Una mujer de 52 años con antecedentes médicos de diabetes mellitus tipo II y abuso de tabaco presenta como síntoma principal dolor en el pecho.
Según la paciente, tuvo entre 2 y 3 meses de dolor torácico subesternal y tartamudo sin radiación. Describió el dolor como parecido a una presión, con actividad, pero que normalmente se solucionaba después de unos minutos de descanso. Hoy se despertó con un dolor torácico subesternal que nunca se resolvió y continuó en urgencias. Ella cuantifica su dolor como 7/10 y no se alivia con una cánula nasal de oxígeno de 2 litros, 325 mg de aspirina VO y SL NTG x3.
PA 127/89 HR 76 RR 20 O2 sat 100% en 2L NC Temp 99,3
Despierto, A&Ox3, parece incómodo
JVD leve en el examen
RRR con/om/r/g
CTA B
2+ pulsos en sus extremidades, sin edema
Se muestra el ECG (no hay ECG previo para comparar)…..
Antes de seguir leyendo, intenta hacer tu propia interpretación de este ECG antes de pasar a la impresión final.
Tarifa: 68
Ritmo: Ritmo sinusal normal
Eje: eje normal
QRS: Hipertrofia Ventricular Izquierda
Ondas ST/T: Ondas T bifásicas en las derivaciones V1 – V4, pero también hay elevación del ST en las derivaciones V1 – V3
Interpretación final del ECG: STEMI anterior
Aunque este es un caso de STEMI anterior, analicemos el síndrome de Wellens….
Historia del síndrome de Wellens
El síndrome de Wellens se describió por primera vez en 1982 [1] en el que el 75% de los pacientes con inversiones de la onda t en V2 – V4 sufrieron un infarto agudo de miocardio. Esto se discutió nuevamente en 1989 [2] y demostró que todos los pacientes con esta morfología tenían una estenosis > 50% de la DA. En los Estados Unidos, entre el 10 y el 15% de los pacientes con angina inestable ingresados tendrán este hallazgo en el ECG.
¿Qué es el síndrome de Wellens?
- Historia de la angina
- Cambios en el ECG (inversiones de la onda T/ondas T bifásicas en las derivaciones V2 – V4)
- Enzimas cardíacas normales a mínimamente elevadas
- Sin ondas q precordiales patológicas
- Sin pérdida de progresión de la onda R precordial
¿Cuáles son los tipos de síndrome de Wellens?
Imagen de Smith SW et al. Emerg Med Clin N Am 2006 [ PMID: 16308113 ]
¿Por qué es importante el síndrome de Wellen? [3]
- Significa una estenosis crítica de alto grado de la DA proximal
- El infarto de miocardio ocurre en un promedio de 6 a 8,5 días después del ingreso.
- El infarto de miocardio ocurre en una media de 21,4 días después de los síntomas
¿Cuál es la especificidad de las ondas T invertidas (V1 – V4) en el ECG para la estenosis de la DA proximal?
Recuerde: los cambios de la onda T pueden ser transitorios o resolverse con tratamiento médico
¿Qué más puede causar inversiones de la onda T en las derivaciones anteriores del ECG?
- Hemorragia subaracnoidea
- pericarditis
- Embolia pulmonar
- Miocardiopatía de Takotsubo
- Anormalidades de electrolitos
- HOCM
- Pancreatitis
¿Por qué no debemos realizar pruebas de esfuerzo en pacientes con sospecha de Síndrome de Wellens? [4]
La única evidencia de esto son los informes de casos, no grandes ensayos controlados aleatorios, pero las pruebas de esfuerzo pueden resultar fatales ya que hay una circulación colateral mínima hacia el miocardio anterior proximal (es decir, "The Widow Maker").
¿Cómo se trata el síndrome de Wellens? [2]
El oxígeno, la aspirina, la nitroglicerina y la heparina o enoxaparina son los tratamientos médicos de base de la angina inestable, que es lo que es el síndrome de Wellens, pero en este caso concreto también es importante la revascularización cardíaca. Específicamente, ¿qué importancia tiene la revascularización temprana frente al tratamiento médico o la revascularización tardía sobre la morbilidad y la mortalidad?
- 180 pacientes con ECG de Wellens admitidos y tratados con: revascularización temprana versus terapia médica
- Menos probabilidades de morir con revascularización temprana frente a tratamiento médico y/o revascularización tardía (2,6 % frente a 17,9 %)
- Menos probabilidad de sufrir IAM con revascularización temprana frente a tratamiento médico y/o revascularización tardía (8,0 % frente a 30 %)
Ahora volvamos a nuestro paciente... ECG REBELDE de la semana: ¿Síndrome de Wellens o STEMI?
La razón por la que el caso de nuestro paciente es un STEMI y no el síndrome de Wellens es….
Dado que el paciente tenía síntomas activos y no había un ECG antiguo para comparar, activamos el laboratorio de cateterismo y se encontró que el paciente tenía una lesión del 60% de la arteria principal izquierda (LM) y una lesión ostial de la arteria descendente anterior izquierda (LAD). La primera troponina antes del cateterismo cardíaco era 30. Esto se convirtió en un STEMI en evolución... o, más elocuentemente, en un STEMI anterior subagudo.
En resumen nuestro paciente tiene:
- Tener dolor de pecho ACTIVO
- Elevación del segmento ST (STE) en V1 – V3
- La troponina I sensible de 30 no es mínima
- Ausencia de ondas R en derivaciones precordiales.
Conclusión clínica del síndrome de Wellens:
- El síndrome de Wellens significa una lesión proximal de LAD de alto grado hasta que se demuestre lo contrario, pero asegúrese de descartar otras causas de cambios en el ECG.
- Los cambios en el ECG de Wellens pueden ser transitorios, por lo que debe tener un alto índice de sospecha.
- Las pruebas de esfuerzo, según informes de casos, pueden inducir un infarto de miocardio anterior masivo
- El tratamiento de elección para mejorar tanto la morbimortalidad en el Síndrome de Wellens es el cateterismo cardíaco precoz
Referencias:
- de Zwaan C et al. Patrón electrocardiográfico característico que indica una estenosis crítica alta en la arteria coronaria descendente anterior izquierda en pacientes ingresados por infarto de miocardio inminente. Soy Corazón J 1982. PMID: 6121481
- de Zwaan C et al. Características angiográficas y clínicas de pacientes con angina inestable que muestran un patrón de ECG que indica un estrechamiento crítico de la arteria coronaria proximal de la DA. Soy Corazón J 1989. PMID: 2784024
- Hanna EB et al. Depresión del segmento ST e inversión de la onda T: clasificación, diagnóstico diferencial y advertencias. Cleve Clin J Med 2011. PMID: 21632912
- Sowers N. Presagio del infarto: anomalías electrocardiográficas del síndrome de Wellens en el departamento de urgencias. Can Fam Médico 2013. PMID: 23585602
Para obtener más información sobre el síndrome de Wellens, consulte:
- EMCurious Blog – Síndrome de Wellens: un estudio de caso
- Vídeo de ECG de emergencia de la semana de Amal Mattu: síndrome de Wellens
- Blog de ECG del Dr. Smith: las ondas de Wellens aparecen y desaparecen una y otra vez
- Blog Life in The Fast Lane: ¿Qué es el síndrome de Wellens?
La publicación REBEL ECG de la semana n.° 8 apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .