REBEL Core Cast 82.0 – Aneurisma aórtico abdominal

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Definición: Un aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una dilatación localizada ( > 3 cm) de la aorta causada por un debilitamiento que afecta las tres capas (íntima, media y adventicia) de la pared aórtica. Más comúnmente se desarrolla distal a las arterias renales.

Epidemiología: 

• Poco común en pacientes < 50 años
• Se encuentra en 2-5% de los hombres > 50 años.
• Es más común:
  • En hombres que en mujeres
  • En pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) o enfermedad arterial periférica (EAP)
  • Pacientes con antecedentes familiares de AAA
  • Fumadores
• Hasta el 50% de los AAA en pacientes < 65 años ocurren en mujeres
• Mortalidad
  • 30-40% con reparación aórtica abierta
  • 20-25% con reparación endovascular

Presentación

Aneurisma no roto

• Signos y síntomas
  • La mayoría de los AAA son asintomáticos hasta que se produce expansión o rotura.
  • El dolor es un síntoma común cuando los síntomas están presentes.
    • Dolor abdominal, espalda y/o flanco.
    • El dolor agudo asociado con un AAA puede simular un cólico renal
    • El dolor agudo puede ser un signo siniestro de ruptura inminente
• Examen físico
  • Los aneurismas grandes se pueden encontrar en el examen abdominal de rutina como masas abdominales pulsátiles.
  • Puede estar limitado por el hábito corporal del paciente y el tamaño del aneurisma.
  • Los soplos abdominales son hallazgos poco comunes.
• Complicaciones de AAA no rotos
  • Tromboembólico: isquemia de las extremidades inferiores.
  • Compresión directa de estructuras adyacentes (duodeno, uréteres, etc.)

Aneurisma roto

• Tríada clásica: dolor, hipotensión y masa abdominal pulsátil. A menudo sólo verá una o dos características de la tríada.
• Síntomas
  • El dolor es el síntoma más común.
    • Abdominal, espalda y/o flanco
    • Por lo general, de inicio agudo, grave y puede irradiarse al pecho, la espalda o la ingle.
    • Se debe asumir que la aparición aguda de dolor en un paciente con AAA es secundaria a la rotura.
  • El síncope (o casi síncope) es común, aunque la compensación hemodinámica puede resultar en una casi normalización de la presión arterial.
• Examen físico
  • Masa abdominal grande y palpable
  • Se puede sentir pulsación aórtica (puede estar ausente si la presión arterial es baja)
  • hipotensión
    • Visto en el 50% de las roturas en el momento de la presentación ( Gaughan 2009 , Rose 2001 )
    • Hallazgo tardío que sugiere colapso hemodinámico inminente y muerte.
  • La taquicardia puede estar presente de forma variable.
    • Muchos pacientes toman betabloqueantes al inicio del estudio.
    • La sangre en el abdomen puede estimular respuestas vagales que conducen a una frecuencia cardíaca más baja de lo esperado.
• Variantes AAA
  • Fístula aortoentérica
    • Definición: rotura de AAA en el tracto gastrointestinal que puede ser primaria (de un AAA no reparado) o secundaria (después de una reparación aórtica previa)
    • Considerar el diagnóstico en cualquier paciente con AAA conocido o reparación previa que presente hemorragia gastrointestinal.
    • Puede verse tanto hematemesis como melena, ya que la fístula aortoentérica comúnmente conecta el AAA con el duodeno.
    • Los pacientes normalmente experimentarán un desangramiento rápido y masivo. La fístula aortoentérica tiene una morbimortalidad muy elevada
  • Fístula aortocava
    • Definición: La inflamación periaórtica conduce a una conexión entre el AAA y la vena cava adyacente.
    • La rotura libre del AAA se presentará de la misma forma que cualquier AAA roto
    • Puede ocurrir la formación de una fístula arteriovenosa (AV) grande si no hay fuga externa de AAA
    • Signos y síntomas ( Cinara 2005 )
      • Masa palpable (80-90%)
      • Soplo abdominal (75%)
      • Emoción palpable (25%)

Diagnóstico diferencial

• Disección aórtica
• Cólico ureteral
• Pancreatitis
• Isquemia intestinal
• Obstrucción intestinal
• diverticulitis

Diagnóstico

• Los pacientes con aneurismas rotos a menudo serán diagnosticados basándose únicamente en la presentación clínica.
• Ultrasonido (INSERTE IMÁGENES AQUÍ)
  • La sensibilidad para detectar AAA se acerca al 100% ( Lederle 2003 )
  • Detección de rotura de AAA
    • La presencia de líquido intraperitoneal libre confirma la rotura
    • La rotura puede ser retroperitoneal o pequeña, lo que da lugar a una ecografía falsamente negativa para líquido libre.
  • Ventajas
    • Permite una evaluación rápida de la aorta como causa de shock en el paciente indiferenciado mientras se realiza la reanimación.
    • Evita la necesidad de transportar al paciente al departamento de radiología para obtener imágenes.
    • Puede proporcionar explicaciones alternativas para la presentación del paciente.
  • Limitaciones
    • Propenso a errores tanto técnicos (habilidades de ecografista) como interpretativos.
    • La visualización de la aorta puede verse limitada por la obesidad o la presencia de gases intestinales.
    • No es tan sensible para detectar roturas.
• tomografía computarizada
  • La TC abdominal tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100% tanto para el diagnóstico de AAA como para la rotura ( Hermsen 2004 )
  • La adición de contraste intravenoso puede delimitar la luz permeable del AAA del trombo mural, pero no es necesaria para identificar un aneurisma o una hemorragia.
  • Más sensible que la ecografía para detectar hemorragia retroperitoneal de AAA
  • La TC también es útil para identificar diagnósticos alternativos

Gestión

Independientemente de los signos vitales, los pacientes con AAA rotos deben considerarse inestables y deben ser reanimados enérgicamente. Un AAA roto tiene una tasa de mortalidad > 80%. ( Adán 1999 )

Conceptos básicos: ABC, calibre grande ( > calibre 16) IV X 2, O ₂ suplementario (si es necesario), cardíaco 

Monitor + Consulta Quirúrgica Inmediata para reparación

Reanimación con volumen agresivo en pacientes hipotensos

• Objetivo de presión arterial sistólica de 90-100 mm Hg antes de la operación
  • Objetivo exacto desconocido
  • La reanimación excesiva puede contribuir al aumento del sangrado por coagulopatía dilucional
  • La reanimación insuficiente es perjudicial ya que la hipotensión prolongada puede provocar daños en los órganos terminales (infarto de miocardio, insuficiencia renal) y paro cardíaco.
• Comience con la administración de sangre no compatible.
• Activar el protocolo de transfusión masiva ya que los pacientes suelen tener grandes necesidades de transfusión
• Considere la administración de una proporción de productos sanguíneos de 1:1:1 (PRBC:FFP:Plaquetas)
• Administrar agentes de reversión para el uso de anticoagulantes si está indicado.

Llévate puntos a casa

• Considere la rotura de AAA en pacientes (especialmente aquellos mayores de 50 años) con hipotensión inexplicable, dolor de espalda o abdominal.
• Todos los AAA rotos deben considerarse inestables independientemente de los signos vitales, ya que es común el deterioro rápido.
• La rotura de un AAA es 100% mortal sin intervención quirúrgica o endovascular. Movilice temprano a sus colegas quirúrgicos

Leer más

• Bessen HA, Poffenberger CM: Abdominal Aortic Aneurysm, en Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al (eds): Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, ed 8. St. Louis, Mosby, Inc., 2010, ( Capítulo 86: págs. 1129-1140.

Referencias

1. Adam DJ y cols. Resultado comunitario y hospitalario de la rotura de un aneurisma aórtico abdominal dentro del área de influencia de un servicio de cirugía vascular regional. J Vasc Surg 1999; 30:922-928. PMID: 10550191
2. Cinara IS et al: Fístulas aorto-cavas: una revisión de dieciocho años de experiencia. Acta Chir Belg 2005; 105:616-620. PMID: 16438071
3. Gaughan M et al. El aneurisma aórtico abdominal de emergencia que se presenta sin shock hemodinámico se asocia con un diagnóstico erróneo y un retraso en el tratamiento clínico adecuado. Emerg Med J 2009; 26:334-339. PMID: 19386866
4. Hermsen K, Chong WK. Evaluación ecográfica de aneurismas aórticos e ilíacos abdominales e isquemia mesentérica. Radiol Clin North Am 2004; 42:365-381. PMID: 15136022
5. Lederle FA: Detección ecográfica de aneurismas aórticos abdominales. Ann Intern Med 2003; 139:516-522. PMID: 24957320
6. Rose J y cols. Aneurismas aórticos abdominales rotos: presentación clínica en Auckland 1993-1997 ANZ J Surg 2001; 71: 341-4. PMID: 11409018

Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )