llevar a una subestimación o sobreestimación del diámetro.
POCUS ocular: hallazgos ecográficos anormales
Elevación del disco óptico (ODE)
Cuando la ODE es >1 mm, sugiere papiledema, que es preocupante de un aumento de la PIC. Las siguientes figuras y videos a continuación ilustran mediciones de ODE anormales. Tenga en cuenta que los rangos normales de EDO son un área de estudio activa.
Diámetro de la vaina del nervio óptico (ONSD)
La evaluación del nervio óptico puede proporcionar información sobre la presión intracraneal. Se sugiere un aumento de la PIC cuando se observa un ONSD agrandado.
El pseudopapiledema es un imitador
Consejo profesional: El pseudopapiledema (elevación anómala de uno o ambos discos ópticos sin edema del nervio óptico) es una imitación del papiledema y puede ser causado por una serie de afecciones que incluyen:
- Drusas de la cabeza del nervio óptico: los depósitos calcificados en el disco óptico aparecen hiperecogénicos con sombra posterior y causan hinchazón (Video 4, Figura 15)
- Anomalías congénitas
- Tracción vitreopapilar
- Enfermedad sistémica
En estos casos mímicos, la ODE POCUS suele ser <1 mm, mientras que el edema de papila verdadero es ≥1 mm. Si los hallazgos son equívocos, los proveedores deben realizar evaluaciones adicionales para detectar papiledema y PIC elevada.
POCUS ocular: revisión de hechos y literatura
Ocular POCUS se ha utilizado en el Departamento de Emergencias para la detección de diversas afecciones oculares, incluido el aumento de la PIC. La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) apoyó su uso para la evaluación ocular en su declaración de política [2].
Elevación del disco óptico (ODE)
Se ha informado que la ODE es un método para detectar el aumento de la PIC con una precisión decente. Ha habido múltiples intentos de evaluar la medición cuantitativa de la EDO y su correlación con el aumento de la PIC (tabla 1). Esta es un área de investigación en curso con estudios iniciales limitados por tamaños de muestra pequeños.
| Estudiar | Sensibilidad | Especificidad | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Teismann y otros 2013 [3] |
A 0,6 mm de corte: 82% (IC 95% 48-98%) A 1 mm de corte: 73% (IC 95% 39-94%) |
Con un corte de 0,6 mm: 76 % (IC del 95 %: 50-93 %) Al corte de 1 mm: 100 % (IC del 95 %: 81-100 %) |
Tamaño de la muestra: 14 adultos Estas mediciones se compararon con el examen de fondo de ojo realizado por oftalmología. Sólo 6 de 14 pacientes tenían papiledema. |
| Tessaro y otros 2021 [4] |
Con un corte de 0,66 mm (para la media de ODE de ambos ojos): 96% (IC 95% 79-100%) |
93% (IC 95% 79-100%) | Tamaño de la muestra: 40 niños (edad media 11,4 años) 26/40 pacientes tenían hipertensión intracraneal. |
Diámetro de la vaina del nervio óptico (ONSD)
Se han establecido valores normales para ONSD en adultos [5]. Sigue siendo un tema controvertido en los niños. El estándar actual es que una ONSD >4 mm en bebés y 4,5 mm en niños mayores de 1 año se considera anormal, según un estudio pediátrico de 102 niños sanos [1]. Se han realizado múltiples estudios para evaluar la sensibilidad y especificidad de este examen (tabla 2).
| Estudiar | ONSD anormal si | Sensibilidad | Especificidad | Comentarios |
|---|---|---|---|---|
| Blaivas et al 2003 [5] | >5mm | 100% | 95% | Tamaño de la muestra: 34 adultos Este es un estudio en adultos que compara ONSD en POCUS con los resultados de CT. |
| Le et al 2009 [6] | >4 mm para bebés >4,5 mm para niños >1 año |
83% (IC 95% 60-94%) | 38% (IC 95% 23-54%) | Tamaño de la muestra: 64 niños En 24/64 pacientes se confirmó la PIC mediante TC, RM o monitorización directa de la PIC. |
| Marchese y otros 2018 [7] | >4,5 mm | 90% (IC 95% 67-98%) | 57% (IC 95% 43-70%) | Tamaño de la muestra: 76 niños 20/76 pacientes tenían preocupación por la inflamación del nervio óptico en el examen oftalmológico. Las características de la prueba de ONSD cambiaron al aumentar o disminuir los límites o al agregar ODE como otro marcador para el aumento de la PIC. |
Resolución del caso
Realiza un examen ocular POCUS con una sonda lineal. Se obtuvo la siguiente imagen. ¿Que ves?
Curso de disfunción eréctil
El POCUS de este paciente mostró hinchazón del disco óptico con elevación del disco óptico y un diámetro agrandado de la vaina del nervio óptico, lo que sugiere una PIC elevada. La resonancia magnética cerebral fue normal sin signos de hidrocefalia. La evaluación oftalmológica confirmó la presencia de papiledema. Tras consultar con neurología se realizó una punción lumbar (PL) asistida por ecografía. La presión de apertura del paciente fue de 35 mm H2O. Se extrajo el LCR hasta alcanzar una presión objetivo de 25 mm H2O. El paciente fue diagnosticado con hipertensión intracraneal idiopática (anteriormente conocida como pseudotumor cerebral). Los síntomas del paciente se resolvieron después de la LP. Fue admitida para mayor evaluación y manejo.
Curso hospitalario
El paciente fue evaluado por neurología mientras se encontraba en la unidad de internación. Le iniciaron tratamiento con acetazolamida y le dieron el alta. Después de múltiples visitas de seguimiento en la clínica de neurología, sus síntomas continúan bien controlados.
Aprende más…
Referencias
- Ballantyne J, Hollman AS, Hamilton R, et al. Ultrasonografía transorbital de la vaina del nervio óptico en niños normales. Clín Radiol . 54(11):740-2. PMID: 10580764 .
- Marin JR, Lewis RE; Academia Estadounidense de Pediatría, Comité de Medicina de Emergencia Pediátrica; Sociedad de Medicina Académica de Emergencia, Academia de Ultrasonido de Emergencia; Colegio Americano de Médicos de Emergencia, Comité de Medicina de Emergencia Pediátrica; Red Interactiva Mundial Enfocada en Ultrasonido Crítico. Ultrasonografía en el lugar de atención realizada por médicos de urgencias pediátricas. Pediatría . Abril de 2015;135(4):e1113-22. PMID: 25825532 .
- Teismann N, Lenaghan P, Nolan R, Stein J, Green A. Ultrasonido ocular en el lugar de atención para detectar la inflamación del disco óptico. Acad Emerg Med . 2013 septiembre;20(9):920-5. PMID: 24050798 .
- Tessaro MO, Friedman N, Al-Sani F, Gauthey M, Maguire B, Davis A. Ecografía pediátrica en el lugar de atención de la elevación del disco óptico para el aumento de la presión intracraneal: un estudio piloto. Soy J Emerg Med . 2021 21 de mayo;49:18-23. PMID: 34051397 .
- Blaivas M, Theodoro D, Sierzenski PR. Presión intracraneal elevada detectada mediante ecografía de emergencia de la vaina del nervio óptico a pie de cama. Acad Emerg Med . Abril de 2003; 10(4):376-81. PMID: 12670853 .
- Le A, Hoehn ME, Smith ME, et al. Medición ecográfica a pie de cama del diámetro de la vaina del nervio óptico como predictor de aumento de la presión intracraneal en niños. Ann Emerg Med . Junio de 2009; 53(6):785-91. PMID: 19167786 .
- Marchese RF, Mistry RD, Binenbaum G, et al. Identificación de la inflamación del nervio óptico mediante ecografía ocular en el lugar de atención en niños. Atención de emergencia del pediatra . 2018 agosto; 34 (8): 531-536. PMID: 28146012 .
Información del autor
La publicación Serie PEM POCUS: Ultrasonido ocular pediátrico para la evaluación del nervio óptico apareció por primera vez en ALiEM .